一次性使用电子宫腔镜与可重复使用宫腔镜用于门诊宫腔镜检查的多中心随机对照研究

曾晓峰 张 浩 范佳颖 黄燕清 李月燃 易 锋

1 广州市第一人民医院妇产科（广东广州 510180）

2 中南大学湘雅三医院妇科（湖南长沙 410000）

3 广州市妇女儿童医疗中心妇科（广东广州 510030）

4 广州瑞派医疗器械有限责任公司（广东广州 510030）

宫腔镜检查可以准确、直观了解宫腔内结构及病变的情况，而且还可以对病灶进行定位活组织检查。宫腔镜是公认的子宫内疾病诊断金标准［1-3］。随着阴道内镜技术的推广及宫腔镜器械的微型化，微创、无创的理念在门诊宫腔镜检查和治疗中得以充分体现。宫腔镜检查相比于经阴道超声及子宫输卵管造影等技术手段有着更为直观的视觉诊断效果［4］。然而，可重复使用的宫腔镜系统价格昂贵，损坏后维修成本高，维护困难，限制了其在基层医院和资源相对匮乏地区的使用。为进一步丰富门诊宫腔镜检查业务手段，提高诊断的准确性和便捷性，业界开始不同的尝试与探索。一次性宫腔镜设备的出现填补了日益增长的手术需求。本研究比较了一次性使用电子宫腔镜与可重复使用的宫腔镜用于门诊宫腔镜检查的有效性与安全性，旨在为临床宫腔镜手术仪器的选择提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本试验采用前瞻性、随机、多中心试验设计，在3间临床试验机构（中南大学湘雅三医院、广州市第一人民医院、广州市妇女儿童医疗中心）同时进行，均取得相应的伦理委员会审批｛伦理批件号分别为C-2020-003-01、快20023、穗妇儿GCP（IEC）批字［2020］第5号｝，试验前均获得患者本人知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）年龄18～75岁；（2）有性生活史；（3）门诊医生评估病情后需要实施宫腔镜检查。

1.3 排除标准

（1）月经期或活动性子宫大量出血（出血量大于月经量）者；（2）不能配合膀胱截石位者；（3）妊娠期者；（4）子宫颈瘢痕或其他原因不能充分扩张者；（5）合并急性盆腔炎；（6）合并宫颈恶性肿瘤、生殖道结核未经系统抗结核治疗者；（7）合并各系统严重疾病不能耐受者，包括但不限于肝肾功能不全、心肺功能不全者；（8）对试验用医疗器械或对照用医疗器械组成成分、麻醉药物过敏者；（9）近期（3个月内）有子宫穿孔史、非宫腔镜手术史者；（10）入组前30天曾参加其他临床试验者；（11）研究者认为不适宜参加本临床试验的其他情况。

1.4 试验方法

按照区组随机原则1∶1比例将患者分为试验组和对照组。2组均运用阴道内镜技术在无麻醉状态下实施宫腔镜检查术。

试验组采用广州瑞派医疗器械有限责任公司生产的一次性电子宫腔镜设备RP-G-C24（已医疗器械临床试验备案XK20190909WYX），见图1。

图1 一次性使用电子宫腔镜结构图

对照组采用卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司制造的宫腔电切镜及附件（国械注进20163225157）。

盲法：由于试验用一次性电子宫腔镜与对照用宫腔镜外观差异明显，无法实施盲法，故本临床试验采用开放性设计。

1.5 样本量计算

本临床试验为试验组与对照组比例为 1∶1 的阳性平行对照试验，以影像质量的临床诊断要求符合率为主要评价指标。根据临床专家经验，对照用医疗器械的影像质量的临床诊断要求符合率可达95%。研究者与统计人员考虑临床实际可能存在的误差，设定临床非劣效界值δ=10%。以对照组设定参数如下：α=0.025（单侧），检验效能 Power（1--β）=0.8，采用PASS 11进行计算，计算结果显示每组需纳入受试者74例，共148例。预计临床试验过程中可能脱落的病例约为10%以及试验中心的样本分配和随机要求，每组样本量扩大为84例，共计样本量为168例。每个临床试验机构纳入符合标准患者56例（对照组28例，试验组28例）。试验组中2例患者因月经来潮退出临床试验；对照组中1例因性生活未避孕退出临床试验，1例因拒绝参与临床试验而退出。

