老年发病的嗜酸性粒细胞性胃肠病1例并文献复习

李佳婧 许逢燕 王 兰 雷静静

贵州医科大学附属医院综合病房，贵州贵阳 550000

嗜酸性粒细胞性胃肠病（eosinophilic gastrointestinal disease，EGID）是一种发生在消化道的炎性疾病，累及部位可发生在任何节段消化道，其病理特征主要表现为不同程度的嗜酸性粒细胞（eosinophils，EOS）浸润，根据病灶浸润程度、累及部位及深度不同而出现不同临床症状[1]。该病可发生于任何年龄段，其中以儿童、中青年较为常见。IgE 介导的过敏反应和辅助型T 细胞参与的迟发型变态反应可能在其发病中发挥重要作用，目前治疗上主要为饮食疗法的基础上予糖皮质激素治疗[2]。由于该病发病率不高，老年发病的报告更为少见，且目前国际上针对其发病机制、诊断及治疗方面仍缺乏统一共识，本文通过1 例老年发病的病例，结合文献复习对该病诊疗新进展进行叙述。

1 病例资料

老年女性，69 岁，因“反复上腹疼痛10 天”于2021-3-11 入院。现病史：入院前10 d 于外地出差时出现反复上腹持续性隐痛，间断绞痛，伴恶心、纳差，无呕吐、腹泻、呕血、黑便，自服抑酸、促动力、消炎利胆、抗感染等药物治疗，效果欠佳。患者自发病以来，精神睡眠饮食欠佳，大小便正常，体重无明显增减。既往有高血压病史10 余年；有两次“光敏性皮炎”及“海鲜过敏”史；无家族性遗传病及肿瘤病史。入院查体：各项生命体征稳定，全身浅表淋巴结未触及，心肺腹查体均未见明显阳性体征。实验室检查：血常规示EOS 百分比为20.80%，EOS绝对值为1.76×109/L。肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、肿瘤标志物、血沉、C反应蛋白、白细胞介素-6均未见异常；过敏原筛查+IgE 正常；抗核抗体谱、ANCA 阴性。多次大便隐血阳性，多次大便查找寄生虫卵未见异常。维生素D 为23.78 ng/ml。14C 呼气试验阴性。腹部B 超示：胆囊壁毛躁，胆总管胰腺段增宽，末端显示欠清。甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺多发囊实性结节，TI-RADS3 类。心脏超声未见明显异常。胸部CT 平扫右肺上叶结节，建议随诊复查。上腹部MR 平扫+MRCP（2021-3-12）：①肝左叶囊肿；②胆囊炎MR 征象；③考虑胆总管下端炎性狭窄并胆总管扩张，建议结合临床并复查。PET/CT 显像（全身）：①胆总管扩张，胆总管下端局部狭窄，代谢未见增高，倾向炎性，请结合其他影像检查；②甲状腺右叶低密度灶，未代谢见增高，倾向良性病变，建议超声复查；③右肺上叶小结节，代谢未见增高，倾向炎性增殖灶，建议随诊复查。骨密度：低骨量。颈部血管超声：双侧颈部动脉内中膜局限性增厚。无痛结肠镜（2021-3-15）：①横结肠息肉；②升结肠局灶红斑。胃十二指肠镜（2021-3-15）：①慢性萎缩性胃炎C1 型伴肠化；②十二指肠及近端空肠炎性改变；③胃体息肉（因十二指肠炎性病变较重，目前暂不行内镜电切治疗）；④食管炎性改变。结肠镜病理结果：（横结肠息肉）增生性息肉；（升结肠红斑）黏膜轻度慢性炎症，固有层水肿。胃十二指肠镜病理结果：（食管距门齿27 cm）送检为成熟之鳞状上皮，其内灶状EOS 浸润（热点区域约15 个/HPF）；（食管距门齿30 cm）送检为成熟之鳞状上皮，其内少许EOS 浸润（热点区域约3 个/HPF）；（胃窦大弯）黏膜轻度慢性炎症，其内较多EOS 浸润（热点区域约50 个/HPF）；（胃窦小弯）黏膜轻度慢性炎症，其内少许EOS 浸润（热点区域约7 个/HPF）；（十二指肠降部）黏膜中度慢性炎症，其内较多EOS 浸润（热点区域＞100 个/HPF）；（空肠）黏膜中度慢性炎症，其内较多EOS 浸润（热点区域约50 个/HPF）；组织形态特点不除外EOS 性食管胃肠炎，建议结合临床综合考虑。

