腹腔镜胃袖状切除术中保留胃窦部及His角完整性对术后恶心呕吐的影响

孙海涛,张强,王萌,郝少龙,孙武青,李爱华,纪凯伦,高峰,韩威,白日星

首都医科大学附属北京潞河医院,1.普外科,2.内分泌与代谢病科,3.麻醉科,北京101149

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)是目前开展最广泛的减重代谢外科手术方式[1]。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是LSG术后病人最常见的不适症状。既往研究表明,即使给予充足的预防措施,减重手术后6 h内PONV发生率亦高达74.6%[2]。LSG术后发生PONV不仅可引起病人出现严重的心理和生理不适,还易导致水电解质紊乱、伤口愈合不良、误吸和出血等并发症,延长病人住院时间、增加费用,大大降低病人满意度[3]。LSG术后PONV的发生不仅与术前胃食管反流症状、麻醉和术后疼痛等因素有关,更取决于手术过程中,切割起始点距离幽门的距离、切缘加固方式、大网膜复位、His角处筋膜的处理和残胃的顺应性等手术操作。不断探索更优的LSG手术技术不仅能够确保减重降糖的手术效果,还有利于降低PONV发生和促进机体功能的早期恢复。本研究通过回顾性研究,分析了保留胃窦部及His角完整性对LSG病人PONV的发生、止吐的药物使用和胃肠道功能恢复的影响,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2022年1月至2023年7月首都医科大学附属北京潞河医院收治的LSG病人80例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄16～59岁,体重指数(body mass index,BMI)为29.5～51.59 kg/m2。本研究属于回顾性研究,根据LSG手术过程中是否保留胃窦部及His角完整性,将入组病人分为保留胃窦部及His角完整性组(A组,36例)和常规手术组(B组,44例)。A组充分保留了胃窦结构和功能完整性(切割起始点距离幽门5～6 cm,≥5 cm),同时保留His角处的筋膜组织(切割终止点距离His角约1.5 cm);B组常规保留胃窦结构(切割起始点距离幽门约4 cm),彻底游离和显露贲门左侧及His角(切割终止点距离His角约1.0 cm)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,并已取得首都医科大学附属北京潞河医院伦理委员会批准(批件号:2023-LHKY-099-02)。病人均签署知情同意书。

二、方法

1.麻醉方法 病人入室后常规监测无创血压、血氧饱和度、心率及心电图,开放外周静脉予乳酸钠林格液输注。予病人面罩吸氧6～8 L/min,充分给氧去氮后行静脉全身麻醉。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg,气管插管行机械通气,潮气量8～10 mL/kg,术中调节呼吸频率维持呼气末CO2分压35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:泵注丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～1 μg·kg-1·min-1,间断追加罗库溴铵0.1～0.3 mg/kg维持满意的肌松状态,其中丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼根据理想体重给予,并监测脑电双频指数(BIS)维持麻醉深度在40～60。所有病人麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管,连接换能器后通过DELTA监护仪(德国Drager公司)自动采集。

2.手术治疗 (1)A组:用超声刀游离胃大弯侧系膜向幽门方向游离至预定切割胃起点距幽门5～6 cm(≥5 cm,图1A);充分游离胃底体部显露左侧膈肌脚;向His角方向游离胃大弯侧系膜至左侧膈肌脚,尽可能保留His角周围组织的完整性(图1B)。经口置入36F支撑胃管,以直线切割闭合器离断胃大弯,最后一枪距离His角约1.5 cm(图1C);残胃切缘以4-0可吸收倒刺缝线连续全层缝合加固。(2)B组:用超声刀游离胃大弯侧系膜,向幽门方向游离至预定切割胃起点距幽门约4 cm(图2A);充分游离胃底体部显露左侧膈肌脚;向His角方向游离胃大弯侧系膜及贲门左侧周围组织,显露贲门左侧,游离His角周围组织(图2B),经口置入36F支撑胃管,以直线切割闭合器离断胃大弯,最后一枪距His角约1.0 cm(图2C);残胃切缘以4-0可吸收倒刺缝线连续全层缝合加固。

三、观察指标

比较两组病人手术时间、术中出血量、术后24 h内恶心、呕吐发生例数及止吐药物使用、术后肠道功能恢复情况和术后住院时间。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料和手术情况

两组病人性别、年龄、BMI、手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 保留胃窦部及His角完整性组(A组)与常规手术组(B组)病人基线资料及手术情况比较

二、两组病人PONV发生情况的比较

A组病人术后12 h和24 h PONV发生率均显著低于B组(均P<0.05),且两组术后24 h内止吐药物使用次数差异亦有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 保留胃窦部及His角完整性组(A组)与常规手术组(B组)病人术后恶心呕吐(PONV)发生情况的比较

