骨盆后环骶髂关节复合体损伤手术治疗进展

潘宣任

广西壮族自治区钦州市第一人民医院创伤骨科手外科一区，广西钦州 535000

骶髂关节复合体属于骨-韧带复合结构，位于骨盆后环处，主要结构组成包括髂骨、骶骨及其周围韧带[1]，在躯干和下肢连接中发挥着关键的枢纽作用。骶髂关节周边解剖结构复杂，与重要血管神经相邻，可能会增加手术在骶髂关节复合体损伤中的治疗难度。针对无显著骨折或脱位移位者，常通过非手术的方式干预，但需要注意的是，因患者长期卧床，功能训练时间相对较晚，因此可能诱发一系列并发症[2-4]。常规手术治疗具有一定的感染风险，且创伤大、出血较多，是切开复位内固定手术中难以回避的难题[4-5]。虽然临床研究人员已开展了诸多尝试与探索，但在手术内固定方式选取上仍存在争议，因此仍待通过更多高质量研究进行深入探讨。本文现围绕该病使用手术治疗后的相关作用和效果展开综述。

1 手术治疗的相关研究

1.1 骶髂关节拉力螺钉内固定术

在骨盆骨折不稳定情况下行切开复位内固定是一种传统的干预方式，可清楚显露术野[6]，支持直视中复位，但也存在一定弊端，如手术创伤大、术中出血大、手术耗时长以及并发症较多等。张波等[7]在研究中表明，微创干预已成为创伤骨科治疗的研究方向，经皮空心拉力螺钉固定术被认为是治疗该病的有效手段。有国外报道显示，经皮骶髂螺钉内固定术适用于骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折、不稳定骨盆后环损伤与基于骨盆前环固定下配合骨盆后环固定，该方式有着并发症相对较少、恢复迅速、创伤较小、效果满意等优势，但也存在螺钉松动、螺钉植入后错位以及神经根受损等风险[8]。

1.2 骶髂关节前路钢板螺钉固定

切开复位钢板螺钉内固定是一项常用的骨折治疗手段，切开复位内固定术在骶髂关节骨折脱位中主要采用后方或前方入路[9-10]，前方入路一般行前外侧髂腹股沟入路，可使手术医生在直视下完成复位与移位状态评估，以免出现后方髂骨皮质受损而无法置钉的现象。黄沛彦等[11]在研究中纳入了24 例髋臼骨折伴骶髂关节脱位患者作为研究样本，行前侧髂腹股沟入路骨盆重建接骨板与骶髂关节星形接骨板内固定治疗，其具有骨折复位满意、术后效果确切等优势。前方入路可充分暴露骨盆后环与前环[12]，利用切口获得骨盆前后环同时固定的效果，需要注意的是该方式需剥离较大范围，手术创伤大，且存在术中出血较大的风险，有着显著的术后感染概率。王小阵等[13]在研究中表明，对于骶骨骨折（Denis Ⅱ、Ⅲ区）需禁止使用前路钢板螺钉固定技术。

1.3 后路钢板螺钉固定

在后路钢板（M 形重建钢板）螺钉系统技术中，其以治疗骨盆后环损伤为主[14]，但不可对髂后上棘骨折者行该治疗方式。此外，在对骨盆后环骶髂关节进行固定时，重建接骨板抗剪切力不佳，因骨盆后的位置缺乏较多软组织，可能导致压痛不适，或是引发压疮[15]。近年来，内固定治疗方式不断完善与优化，已较少采用传统的后路钢板。国外报道利用髂骨垂直骨折模型，对比了传统后路钢板固定与脊柱内固定系统。后路钢板固定技术的优势在于相对简便且手术适应证广[16-18]，但其类似于骶髂螺钉方式，如仅采用后路钢板固定手段，可能只能达到水平稳定的作用，同时在旋转方面与抗垂直剪切力上尚不理想。

