儿童青少年强迫障碍的临床特征和治疗新进展

顾 涛 鲍喜燕 沈素梅 王风兰 周爱华

江苏省盐城市第四人民医院精神科，江苏盐城 224000

强迫障碍（obsessive compulsive disorder，OCD）是一类常见且易致残的神经症性障碍，其基本特征是反复持久出现及波动的强迫观念或/和强迫行为，及其他焦虑相关的合并症。OCD 的发病机制目前尚未明确，但儿童时期的成长经历和所受的教育与OCD 的发病密切相关。

在世界范围内，OCD的终身患病率为0.8%～3.0%。在我国，OCD 的终身患病率为2.4%[1-2]。据研究显示，儿童青少年OCD 的患病率为1%～2%，OCD可以在儿童时期开始，并从儿童早期一直影响到成年。研究显示，从强迫性特征出现到明显的OCD 临床症状有一段较长的亚临床时期，大约4/5 的OCD患者早在18 岁时就出现症状，平均发病年龄为19.5 岁，儿童青少年终身患病率为2%～3%[3]。儿童青少年未来还有很长的人生，而在儿童青少年时期对OCD 进行干预治疗，可以最大程度地减少整个生命周期的发病率及其所致的不良影响。近年来，儿童青少年OCD 诊断率逐年提升，关于儿童青少年OCD 的研究也日益增多。在我国，儿童青少年OCD 患者群体隐匿且庞大，儿童青少年OCD 的早期临床治疗仍然存在较大困难。本研究从儿童青少年OCD 的主要临床表现及治疗进展两方面进行总结。期望能加深临床一线医疗工作者对儿童青少年OCD 的认识，提高针对儿童青少年OCD 治疗和研究水平，以期为儿童青少年OCD 患者提供合理且有效的诊治。

1 临床表现

儿童青少年OCD 与成人OCD 临床表现类似，以强迫思维或（和）强迫行为为主。强迫思维分为强迫观念、强迫情绪及强迫意向三种，强迫思维被视为是侵入性的和不恰当的，会导致明显的焦虑或痛苦；强迫行为是一个人为应对强迫思维或必须严格遵守的规则而必须采取的行动。儿童青少年OCD的常见症状很容易被识别，儿童耶鲁-布朗OCD 量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CYBOCS）作为诊断儿童OCD 的金标准，其症状列表中罗列了几十种常见症状。除表中所描述的常见症状外，儿童青少年患者还有很多非典型的症状，这些症状不易被识别，极易造成误诊、漏诊。Poth 等[4]对24 例患儿的临床症状进行了研究，12 例患者对于过去不良经历表现出害怕、恐惧和厌恶，进一步对类似的、相关的事件、地点或人产生恐惧，其中因为人、物而诱发OCD 症状的患者，会通过幻想来减轻自己的不适。12 例患儿对基本的感官刺激表现出浮躁不安，如触觉、嗅觉和听觉等，当这些感官刺激与特定的事或人关联时，就会诱发重复行为，以此来避免或减轻不安。

虽说儿童和青少年的OCD 与成人大体相似，但它有几个明显的特征。儿童和青少年患者病程随着年龄的增长而增加，患病人数在高中阶段达到顶峰[5]。儿童OCD 患者男性多于女性，而成人则相反。青少年患者通常在最初的OCD 阶段表现出强迫思维，以内部思想为主，很少表现出强迫行为，并且他们认为OCD 的症状是可耻的，并因此不愿意寻求帮助。国外学者研究发现，儿童青少年患者在完成强迫行为时痛苦感并不强烈，较成人轻，但在完成强迫行为过程中被打断后的痛苦体验较为明显，会出现明显的焦虑烦躁等情绪[6]。国内学者发现，在OCD 的表现形式上，儿童青少年患者的强迫行为分值高于成人患者；而在伴发的思维症状特点上，儿童青少年患者的人际关系中敏感、敌对、恐怖这三个因子分高于成人患者[7]。一项关于儿童青少年（8～18 岁）OCD 患者的睡眠障碍研究显示：开始和维持睡眠障碍（disorders of initiation and maintaining sleep，DIMS）在青少年OCD 患者中很常见，建议对所有儿童青少年OCD 患者进行睡眠障碍筛查，以便制订治疗计划[8]。

国内学者研究了中国153名中小学生（6～18岁）OCD 患者中的重度患者（CY-BOCS 评分≥16 分），发现常见的三种强迫思维是其他样式的强迫思考、攻击的强迫思考和宗教的强迫思考；四种强迫行为是检查的强迫行为、其他样式的强迫行为、清洗或清洁的强迫行为和重复的仪式行为；五种强迫症状是检查是否发生或将要发生可怕的事情、检查一个人是否犯错、重复一个问题或测试、检查一个人是否伤害了自己和特定动作如眨眼或凝视[5]。一旦一个人发展为OCD，他们的社会功能和生活质量都会受损。这提示对于儿童青少年患者更应该尽早地识别诊断并进行干预治疗。

2 共患疾病

充分了解患者症状，评估患者病情是制订综合治疗的必要条件。在临床上，儿童青少年OCD 很少单独存在，约有六成的患者共患其他精神障碍，所以这要求临床医师在治疗时应该常规评估患者是否患有其他精神疾病[9]。包括抽动障碍、人格障碍、心境障碍、进食障碍、睡眠障碍、发育障碍[10]，甚至自杀行为等[11]。多种共患病的出现揭示了OCD 复杂的发病机制及需要更早、更规范化的诊疗，共患疾病会干扰OCD 的治疗过程并影响其疗效。这都要求临床医师需要对儿童青少年OCD 有充分的了解和认识。