1.6 有效性评价指标

1.6.1 主要有效性评价指标 记录2组影像质量的临床诊断要求符合率，即符合临床诊断要求的受试例数占宫腔镜检查总病例数的百分比。当宫腔所有部位均清晰可见被认为该受试者的影像符合临床诊断要求。计算2组符合率的差值d，并计算d的95%区间，若d的95%区间下限大于给定非劣效界值（S=-10%），则说明非劣效结论成立，可认为试验组非劣效于对照组，即本临床试验结果合格。反之，若d的 95%区间下限小于（或等于）非劣效界值，则说明在目前样本量条件下，尚不能证明试验组非劣效于对照组，即临床试验结果不合格。

1.6.2 次要有效性评价指标 记录2组操作性能评分，评估内容包括：使用是否容易掌握、进镜是否顺畅、退镜是否顺畅、产品密封性、视野范围是否足够大。

1.7 安全性评价指标

记录两组不良事件发生率，不良事件指在临床试验过程中出现的不利的医学事件，无论是否与试验用医疗器械相关。

1.8 统计学方法

统计分析采用SAS 9.3统计软件进行统计分析。非劣效检验选择全分析集。符合正态分布的计量资料采用独立t检验；不符合正态分布的计量资料之间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以α=0.05为检验水准，采用双侧检验。

2 结 果

2.1 人口学特征及病史相关特征

人口学特征统计显示，试验组和对照组在年龄、身高、体质量、有无合并症、有无子宫相关手术史等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 人口学特征 （n=82）

2.2 影像质量的临床诊断要求符合率

试验组和对照组术中图像见图2。结果表明，试验组临床诊断要求符合率98.78%（80/82），对照组临床诊断要求符合率100%（82/82）。试验组与对照组的临床诊断要求符合率的差值为-1.22%，计算试验组和对照组符合率差值的95%可信区间下限为-3.60%，大于非劣效界值-10.00%，满足合格标准，见表2。

表2 影像质量的临床诊断要求符合率的非劣效检验 %

图2 试验组图像（A-F），对照组图像（a-f）

2.3 操作性能评分

结果表明，运用一次性电子宫腔镜进行宫腔镜检查术，操作简单，进镜、退镜顺畅，产品密封性好，无明显漏水、漏气现象，镜下视野足够大。操作者的操作性能评分高，试验组与对照组之间的操作性能评比较分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 不良事件发生率

试验组不良事件发生率11.0%（9例，9件），其中头痛3例、腰痛2例、上呼吸道感染2例、人流综合征1例、蛋白尿1例；严重不良事件发生率为1.2%（1例，1件）；严重不良事件为蛋白尿，患者经住院治疗后好转出院。对照组中不良事件发生率为9.8%（8例，9件），其中腰痛2例、疼痛2例、白细胞降低1例、头晕1例、腹胀1例，胃部不适伴头晕1例；无严重不良事件发生。不良事件发生率和严重不良事件发生率在组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨 论

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术，具有创伤小、恢复快、手术时间短等优点，符合微创、无创化手术理念，是妇科医生必备的基本技能。宫腔镜检查可在直视下对宫腔及宫颈管进行全面观察，而且还可以对病灶进行定位活检，是公认的宫内疾病诊断金标准。相较于经阴道超声及子宫输卵管造影等技术手段，宫腔镜检查有着更为直观的视觉诊断效果。虽然宫腔镜检查在宫内疾病的诊断中有着许多优势，但检查过程中的疼痛感及焦虑感使其在在临床上的运用曾一直受到许多限制。研究表明，宫腔镜检查过程65%的受检者存在焦虑感［5］。2020年来自巴西的一项涉及489例女性患者的研究发现，宫腔镜检查术中有41.7%的患者VAS评分≥4分；58.3%的患者平均状态-特质焦虑量表评分＞40分［6］。直到目前，仍有部分妇科医生和患者认为在无麻醉下行门诊宫腔镜操作会使患者更加痛苦，因此更倾向于选择传统的诊断性刮宫等方式［7］。

随着门诊宫腔诊断业务需求量不断上升，便捷、快速、高效安全的门诊宫腔镜逐渐被重视起来。1995年Bettocchi首次提出了阴道内镜检查法［8］，此后逐渐被业界认可和推广。阴道内镜技术又称为“非接触性”宫腔镜检查术，是指在宫腔镜检查中不放置阴道窥器、不钳夹宫颈、不扩张宫颈、不探宮深，在直视下置入宫腔镜，仔细观察阴道、穹隆、宫颈、宫颈管及宫腔，具有“超微创”的特点，最大程度地减轻了受术者的疼痛和不适感［9］。尤其适用于一些特殊人群，如幼女、无性生活女性，可在不损伤处女膜的前提下完成宫腔镜操作［10-12］。2020年彭燕蓁等［3］的一项临床研究发现，与宫腔镜检查术相比，采用阴道内镜技术可以明显降低患者的VAS评分、缩短手术时间、提高术者及患者满意度；而并发症的发生率并没有明显差异。因此，美国妇产科医师协会和美国妇科腹腔镜医师协会都建议门诊行宫腔镜检查时可以考虑应用阴道内镜技术［13］。