1.4 脊柱骨盆固定系统固定

脊柱骨盆固定系统也称作腰髂固定系统，腰髂固定系统作为脊柱-骨盆连接技术，可在髂骨与腰椎处放置髂骨螺钉与腰椎椎弓根螺钉，经连接棒连接，上身重力通过腰髂固定从脊柱传导至骨盆，在保障腰髂部稳定性的基础上促进力学传导恢复[19-20]。其次，这项技术可发挥复位功能，对骨折分离移位较大者更为适宜，利用复位钳、撑开器等辅助牵引进行复位。腰髂固定系统可在三维平面中固定骨折部位，有着较好的抗旋转以及垂直稳定性[21]。另外该项技术未直接固定骶骨，可运用在失去骶髂螺钉通道或骶骨粉碎性骨折患者中，对脊柱-骶骨处进行间接稳固，有助于促进骨折愈合，不过其研究结果的有效性和安全性还需进行深入分析[22-24]。这项技术也存在不足之处，比如在操作这个固定系统上较为困难，存在较长的手术学习曲线。另外在骶尾位置，内固定物会对皮肤造成压迫，从而加大褥疮等并发症发生风险[25]。此外，腰髂固定系统属于三维平面固定，可限制腰骶处的活动情况，引发不适等反应，还可能导致内固定物失效的并发症发生，因此在骨质愈合后可适时将内固定物取出。鲍亮等[26]在研究中指出，虽然骶髂固定系统具备微创优势，但手术开展困难，失误风险大，将对术后神经功能修复造成一定影响。张波等[7]在研究中指出，和既往切开固定术式对比，微创技术实施脊柱骨盆结合固定手术的复位疗效更加满意，且并发症引发概率也相对更低。对于一些粉碎性骨折且病情严重的患者，骶髂骨性安全通道彻底破坏，而此时脊柱骨盆固定系统可对骨盆后环重建，并提供一定强度的生物力学稳定性[27]。

2 辅助技术下的治疗研究

随着科学技术不断发展，可视化导航技术进一步运用到了骨科治疗中。3D 导航主要通过图像导航及互动的方式，通过等中心投照和C 型臂X 线机扫描成像系统，在计算机中上传图像信息完成信息管理[28]，促进可视化技术和临床手术有效结合，实现手术视野可视化。导航技术主要通过红外线感应术中设备，借助信号发送，提示相应的空间范围，以更好地协助医师开展内固定置入。周武等[29]在研究中发现，在骨盆后环骨折骶髂关节复合体损伤治疗中，3D 打印导板指导骶髂螺钉置入相比传统X 线透视辅助干预，更有助于减少手术时间、降低透视次数。刘毅等[30]在研究中表示3D 打印导板技术可以促进骨盆后环骶髂关节螺钉置入程序简化，有着微创、射线暴露降低、效果确切等优势。王小阵等[31]在研究中表明，虽然3D 导航技术辅助置钉有助于实现手术视野可视化，但其在研究过程中发现以下问题：一是患者术中体位或参考架轻度变动，或是受臀部肌肉丰厚影响而致导针在置入时发生形变等，从而有可能使影像学发生“漂移”，导致实际解剖与影像学反映的虚拟结构产生偏差，造成手术失败；二是导航设备不可被手术台上物体遮挡，以免脱离探测范畴[32-33]；三是对于低年资医生具有较长的导航技术学习曲线，需要加强学习并向经验丰富的人员请教才能有所提高；四是有效选择骶髂关节螺钉进钉点和方向对置钉的安全性具有重要性；五是在选取置入螺钉方向时，需要结合不同的损伤类型明确相应的置钉方向；六是在选择螺钉时，术中可结合三维图像确定螺钉直径[34-35]。

已有许多新技术逐步应用到临床中，在治疗骶髂关节损伤时，既往切开复位内固定方式有着较高的感染概率，且有一定的手术风险。经皮骶髂关节螺钉有助于改善相关问题，但骶髂关节复合体周边有着复杂的解剖结构，提高了螺钉置入的困难程度。此外，基于C 型臂X 线机透视进行定位有助于相对安全地置入螺钉，但由于置入操作有较高风险，且对操作人员的技术水平等要求严格，资质较低的医生难以有效掌握此技术。3D 导航技术的使用利于实现术中可视化，加强了置钉准确性，与其他手术方式相较具备突出优势。

3 结语

综上所述，手术治疗骶髂关节复合体损伤的方式较为多元，均有其不同的优势与弊端，在临床选择治疗方式时，需要结合患者骨折的具体类型以及实际病况，明确针对性、个体化的手术治疗方案，以更好地稳定固定骨盆后环，帮助患者及早康复。同时随着对骶髂关节复合体损伤的认识不断深入，加之新技术、新材料逐步出现，骶髂关节复合体损伤的治疗向简便化、规范化的方向发展。同时今后仍待通过大样本、多中心的研究试验对骨盆后环骶髂关节复合体损伤手术治疗的有效性、可行性与安全性进行深入分析，持续性优化和调整手术方案，促进患者早日康复。