调神针刺法治疗面肌痉挛伴焦虑状态的疗效观察及对生活质量的影响

李凯庆,于天洋,丁园,孙远征,夏雪

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001)

面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)是指单侧或双侧的颜面部肌肉发生阵发性、不自主性、痉挛性的抽搐,可因面部自主活动、疲惫、紧张、注意力集中时加重,入睡后症状可短暂缓解,然不少患者在睡眠期间痉挛性收缩也继续发生,且有遗传的可能[1]。现代医学认为,面神经通路受到机械刺激、责任血管受压等因素会导致伪突触传导或面神经异位兴奋,与HFS的发生密切相关。HFS发病时症状明显,虽不危及生命,但面部的异常跳动严重影响患者的日常生活,易引发焦虑等不良情绪,受不良情绪影响,日久亦会加重病情,导致疾病难以痊愈[2]。

目前针对HFS的治疗,现代医学以肉毒素A局部注射为首选,但疗效持久性差,反复应用可能会引起面部僵硬[3]。手术治疗容易出现“延迟治愈现象”,且花费较高[4]。药物治疗多以抗癫痫药和镇静药为主,长期疗效差,症状易反复,无法根除痉挛[5]。中医学以整体观念和辨证论治为基本特点,治疗HFS主要采取内服之中药、外敷之膏药,补泻之针灸、穴位之埋针等方法,其中针灸疗法治疗HFS效果显著,其历史悠久,治疗作用广泛,具有操作简便、不良反应少、疗效稳定持久等优点[6]。目前临床应用针刺疗法众多,如缪刺、毛刺、电针、火针等,虽各有所长,但疗效不一,很少有针对HFS患者所伴随的焦虑等不良状态的治疗,均为针对HFS主症治疗,疗效相对欠佳,忽略了调神在治疗HFS疾病中的重要性,故而提出一种行之有效的治疗方案,在针对主症治疗的同时,注重调神,神安形止,改善HFS患者焦虑状态,提高其生活质量,具有重大临床意义。

本研究通过比较调神针刺与常规针刺治疗HFS患者的临床疗效,及观察其对痉挛发作频率和强度及伴随的焦虑状态和生活质量的影响,以期为调神针刺法治疗HFS提供临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2022年1月至2022年11月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科门诊就诊的HFS伴轻中度焦虑患者52例,随机分为常规针刺组和调神法针刺组,每组26例。治疗过程中,常规针刺组脱落3例(均因擅自使用其他治疗方法),调神法针刺组脱落2例(1例因出差自愿退出,1例因手机失联)。最终共47例进行数据统计,两组患者基线情况(性别、年龄和病程)比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院临床伦理委员会审核批准[审批号(2022-K82)]。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《面肌痉挛诊疗中国专家共识》[7]中HFS的诊断标准。多中年以后起病,女性较多;发病早期多为眼轮匝肌间歇性抽搐,后逐渐缓慢扩散至一侧面部及其他面肌,以口角肌肉抽搐最为明显,严重时可累及同侧颈阔肌;紧张、疲惫、自主运动时抽搐加剧,入睡后停止,两侧面肌均有抽搐者少见;少数患者病程晚期可伴患侧面肌轻度瘫痪;存在HFS病史、面部阵发性抽动、神经系统无其他阳性体征、肌电图可见肌纤维震颤及肌束震颤波。

参照《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南(2021年)》[8]中焦虑的诊断标准。焦虑情绪的产生无现实依据,或焦虑情绪的强度与现实威胁明显不相称;焦虑情绪持久存在,不随客观问题的解决而改善;伴随强烈的自主神经系统症状,如心悸气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等;焦虑情绪导致明显的精神痛苦和自我效能下降;灾难化的预感,对预感到的威胁感到异常痛苦害怕,难以控制,缺乏应对能力。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准;年龄25～70周岁,单侧发病;Penn痉挛频率分级≥Ⅰ级,Cohen痉挛强度分级≤Ⅲ级;汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评分≥7分且≤21分;患者自愿接受治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

严重的认知功能障碍且不能配合治疗者;妊娠期或哺乳期者;既往有晕针或穴位周围皮肤有感染者;双侧眼睑痉挛、Meige综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症者。

1.5 脱落和剔除标准

依从性差,因自身原因退出者;受试过程中出现严重并发症及不良反应而影响安全性及疗效判断者;受试过程中私自应用本研究禁止的其他疗法或在中途私自改变治疗方法者。

2 治疗方法

2.1 常规针刺组

参照《针灸学》[9]中HFS的取穴方法,取攒竹、颧髎、太阳、风池、合谷、太冲和阿是穴。嘱患者取坐位,施针者立于其右侧,刺手及施术部位常规消毒后,采用0.35 mm×40 mm毫针先刺双侧合谷和太冲穴,直刺1寸,重刺行泻法;攒竹、颧髎、太阳和阿是穴在颜面局部的腧穴行浅刺和轻刺,针尖入皮肤0.5寸,不行手法;双侧风池穴针刺时针尖微向上,向对侧眼部方向刺入1.2寸,行泻法;留针30 min,每日1次。治疗5 d休息2 d,7 d为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 调神针刺组