诊疗经过：入院后结合胃肠镜检查及病理结果考虑诊断EGID，治疗上给予回避易引起过敏食物，于2021-3-22 加用甲泼尼松（强的松）口服，每天2 次，每次20 mg，7 d 后开始逐渐减量，每7～10 天减5 mg，同时加用艾司奥美拉唑肠溶片和铝碳酸镁咀嚼片治疗，疼痛剧烈时予解痉、曲马多缓释胶囊止痛对症处理，针对维生素D 缺乏，予以补充维生素D 治疗。使用激素3 d 后患者腹痛症状逐渐开始缓解，食欲、睡眠较前好转，外周血EOS 数量明显减少，23 d 后复查大便隐血转阴，好转出院。2 个月后（激素疗程结束后1 周）再次入院，患者腹痛症状较前明显缓解，偶感上腹部隐痛不适，复查胃十二指肠镜检查（2021-5-20）：①慢性萎缩性胃炎C1 伴肠化；②十二指肠炎（内镜下表现较前变化不大）。病理结果回示：（食管30 cm）送检为乳头状增生之鳞状上皮。（食管32 cm）送检为乳头状增生之鳞状上皮。（胃体）黏膜轻度慢性炎症。（胃窦）黏膜轻度慢性炎症。（球部）黏膜轻度慢性炎症，其内见EOS浸润，热点区约40 个/HPF。（降部）黏膜轻度慢性炎症，其内见EOS 浸润，热点区＞50 个/HFP。（降部乳头）黏膜轻度慢性炎症。患者食管、胃体、胃窦炎症较前明显好转，活检未见EOS，但十二指肠球部及降部仍见EOS 浸润。复查血常规提示EOS 百分比为12.80%，EOS 绝对值为0.88×109/L。建议患者继续强的松5 mg qd 维持，继续抑酸护胃、调节肠道功能等治疗。出院后继续回避海鲜类饮食，出院1.5 年后电话回访临床症状无复发。

2 文献复习与讨论

2.1 EGID概述及诊断

EGID 是一种少见的胃肠道疾病，包括嗜酸性粒细胞性食管炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎。嗜酸性粒细胞性胃肠炎发病率不高，国外报道嗜酸性粒细胞性胃肠炎的发病率在5.1/10 万～8.4/10 万[3-4]，各年龄均有发病，但较常见于儿童及青年人群。在欧洲人群，嗜酸性粒细胞性食管炎较常见，亚洲人群中嗜酸性粒细胞性胃肠炎较多[5]。该病发病机制不明，许多患者合并各种过敏疾病、血EOS 增多、血清免疫球蛋白E 升高，提示过敏反应在其发病机制中起着重要作用[6]。该病可累及全消化道黏膜，常见的累及部位为胃和小肠，通过EOS 浸润及脱颗粒引发消化道损伤[7]。嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床表现取决于EOS 浸润胃肠道的位置及深度，有研究[8-9]将其分为三型：黏膜病变型、肌层病变型、浆膜病变型。不同类型的病变可出现不同的临床症状，其中肌层病变型可导致幽门、胆道或者胰管梗阻，出现梗阻相关症状；黏膜病变型通常以腹痛、恶心、呕吐等消化道症状及体重减轻为主要表现；浆膜病变型以腹膜炎、腹水为主要临床表现，腹水中EOS 可明显升高[9]。

目前对于该病的诊断尚缺乏统一的临床诊断标准，有国外学者提出该病的诊断应包括以下几个关键点：接触过敏原后出现消化道症状及体征、外周血中EOS 明显升高、胃肠道黏膜或骨髓活检提示存在EOS 浸润[10]。目前研究均提示病理活检是诊断该病的关键，但病理诊断的具体节点尚不统一，多以EOS 计数≥20 个每高倍视野作为诊断标准（有指南建议EOS 性食管炎的诊断为EOS ≥15 个每高倍视野[11]）。目前文献报道以嗜酸性粒细胞性胃肠炎、嗜酸性粒细胞性食管炎单一部位发病较为多见[12-13]。回顾本例患者为老年起病，以腹痛为突出表现，与大部分个案报道不同，该患者的病变较为广泛，其胃肠镜检查及活检结果显示整个上消化道及小肠均有受累，食管、胃、十二指肠、空肠处多处病理活检均可见大量EOS 浸润，结合实验室、活检、影像学等检查除外肿瘤、风湿免疫系统疾病、结核及寄生虫感染等疾病后考虑为EGID，而非局部消化道的EOS 炎症浸润。

