风暴之后，如何避免“反完又腐”？

楚天阔

自医疗反腐风暴掀起以来，可谓势如破竹、雷厉风行，短时间内，成效明显。但是，在医疗反腐工作节节推进的同时，也出现了各种声音。有人认为，此次医疗反腐将会让医疗领域重回清明，为行业带来巨变。也有人担忧，医疗反腐是“雷声大、雨点小”，治标不治本，恐怕难以摆脱“反完又腐”的循环。当然，这一担忧不无道理。在很多行业专家眼里，造成医疗腐败的原因复杂，根本原因还在于制度不完善。所以，医疗反腐是否只是“一阵风”，如何避免“反完又腐”，还是要看能否从系统上、制度上去解决医疗中的根源性问题。

斩断灰色产业链，构建不能腐的防范机制

从目前公布的案例看，药品、医疗器械和耗材、设备的采购环节是医疗腐败滋生的重灾区。严防医疗领域腐败，从源头上彻底斩断灰色产业链是关键。

首先，要推进药品和高值耗材集中带量采购，加快扩大集采范围，挤压灰色利益空间。医疗领域隐藏的利益链和关系网复杂多样。以药品为例，为了争夺市场份额，有的药企长期以来采用“高定价、高回扣”的营销策略，向医疗机构推销高价药，“带金销售”现象普遍。根据公开可查的法院判决文书统计，2016年—2019年间，全国百强制药企业中有超过半数被查实存在给予或间接给予回扣的行为，医药上市公司平均销售费用率超过30%，即药价的三分之一用在了“公关费”上。

为了规范药品购销行为，挤压流通和采购环节灰色利益空间。自2000年起，我国就开始推行药品集中招标采购工作，相继出台了一系列政策对药品招投标、集中采购、挂网采购、定点生产、医院议价等药品生产流通全链条进行规范管理。经过长时间努力，招标采购层级从最初的地市级逐步上升至省级，再到跨区域联合采购；招标采购范围从县级以上医疗机构逐步扩大到基层医疗机构；招标采购形式从最初的招采分离到招采合一、量价挂钩。2019年，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，在11个试点城市启动新一轮的集采试点工作。

新一轮集采工作效果显著，根据国家医保局的数据显示，11个试点城市中标药品总体平均降幅52%，单个药品有些降幅达到96%。药价的大幅下降挤压了流通环节的灰色利益空间，从源头上终结了“带金销售”。但目前集采药品数量极少，截至目前，共进行了四批国家级带量采购，涉及157个品种，在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》收载的2800种药品总数中占比仅为5.6%。因此，还需要加强顶层设计，将国家组织药品集采工作常态化和制度化，并加快扩大集采范围，不仅是扩大药品集采品种，更需要探索高质耗材集采机制，从体制机制上清除腐败问题产生的土壤和条件。

其次，还要完善医院内部管理制度，斩断医务人员与医药企业之间的利益链条。在反腐败的角度，重点需从四个方面着手，一要制定医务人员行为规范，明确界定医疗服务过程中哪些行为属于腐败行为，亮明医务人员行为的底线红线；二要梳理腐败行为的风险点，针对高风险环节和重点岗位人员制定合理、管用、可行的监管方案，及时发现具有苗头性和倾向性的问题，发出预警，防范腐败行为的发生；三要完善医务人员绩效考核制度，凸显公立医院的公益性，从重创收、强调经济效益的考核，转变为重医疗质量、强调社会效益和医德医风建设的考核；四要破除医院关键岗位过于集中的权力，破除在医药采购、设备引进方面的暗箱操作。

完善薪酬制度，建立不想腐的保障机制

在医疗领域，医务人员的技术水平和实操能力是核心竞争力，因此，薪酬水平应当充分体现医务人员价值。发达国家的经验显示，医院总支出中60%左右用于医务人员薪酬，医务人员属于高薪酬职业，其薪酬水平达到社会平均水平的两至三倍，甚至四至六倍，但我国即便是在发达城市的医院，医务人员薪酬支出也只约为总支出的30%左右，医务人员待遇水平普遍较低。这与医务人员受教育年限、劳动强度、工作的技术含量和风险程度极不匹配，导致追求药品、耗材回扣和红包等灰色收入的问题时有发生。

要扭转这一局面必须建立符合医疗行业特点的薪酬制度，提供个人不想腐的经济保障。一是要提高待遇水平，将灰色收入以阳光工资的形式体现出来；二是需要实现编制内外的医务人员同工同酬；三是在逐步提高待遇水平的基础上，适当提高固定工资在薪酬中的比重，降低与个人业务收入挂钩的奖金收入的比重，抑制医生逐利冲动。

与此同时，加强反腐倡廉教育也十分重要。反腐败是一项系统性工程，通过创新和完善制度根治腐败的同时，也需要充分利用道德的约束力量。提高道德约束力，激发内心反腐自律，一方面，要加强医德医风教育，增强医务人员的使命感和荣誉感，主动规范自身行为，预防和控制腐败行为的发生。另一方面，要加强反腐倡廉教育，将反腐倡廉教育融入日常管理之中，贯穿于整个服务环节之中，促使医务人员自觉遵守法规法纪，廉洁行医。

除此之外，还要完善公立医院补偿机制，抑制医院逐利动机。一直以来，财政补助在医院收入中占比一直处于较低的水平，医院的成本补偿、发展经费以及员工激励更多要依賴医疗收入，因此，医院逐利动机必然强烈。对此，需要完善公立医院补偿机制，建立科学、合理和可持续的补偿机制，尤其是要增加财政补助水平，提高财政补助在医院总收入中的比重，为公立医院抑制逐利性、回归公益性，提供强有力的经济保障。

提高制度执行力，强化不敢腐的震慑力

在医疗领域反腐败，只有强调制度执行刚性，才能充分发挥制度作用，起到反腐效果。但现实得况往往是，从行政管理部门到包括医疗保险经办机构和医疗机构在内的事务经办机构，大多是重制度制定、轻制度执行，导致腐败苗头没有被及时控制，最终演变成真腐败。因此要提高制度执行力，划清“红线”，踩线就会“负伤”；划出“底线”“高压线”，触线就会“毙亡”。

首先，要强化制度刚性。由于体制机制的不完善，医疗领域长期存在的一些现象，如收受红包礼金、大处方、滥检查、无指征诊疗、假借学术会议进行利益输送、索取回扣等，在医疗行业往往被看作是行业潜规则。但就是这些被认为是潜规则的“微腐败”行为，严重损害了医疗行业的形象，侵蚀了群众的获得感。因此，必须强化制度刚性，坚持全覆盖、零容忍，将这些“苍蝇”与“老虎”一起打。

其次，要完善制度执行的监督体。一直以来，无论是在药品采购、薪酬体系还是医患交流等方面，不公开透明是医疗领域存在的一大问题。所以完善监管机制至关重要。这需要行业共同努力，也需要全社会的广泛参与，因此，要健全制度执行的监督体系，将日常监督与专项监督相结合、巡查监督与自身监督相结合、行政监督与社会监督相结合，提高医疗领域的透明度和公开度，确保资源的公平分配和合理使用。

制度逼人作恶，制度也引人向善。这中间的关键，是决策的科学公平，是利益的公共取向。唯有解决好药品设备采购、公立医院补偿、医务人员薪酬待遇激励等一系列问题，从制度层面上完善监督、服务、保障体系，才能从根源上杜绝医疗腐败，才能让民众真正受益。