在常规针刺组取穴基础上加用调神穴位,即百会、神庭和本神穴。在常规针刺组的针刺操作基础上,百会针刺方向逆经脉循行平刺进针,神庭针刺方向朝向百会平刺进针,双侧本神针刺方向顺经脉循行平刺进针,神庭、双侧本神达纵向平行,针刺深度以透刺入帽状腱膜下20～30 mm为度,施以小幅度快速捻转,捻转频率为200 r/min,行针3～5 min,疗程同常规针刺组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Penn痉挛频率分级[10]

用于评估痉挛频率程度。面部各部位无痉挛为0级;刺激诱发中度痉挛为Ⅰ级;痉挛发作≤1次/h为Ⅱ级;痉挛发作大于1次/h但≤10次/h为Ⅲ级;痉挛发作＞10次/h为Ⅳ级。

3.1.2 Cohen痉挛强度分级[11]

用于评估痉挛强度程度。无痉挛为0级;外部刺激引起轻度痉挛为Ⅰ级;轻度痉挛,可见面部肌肉颤动,无功能障碍为Ⅱ级;中度痉挛,HFS明显,有轻微功能障碍为Ⅲ级;重度痉挛,严重痉挛和功能障碍,影响工作、劳动和生活为Ⅳ级。

3.1.3 HAMA评分[12]

用于评估焦虑程度。共14个项目,每个项目0～4分,满分56分,分值越低症状越轻。HAMA评分≥7分表明可能存在焦虑,≥14分表明肯定有焦虑,≥21分表明有明显焦虑,≥29分有严重焦虑。

3.1.4 面肌痉挛问卷30项(hemifacial spasm-30,HFS-30)评分[13]

用于评估患者生活质量。包括活动能力、日常生活能力、情感幸福感、耻辱感、社会支持、认知和沟通7个领域的30个条目。对这些条目按5分制进行评分,从不计0分,很少计1分,有时计2分,经常计3分,总是计4分。满分120分,得分越高生活质量越差。

3.2 疗效标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[14]制定疗效评定标准。

治愈:治疗后患侧面部无牵拉抽动,症状完全消失,HFS强度和频率降为0级。

显效:治疗后眼睑、面部不再抽动,HFS症状基本消失,只是在情绪紧张激动时,或特定面部动作时才偶尔诱发出现,或HFS强度和频率分级由2、3级降为1级,或其强度和频率分级由4级降为1、2级。

有效:治疗后症状有所缓解,抽动次数减少,或面肌痉挛强度和频率由4级降为3级,或由3级降为2级。

无效:治疗后症状、体征无减轻。

总有效率＝[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件对所采数据进行统计和分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布的数据比较采用非参数检验。计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后Penn痉挛频率分级比较

治疗前,两组Penn痉挛频率分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组Penn痉挛频率分级均较治疗前改善(P＜0.05),且调神针刺组优于常规针刺组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后Penn痉挛频率分级比较(±s) 单位:例

表2 两组治疗前后Penn痉挛频率分级比较(±s) 单位:例

组别 例数 时间 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级调神针刺组 24 治疗前 0 1 12 11 0治疗后 12 9 3 0 0常规针刺组 23 治疗前 0 1 14 8 0治疗后 5 10 5 3 0

3.4.2 两组治疗前后Cohen痉挛强度分级比较

治疗前,两组Cohen痉挛强度分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组Cohen痉挛强度分级均较治疗前改善(P＜0.05),且调神针刺组优于常规针刺组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后Cohen痉挛强度分级比较(±s) 单位:例

表3 两组治疗前后Cohen痉挛强度分级比较(±s) 单位:例

组别 例数 时间 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级调神针刺组 24 治疗前 0 2 4 18 0治疗后 12 11 1 0 0常规针刺组 23 治疗前 0 0 4 19 0治疗后 5 10 5 3 0

3.4.3 两组治疗前后HAMA和HFS-30评分比较

治疗前,两组HAMA和HFS-30评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组HAMA和HFS-30评分均较治疗前降低(P＜0.05),且调神针刺组低于常规针刺组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后HAMA和HFS-30评分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后HAMA和HFS-30评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与常规针刺组组比较2)P＜0.05。

项目 调神针刺组(24例) 常规针刺组(23例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HAMA评分 14.91±3.41 4.71±2.011)2) 15.52±2.50 7.43±1.651)HFS-30评分 13.58±2.32 2.79±1.911)2) 14.00±2.49 5.43±1.641)