2.2 EGID现有治疗方案

由于EGID 患病率相对较低，对于该病的治疗，目前尚缺乏关于该病治疗方面的大型前瞻性随机对照研究。目前对该病的治疗多以饮食治疗为基础，联合糖皮质激素治疗。饮食治疗是指撤除可疑过敏食物摄入，该方案在儿童患者中的应答率较高[14]。同时，抗过敏药物、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、生物制剂、免疫抑制剂、粪菌移植以及新研发的分子靶向治疗亦被用于治疗该病[15]。糖皮质激素为治疗该病的一线药物，能明显缓解症状及诱导组织学改变，其机制可能与其能抑制EOS 活化趋化因子、白细胞介素-3、白细胞介素-5 及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子有关。强的松推荐起始剂量为20～40 mg/d 或0.5～1 mg/kg，两周内多数患者能达到缓解，后逐渐减量至停药，对于停药后复发的激素依赖患者可低剂量维持治疗[16]。回顾本例患者，既往有海鲜过敏史，予指导患者回避已知及可能过敏的食物基础上使用糖皮质激素治疗，治疗初期症状得到明显缓解，但在激素治疗逐渐减量停药后症状有所反复，复查胃十二指肠镜提示十二指肠球部及降部仍有EOS 浸润，其他部位的EOS 浸润有明显好转，继续予强的松5 mg qd 维持治疗症状缓解。PPI 被用于治疗此类疾病的机制可能是通过抑制胃酸分泌可以缓解胃十二指肠黏膜损伤和炎症[17]。有研究指出，在激素依赖的部分患者中，低剂量激素维持治疗同时使用孟鲁斯特钠有助于症状缓解及血EOS 下降[18]。对于激素依赖特别是激素剂量较大或因激素带来严重不良反应的患者，可考虑使用免疫抑制剂（硫唑嘌呤）治疗[19]，其主要机制可能与抑制T 淋巴细胞、B 淋巴细胞增殖及减少细胞毒性T 细胞和浆细胞的产生有关，但由于免疫抑制剂治疗该病的研究相对较少，治疗时间窗亦较窄，不良反应相对较多，且有部分EGID 患者就是由于使用免疫抑制剂诱发起病，故该疗法是否可行仍有待研究进一步证实[20]。综上，目前研究推荐EGID 的治疗主要是改变饮食的基础上使用糖皮质激素。其中，饮食回避治疗为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的一线基础治疗，特别是在糖皮质激素抵抗的患者中，建议回避小麦、乳制品、大豆、鸡蛋、坚果和鱼类等可疑致敏食物，然而目前大部分研究评估该疗法是否有效的终点多为症状改善，缺少组织学改善的证据，故该疗法的有效性还有待进一步研究明确[21]。

3 结论

EGID 发病率低、临床表现缺乏特异性，由于成年及老年时期起病的病例较少，对于成年发病的EGID，目前尚缺乏统一诊断标准，且由于EOS 浸润的程度、累及胃肠道位置的差异，导致症状多样化，临床上容易被忽视，误诊率较高，且该病的治疗方式与大多数消化系统治疗有明显区别，如何有效识别该病、制定合适的治疗方案对临床医生是很大的挑战。通过该例患者的诊疗过程，提示在临床工作中，在疾病的诊断阶段，遇到任何形式的消化道症状，除了重视常规消化道相关专科的相关检查外，血常规是临床最易获得的检查之一，若发现患者血EOS 异常升高，需警惕该病；对于消化道疾病，胃肠镜及活组织检查是消化科医生最有力的辅助，对于常规治疗无法取得预期效果时可重复完成内镜及活检。在疾病的治疗阶段，对于少见疾病可能缺少权威指南及专家共识的指导，需有待临床医师在查阅大量文献的基础上根据患者实际情况制订个性化的治疗方案。