3 《国际疾病分类（第11版）》OCD变化

《国际疾病分类（第11 版）》[12]（International Classification of Diseases，Eleventh edition，ICD-11）发布后，强迫及强迫相关障碍被划分到单独的诊断元，不属于其他某一种精神障碍范畴。并且强迫及强迫相关障碍的概念与《美国精神障碍诊断与统计手册第5 版（DSM-5）》[13]无异，将强迫思维解释为来源于自我的反复持久出现的思想、冲动或意向；强迫行为主要表现为对强迫观念的反应或按照某种规则而进行的重复行为或精神活动。ICD-11 将疑病障碍及嗅觉牵涉障碍纳入其中,同时取消了对OCD 病程要求，而更多强调日常耗时性等。国外研究结果表明，相对于ICD-10，ICD-11 对OCD 指导的准确性提高[14]。

4 治疗

4.1 心理治疗

1960 年，美国精神学家Aaron T.Beck 创立了认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT），随后CBT 在临床治疗中不断被开发和研究。CBT 是一种以谈话为主要手段的治疗方法，目前被广泛认为是治疗儿童和青少年轻中度OCD 的一线治疗方法之一。在儿童青少年轻度OCD 的治疗中，CBT与药物治疗的效果相当，有时甚至更好，CBT 能够非常有效地改善症状的同时，还能减轻焦虑和抑郁，生存质量明显提高[15]。一项142 名儿童青少年OCD 患者参与的临床试验：患者接受10 次以家庭为基础的CBT，试验结果分析显示：患者的生活质量有所改善[16]。影像学的研究表明，CBT 和药物治疗以相同的方式改变大脑产生的活动，而且CBT 更有效，副作用小，复发率低[17]。对于重度OCD 患者，CBT 联合药物治疗的效果优于单纯的药物治疗[15]。在儿童OCD 治疗研究[18]中，研究者回顾了以家庭为基础的CBT 相对疗效，用以家庭为基础的放松疗法，结果显示患儿临床症状和功能障碍均能得到有效改善。目前认知行为团体治疗在国内也逐步出现热潮，临床研究结果表明[19]，认知行为团体治疗的疗效与个体CBT 治疗效果相当。

4.2 药物治疗

儿童青少年OCD 是一种难治的且预后欠佳的慢性精神病，一般以药物治疗为主，且需长期药物维持治疗。

4.2.1 西药治疗 药物治疗首选是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）药物。氯米帕明作为第一个被应用于儿童青少年OCD 的药物，后来氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀也逐步被证明在儿童青少年OCD 患者治疗中的有效性，国内关于氟伏沙明治疗儿童OCD 的研究发现，氟伏沙明对于患儿的强迫思维和行为都有较好的治疗效果[20]。近些年，艾司西酞普兰作为二线治疗药物被广泛应用。解凯[21]研究发现艾司西酞普兰能够有效改善儿童青少年（12～18岁）OCD患者强迫行为、思维，且安全性高。除上述药物外，一些非典型抗精神病药物也在被积极应用于联合治疗OCD 的研究中，马明悦等[22]综合分析了奥氮平、帕利哌酮、氨磺必利、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑七种非典型抗精神病药物与SSRIs 联合使用的效果，结果显示有效率由高到低依次为奥氮平+SSRIs、帕利哌酮+SSRIs、氨磺必利+SSRIs、利培酮+SSRIs、喹硫平+SSRIs、齐拉西酮+SSRIs、阿立哌唑+SSRIs、单用SSRIs、安慰剂+SSRIs，提示非典型抗精神病药物联合SSRIs 治疗难治性强迫症的效果优于单用SSRIs 类药物。为进一步探讨非典型抗精神病药物与SSRIs 联合使用针对儿童青少年患者的疗效提供了借鉴。

4.2.2 传统医学 中国传统医学的学者也一直关注儿童青少年OCD 的治疗，多位学者运用中医理论配制中药干预儿童青少年OCD，并取得一定疗效，如在临床应用SSRIs 治疗OCD 效果不明显时，可考虑联合应用强志消迫散[23]。符为民教授以清热化痰、调肝（胆）宁神法治疗儿童青少年OCD，疗效突出，值得进一步研究并推广应用[24]。王云等[25]发现天智颗粒联合氟伏沙明使用时，其疗效增加，患儿的不良反应减少。针灸辅助疗法也被探索应用，以低频刺激双侧内关、劳宫、百会穴能提高氯米帕明的疗效[24]。

4.3 物理治疗

由于儿童青少年患者的特殊性，部分患者对于服用及心理治疗的依从性较低，故国内外对OCD治疗的增效手段不断进行探索。目前经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）及深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）应用最为广泛。DBS有较高的循证医学证据证明在儿童青少年OCD 的治疗中有一定的效果。TMS 在国外并不被研究者们所看好，国内有部分学者对其研究，提示某些药物联合TMS[26-27]可显著增强青少年患者的抗强迫效应，临床效果明显，不良反应较少，有一定的临床价值。

5 展望

干预并治愈疾病是临床工作者共同的愿望，儿童青少年患者作为OCD 患者中的一类人群，如不及时治疗，儿童青少年OCD 就会变成慢性病，影响儿童青少年一生的发育和生长。早期诊断和治疗对于预防OCD 所致的终身损害是至关重要的。在我国，一部分地区，由于社会文化和成长环境的影响，儿童青少年OCD 患者不能真实、正确地表达自己的思想，且OCD 共患的多种疾病的存在，使得儿童青少年OCD 在临床诊治中被蒙上了多层“面纱”，临床医师在精准识别及治疗OCD 上挑战重重。目前对于儿童青少年OCD 的研究日渐增多，从发病原因到治疗手段及预后巩固治疗。儿童青少年OCD 更多地被人们所认知，不断出现的多元化结合治疗手段都给临床医师带来战胜儿童青少年OCD 的曙光。