3.4.4 两组临床疗效比较

调神针刺组总有效率为91.7%,优于常规针刺组的82.6%,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

面肌痉挛(HFS)依据其症状表现可归属于中医学“瘛疭”“面风”等范畴,《张氏医通·瘛疭》记载“瘛者,筋脉拘急也,疭者,筋脉弛纵也,俗谓之抽”。皆与现代医学中HFS的症状特点相应。HFS病位在面部经筋,病变经脉为手足三阳经与督脉,在临床治疗中应尤为重视针对病位、病变经脉的治疗。《灵枢·经筋》提及“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。”临床上患者多以颜面部肌肉抽搐为主诉就诊,面部肌肉的异常收缩往往给患者生活及社交造成巨大困扰,使患者产生焦虑等不良情绪,影响疾病的向愈,现代研究表明HFS伴随焦虑的发病率达64.1%,抑郁的发病率达31.3%[15],如何有效改善患者颜面部痉挛并解决焦虑等不良情绪,提高HFS患者生活质量,这一问题理应得到重视。

孙远征教授以往的研究[16]中已证实,调神法可以改善患者由于疾病所引发的焦虑、抑郁等不良情绪,疗效确切[17]。《素问·上古天真论》:“故能形与神俱,而尽终其天年。”强调形与神关系密切,是生命中不可缺少的两个方面。《类经·针刺类》:“形者神之质,神者形之用。无形则神无以生,无神则形无以活。”《景岳全书》:“伤形则神为之消。”通过对经典的解读可知,形神共倶,精神乃治,形神分离,易患疾病,体现形病治神的重要性。颜面部肌肉痉挛归根结底当属“形动”范畴,为形动的外在表现,从本源上讲,神生于形,形动则神不安,故见面肌不规则抽搐,患者出现焦虑状态,生活质量下降;HFS其发病及加重虽不危及生命,但颜面部肌肉不自主的跳动会使患者产生面容焦虑等不良情绪,而此种焦虑亦属中医学“神不安”的范畴,故从作用上讲,神为形之主宰,欲治HFS解除其痉挛状态,首应调神,神安则形止,通过调顺情志,心情舒畅,从根本上纠正痉挛,促进疾病向愈,即表现为患者焦虑减轻而面部痉挛缓解,生活质量提高。基于对HFS的理解及本病所伴随的焦虑等不良情绪的高发病率,孙教授选取调神穴位治疗,其中百会属督脉,诸阳之会,有研究表明,大脑皮层运动区的体表投影为百会穴所在,在此区针刺并施以行针手法可对患者自身的阴阳平衡及升降制动进行调节,并对中枢神经进行调控[18]。神庭穴为督脉要穴,元神之居所,临床多用于治疗神志疾病。百会和神庭穴同为督脉要穴,两者合用可起到通络调神、醒脑益智的作用。本神穴为诸神之本,主治神不归位、心神恍惚之证。神庭和本神穴据现代解剖学可知其内应额叶,额叶主管高级精神功能,针刺该区可从根本上调治精神活动,改善伴随的焦虑状态。三穴合用,通督调神,醒脑通络,从根本上调节情志,神安则形自止,痉挛得除[19]。其中针刺调神之所以每获良效的关键在于恰当的手法刺激量及施针的刺激时间[20],在针刺时将神庭向百会方向平刺,双侧本神与神庭达纵向平行,通过频率200 r/min,行针3～5 min的手法刺激,可使针刺感应传导至额极,刺激额叶,调节焦虑状态,提高患者生活质量[21]。常规针刺所取穴位均以疏肝熄风和养血止痉为主,攒竹、颧髎、太阳、阿是穴均为局部取穴,取其腧穴近治作用,通行经气,舒缓筋急;风池为足少阳胆经穴,可行气熄风;太冲、合谷配合为“四关穴”,可镇静调气,柔肝缓急。诸穴合用,可明显降低颜面部痉挛发作的频率、强度,疗效确切。

本研究结果显示,两组治疗后Penn痉挛频率分级、Cohen痉挛强度分级、HAMA和HFS-30评分均较治疗前改善,调神针刺组上述指标均优于常规针刺组,表明调神针刺与常规针刺均可有效缓解HFS症状及伴发的焦虑状态,提高患者生活质量,但调神针刺疗效优于常规针刺。本研究存在样本量过少,临床研究观察指标有限,且多为量表一类主观性较强的评价指标,疗效评价体系不够完善,针对这一问题笔者认为应紧跟国内外研究动态,加大样本量,寻找合适的动物模型以便能够从分子层面揭示针灸治疗HFS的相关机制,对于临床研究可利用表面肌电图、肌骨超声、脑功能成像等现代化诊疗技术,从客观角度观察针刺前后患者颜面部肌电图振幅、频率,颜面肌肉纤维化程度,对应脑区活动情况的变化,排除主观因素对疗效评价的干扰。