三、两组病人术后胃肠道功能恢复情况及住院时间的比较

A组术后首次肛门排气时间较B组更早,差异有统计学意义(P<0.05);术后首次饮水时间和术后住院时间两组间差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表3 保留胃窦部及His角完整性组(A组)与常规手术组(B组)病人术后胃肠道功能恢复及住院时间的比较(±s)

讨 论

随着生活方式的改变,全球肥胖率稳步上升[4]。减重代谢手术作为最有效的治疗手段[5],可通过减少胃的容积或(和)减少肠道吸收达到减重和治疗肥胖相关合并症的目的。1998年Marceau等[6]首次报道了胃袖状切除术,由于其减重疗效确切、操作简单、手术相关并发症少等特点,现已成为全球每年开展最多的减重术式。尽管LSG具有诸多优势,一项前瞻性随机对照的研究表明,无论采用何种麻醉方式,LSG的PONV发生率均高于胃束带术组或胃旁路术组[7]。既往文献报道LSG术后24 h PONV发生率可达65%[2],尤其在女性病人中LSG术后PONV发生率可达91.4%[8]。PONV的发生主要与病人自身、手术、麻醉因素有关。手术方面,LSG的重要步骤是胃大弯和胃底的游离和切割塑形,LSG术后PONV发生率高可能与手术过程中起始切割点距离幽门距离、切缘加固与否、大网膜复位、胃底部His角的处理和残胃顺应性等因素有关。

胃窦和幽门对胃的蠕动、排空和胃腔内的压力具有重要作用。胃窦是胃的下部,负责储存食物和调节其进入十二指肠的速度。幽门是连接胃和十二指肠的狭窄部分,包括幽门窦在内的幽门部,总长为5～7 cm,起到保持胃内容物的通畅通过并防止胆汁反流的作用[9]。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》中建议LSG术中胃切割起点应该距离幽门2～6 cm[10]。距幽门6 cm处的胃大弯作为切除起点可以较完整地保留胃窦部[11],而距幽门2～4 cm处作为胃大弯切除起点难以较好地保留胃窦部的完整性。LSG术中保留胃窦结构的完整性或者起始切割点距离幽门较远,不仅能够确保对肥胖、血糖和血脂的治疗效果,更有助于减少术后胃食管反流的发生[12]。既往研究表明LSG术中切除胃窦组病人比保留胃窦病人PONV症状更严重[13]。本研究中保留胃窦部及His角完整性组切割起始部位距离幽门≥5 cm,相比常规手术组进一步增加了距幽门的距离,除了能够保持胃窦结构的完整性,也尽可能地保留了胃窦功能。但也有学者认为,LSG术中起始胃切割部位距离幽门≤3 cm的病人虽然增加了PONV的发生率,但是减重效果显著优于>3 cm组[14]。因此,关于LSG术中起始胃切割部位距离幽门的最佳距离尚有待于更高等级的证据进行论证。

His角周围的处理,对降低LSG术后反流和PONV具有积极作用。His是连接食管和胃的部分,该区域分布迷走神经分支,在调节胃肠蠕动、胃酸分泌和恶心反射等方面具有重要作用。此外,既往研究表明,His角度是远端胃切除术后反流性食管炎的重要决定因素,保留His角周围的筋膜组织,有助于保持His角的锐角结构,有利于降低PONV的发生[15]。《腹腔镜袖状胃切除术操作指南(2018版)》[16]中提示左侧膈肌脚的显露标志着胃底得到了完全游离,最后一枪建议距离His角0.5～1.0 cm进行切割。国际肥胖与代谢病外科联盟世界大会(IFSO)最新的关于LSG专家共识中推荐距离His角至少1 cm进行切割,为避免保留过多的胃底后壁应确保显露左侧膈肌脚[17]。本研究保留胃窦部及His角周围组织完整性组的切割止点距离His角1.5 cm,并且在充分游离胃底、体部,显露左侧膈肌角的同时,注意保留了His角周围组织的完整性,相比常规手术组可能有助于维持胃的正常排空功能、保护迷走神经功能,从而降低了PONV的发生。

综上所述,针对手术操作中的关键步骤进行优化对预防PONV和减少术后止吐药物的使用具有积极作用。本研究初步揭示了在LSG手术过程中充分保留胃窦部功能的完整性、注意保护His角周围组织可以明显降低PONV和减少术后12～24 h止吐药物使用。笔者认为,保留胃窦部及His角周围组织完整性组降低PONV发生的机制可能与保留胃窦部功能和His角周围组织完整性的协同作用有关。本研究尚存在一定的局限性:本研究属于回顾性观察研究,入组样本量较少,且分析的指标有限,可能造成结论偏倚。因此,需要设计多中心的、大样本的随机对照研究,进一步前瞻性验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突