然而，可重复使用的宫腔镜系统价格昂贵，损坏后维修成本高，维护困难，极大地限制了其在基层医院和资源相对匮乏地区的使用。可重复使用的宫腔镜需要专人进行清洗、消毒、保存，显著增加了人力成本。随着使用时间的延长，可重复使用宫腔镜发生故障的可能也随之增加。除此之外，消毒失败将直接导致患者之间的交叉感染。为了更好地解决以上问题，一次性使用的电子宫腔镜应运而生。相较于重复使用的宫腔检查镜，一次性使用电子宫腔镜优点在于：①产品一次性使用，针对特殊传染病患者能避免交叉感染；②免清洁、免消毒，无需承担镜体折损、维修；③方便，即拆即用，即用即抛；小巧轻便，多场地适用，能够真正做到在诊室进行宫腔镜检查及教学，包括到基层、偏远地区进行宫腔镜检查，满足门诊“即看即治”的要求；④高效，无需等待镜体消毒，能实现高效手术连台，节省时间成本；⑤节省人工成本、仓储成本；目前，多数国产的一次性使用电子宫腔镜具有良好的操控性。由广州瑞派医疗器械有限责任公司研制的一次性使用电子宫腔镜（RP-G-C24）由手柄、器械通道、注水通道、镜体和先端部组成。在进行宫内疾病诊断的过程中，具备图像及视频获取功能。其光学成像的原理是：光源对所检查或手术部位照明后物体成像在CMOS光敏面上，并将光信号转化成电信号，由电缆传输至信号处理芯片还原后显示在显示器上。其工作长度约270 mm，直径约5.5 mm。相较于目前临床上广泛使用Bettochi检查镜镜体（工作长度约300 mm，外鞘4.3 mm/5.0 mm）直径稍大。但其为一体式设计，不需要配合检查鞘使用，因此两者在进行宫腔镜检查时进入宫腔内的器械直径相近。

本研究中，试验组临床诊断要求符合率98.78%（80/82），对照组临床诊断要求符合率100%（82/82）。试验组与对照组的临床诊断要求符合率的差值为-1.22%，计算试验组和对照组符合率差值的95%可信区间下限为-3.60%，大于非劣效界值-10.00%，满足合格标准。一次性使用电子宫腔镜在门诊宫腔镜检查过程中能获取清晰的宫腔图像，提供真实、可靠的宫腔镜检查结果。此外，运用一次性电子宫腔镜进行宫腔镜检查术中操作简单，进镜、退镜顺畅，产品密封性好，无明显漏水、漏气现象，镜下视野足够大。操作者的操作性能评分高，试验组与对照组之间的操作性能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，在无麻醉情况下一次性使用电子宫腔镜结合阴道内镜技术进行宫腔镜检查术是可行的，可以认为实验用一次性使用电子宫腔镜在图像获取和操作性能上与对照用医疗器械相当。

本研究中试验组和对照组均采用阴道内镜技术实施宫腔镜检查术，试验组和对照组检查成功率均为100%（82/82）。试验组不良事件发生率11.0%（9例，9件），其中考虑与试验用器械相关的不良事件为人工流产综合征（1例/1.2%）。严重不良事件发生率为1.2%（1例，1件），严重不良事件为蛋白尿，考虑与试验用器械可能无关，患者经评估后予住院治疗后好转，患者未退出临床试验。对照组中不良事件发生率9.8%（8例，9件），无严重不良事件发生0%（0例，0件）。不良事件发生率和严重不良事件发生率的组间比较差异均无统计学意义。说明实验用一次性使用电子宫腔镜进行阴道内镜下宫腔镜检查安全性良好，与已经上市并在临床广泛运用的、可重复使用的宫腔镜安全性相似。

本试验采用前瞻性、随机、多中心试验设计，将一次性使用电子宫腔镜与临床广泛运用的、可重复使用的电子宫腔镜进行比较，结果显示一次性使用电子宫腔镜成像质量非劣于可重复使用的电子宫腔镜，两者操作性能及不良事件发生率相近。

因此，一次性使用电子宫腔镜用于提供患者子宫内图像，整体性能与可重复使用的电子宫腔镜相当，并且安全性好。实验用一次性使用电子宫腔镜的使用性能满足临床宫腔镜手术的需求，可作为一种有效的宫腔镜技术补充手段。