重型胎盘早剥3例分析及文献复习

姜明霞 姜旭光

1烟台市莱阳中心医院产科，烟台 265200；2山东中医药高等专科学校，烟台 264199

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿分娩出前，部分或者全部从子宫壁剥离。最典型的临床表现为阴道出血、腹痛、胎儿窘迫，在国内发生率0.46%～2.10%，属于晚期严重的并发症，起病急，发展快，若不及时诊断与抢救，胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿死亡率约11.9%［1-2］。因此，临床上须及早诊断胎盘早剥，采取预见性抢救措施，降低并发症发生率和胎儿、孕产妇死亡率［3］。

本文报道了烟台市莱阳中心医院2021年—2022年诊治的有代表性的3例重型胎盘早剥病例，通过尽早识别和及时手术，母婴结局良好，结合胎盘早剥相关文献进行分析，以期为今后胎盘早剥的诊治提供有力参考。

病例资料

1.例1

产妇29岁，2022年11月11日因“停经36+4周，腹痛3 h”入院，孕期正规产检，血压偶有140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无明显水肿，动态监测尿蛋白阴性，孕期动态监测血压。既往有子宫肌瘤剔除术史（手术过程不详）。入院查体：血压125/83 mmHg，心率78次/min，心肺听诊正常，子宫体压痛轻，可疑板状腹。产科检查：宫口未开，无阴道流水及流血，胎心率（FHR）80～110次/min。持续胎心监护提示胎儿心动过缓、基线轻度变异演变至消失、无加速反应（图1～3）。初步考虑“胎儿窘迫、胎盘早剥？子宫破裂？”，急症手术。术中见血性羊水，娩出胎儿后见胎盘完全娩出于子宫切口处，早产儿即刻Apgar评分1分，立即行濒死儿心肺复苏抢救，10 min后Apgar评分6分，转入儿科继续治疗。台上探查见宫腔内血块约1 000 g，子宫后壁及右侧壁、右前壁大面积紫蓝色胎盘卒中状（图4），立即按摩、温盐水纱布垫湿外敷、宫体注射缩宫素及安列克促宫缩药物，子宫收缩乏力无明显改善；静滴缩宫素、垂体后叶素、宫体再次缩宫素及安列克、垂体后叶素注射，效果仍欠佳；同步予以红细胞、血浆、冷沉淀按比例输注，动态监测凝血功能提示弥散性血管内凝血（DIC），继续输注红细胞、血浆及冷沉淀同时，予以双侧子宫血管上行支结扎术、子宫压缩缝合术（改良式B-Lynch缝合术）（图5），膀胱截石位观察阴道流血情况。二次凝血功能结果示纤维蛋白原（Fbg）0.6 g/L、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长，患者血压维持正常，尿少，予以两次速尿iv后尿液产生速度、量渐正常。阴道流血渐少，半小时后再次复查Fbg升至1.6 g/L，急症生化提示肾功正常，切口处可见小凝血块形成，按压宫体阴道流血明显减少，暗红色，向家属交代病情，建议保留子宫回ICU观察腹腔引流液及血常规、凝血功能情况，必要时行子宫动脉栓塞术或二次手术探查切除子宫。术后继续输血、预防感染、促宫缩等治疗，动态观察凝血功能渐恢复至正常，白细胞波动于20～30×109/L、重度贫血、低蛋白血症。术后第2天，患者胸闷、憋气，CT提示低蛋白血症性的胸腔积液、肺不张，输注血浆、白蛋白纠正后渐好转。同天患者出现端坐呼吸，监测B型利钠肽（BNP）1 700 ng/L，心电图、心脏彩超结果皆正常，考虑早期心衰，予以米力农、速尿等处理后亦好转。针对肺不张、产妇咳痰无力，予以面罩雾化治疗，一系列治疗后病情渐稳定，痊愈出院。产后42 d随访，子宫复旧良好。随访其女，治疗效果佳，痊愈出院。母女皆随访半年，未见异常。

图1 轻度变异、无加速反应（急症来到急诊室时的胎心监护）

图2 变异消失、胎儿心动过缓、晚期减速（宫内复苏过程中）

图3 胎儿心动过缓、变异消失、宫缩过频（备术过程中）（胎盘全部剥离）

图4 子宫胎盘卒中。A：前壁、侧壁；B：后壁

图5 改良式B-Lynch缝合术。A：前面观；B：后面观

2.例2

产妇32岁，2022年4月22日因“孕36+1周，阴道流血1+h”入院，孕期产检于外院，不规范，未见相关化验检查报告。家属诉3 h前搬重物后突发阵发性腹痛，1+h前阴道大量流血，喷涌状，急诊入院。查体：血压125/94 mmHg，脉搏120次/min，板状腹。产科查体：子宫符合孕周，子宫触痛明显。FHR 86次/min，胎心监护提示基线轻度变异、晚期减速、胎儿心动过缓。急症手术，入手术室后，产妇出现休克，抗休克治疗的同时行剖宫产术。术中见血性腹水，子宫表面呈紫蓝色胎盘卒中表现，羊水清亮，娩出女婴系濒死儿，经高质量心肺复苏抢救成功。术中见胎盘约4/5面积凝血块压迹，宫腔内血块及暗红血约1 000 g，热湿敷子宫后子宫收缩良好，术后输血纠正贫血、预防感染等常规治疗，痊愈出院。母女皆随访1年，未见异常。

3.例3

产妇32岁，2021年6月18日因“孕38+3周，腹痛伴阴道流血半小时”入院。正规产检，孕期一过性甲低未行药物处理，定期复查甲功恢复正常。10 d前血压141/93 mmHg，未处理，3 d前复测血压正常。自述近日因工作原因过度劳累。半小时腹痛伴阴道大量流血，孕期彩超未提示前置胎盘，急诊来院，核对预产期无误，既往无糖尿病史和不良孕产史，家族史无特殊。查体：体温36.3 ℃，血压149/88 mmHg，心率114次/min，重度贫血貌，精神意识尚可。衣裤血染。妊娠腹型，宫高 28 cm，腹围99 cm，板状腹。FHR 60次/min，胎心监护提示基线变异消失、晚期减速、胎儿心动过缓。消毒后内诊：宫口未开，胎膜未破。考虑胎盘早剥，向家属交代病情后行急症剖宫产术，术中见血性羊水约700 ml，宫腔内新鲜血块及血液1 500 g，娩出濒死女婴，紧急复苏抢救，Apgar评分即刻、1 min、5 min、10 min为1-5-6-7分，转入儿科。术中探查：胎盘附着子宫后壁偏宫底部，胎盘3/5面积可见血块压迹。予以缩宫素、安列克宫体注射后子宫收缩有好转，子宫左侧宫角及左后壁约1/3面积紫蓝色呈子宫胎盘卒中状，温盐水纱布垫湿热敷及安列克再次宫体局部肌注后，子宫收缩明显好转。术后血压160/100 mmHg，渐降至正常，痊愈出院。母女皆随访1年，未见异常。

讨 论

临床上根据胎盘早剥的Page分级标准评估病情严重程度，重型胎盘早剥包括Page分级的Ⅱ、Ⅲ级［4-7］。0级：胎盘后有小凝血块，但无临床症状。Ⅰ级：阴道出血；可有子宫压痛和子宫强直性收缩；产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生。Ⅱ级：可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫发生。Ⅲ级：可能有外出血；子宫强制性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常。本次3例产妇皆有腹痛、可疑板状腹，有急性重度胎儿宫内窘迫，1例发生DIC，1例合并失血性休克，均属于Ⅲ级胎盘早剥，属于临床上的重型胎盘早剥。

胎盘早剥的发生常伴有一些高危因素，包括血管病变（多见于妊娠期高血压疾病、糖尿病）、宫腔内压力骤减（胎膜早破、多胎妊娠、羊水减量等）、机械性因素（外伤、宫腔操作如羊膜腔穿刺术、脐带过短）、高龄、多产等［8-9］。本次讨论的例1无明显病因，例2系搬重物的机械性因素，例3有可疑妊娠期高血压疾病。有研究表明，28.7%胎盘早剥病例无明确的高危因素［10-11］，临床症状（腹痛、阴道流血等）、体征（板状腹等）、胎心监护图像提示是早期诊断胎盘早剥的主要依据［12］。

胎心监护具有简单易行、无创等优势，已得到临床的广泛关注，且已成为产科检查的重要手段之一。胎儿供氧供血的重要器官是胎盘，一旦发生胎盘早剥，会减少对胎儿的供氧供血，胎心监护图像能够协助了解胎儿宫内缺氧情况。胎儿发生宫内窘迫，胎心监护的基线出现轻度变异甚至变异消失、重度变异减速、晚期减速、延长减速、正弦波形及胎儿心动过缓、过速等［5，12］。

胎盘早剥患者首发临床症状并不典型，以产前出血、胎儿窘迫、高血压等为主要临床症状。不同时期胎盘早剥患者胎心监护图形并不相同，未临产胎盘早剥患者胎心监护图形中轻度变异或变异消失、宫缩波异常及变异减速更明显［13］。有研究提示，胎心监护在胎盘早剥患者中具有重要的应用价值。当胎心监护出现Ⅱ类图像，应采取持续胎心监护，辅以B超检查，评估是否由于胎盘早剥导致供血、供氧不足引起胎儿宫内缺氧，进行宫内复苏，并严密监测［14-15］。当胎心监护无改善甚至出现Ⅲ类图像，短时间内不能阴道分娩，应立即行剖宫产术结束分娩，避免母婴严重不良结局的发生。

重型胎盘剥离的处理：对于可疑重度胎盘早剥应立即住院治疗，严密观察血压、脉搏、呼吸，注意观察子宫底高度，子宫收缩及压痛情况，持续胎心监护，观察胎心基线变异及减速、宫缩强度等，胎儿窘迫一经确诊，立即终止妊娠［16-17］。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定［18］。经阴道分娩适用于0～Ⅰ级孕妇、经产妇，一般情况较好，显性剥离为主，内诊提示宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者。此3例病例属于Ⅲ级患者，内诊提示宫口未开，出现急性重度胎儿窘迫，宜立即剖宫产术结束分娩［5，19］。剖宫产术适用于Ⅲ级胎盘早剥、产妇病情恶化不能立即分娩者；孕妇病情急剧加重危及生命者，均应果断立即行剖宫产术。本文讨论3例病例均有剖宫产指征［19-20］。

此3例患者均在全麻下行急症手术，术中娩出胎儿及手剥胎盘后，立即按摩子宫、子宫注射宫缩剂，促进子宫收缩，控制出血。本文讨论病例均有子宫胎盘卒中，注射宫缩剂的同时，予以温盐水纱布垫湿外敷、按摩等积极处理。例1经过以上处理，子宫收缩不良，各化验指标提示DIC，给予输注红细胞及补充冷沉淀等凝血因子的同时［21-22］，缝扎子宫血管、改良式B-Lynch子宫捆绑式缝合［23］，最终避免了切除子宫。3例患者最终均痊愈出院。

重度窒息新生儿抢救：此3例病例新生儿Apgar评分均小于2分，属于濒死儿［24-25］，术中气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素气管内及脐静脉用药等积极有效新生儿复苏抢救，术后转入新生儿重症监护室，进行有效的亚低温治疗，都是提高新生儿近期和远期预后的关键［16，26-29］。

综上所述，重型胎盘早剥严重影响母胎生命，早诊断、积极治疗是重要策略。对于妊娠晚期出现的腹痛、阴道流血等症状，要密切注意有无板状腹、胎心监护变化，未临产胎盘早剥患者尽早观察胎心监护图形，准确判断轻度变异、宫缩波异常及重度变异减速、晚期减速、胎儿心动过缓等波形。对于胎盘早剥患者按照Page评分判断病情，Ⅱ～Ⅲ级的重型胎盘早剥需要及时终止妊娠，减少并发症，提高孕产妇和围产儿的生存率和生命质量。

作者贡献声明姜明霞：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，支持性贡献；姜旭光：实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导