针药并用治疗视网膜分支静脉阻塞的疗效观察

杨伟杰,周晶莹,陈静,徐红

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025;2.上海长宁区天山中医医院,上海 200051;3.上海金山区中西医结合医院,上海 201501;4.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200020)

视网膜静脉阻塞(retina vein occlusion,RVO)是指由于眼底静脉循环障碍,通透性增加进而并发黄斑水肿的一种常见视网膜血管病变。RVO在40岁以上的人群中发生率为1.6%[1],发病率仅在糖尿病视网膜病变之后,是中老年人常见的导致单侧致盲眼底病[2]。该病临床上主要根据阻塞的位置分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)、分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO),其中BRVO约占4/5[3]。由于累及视网膜中对光最为敏感的黄斑区域,患者会突然出现严重的视力下降,视物变形及视野缺损。由RVO并发的黄斑水肿是造成患者视力损害的最常见原因,因此针对黄斑水肿的治疗是本病的重点与难点[4-5]。抗血管内皮生长因子可以抑制视网膜新生血管的形成,同时减少血管壁的通透性,从而促进黄斑水肿吸收,成为目前治疗本病的主要方法[6-7],但价格昂贵,且反复的眼球内注射会带来眼内炎、高眼压等风险。BRVO属中医学“络阻暴盲”“视瞻昏渺”范畴,由于瘀血阻络,导致水瘀互结起病[8-9]。本研究运用导气针刺法联合球内注射雷珠单抗疗法治疗BRVO,观察其临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究病例来自于2020年10月至2021年10月上海交通大学医学院附属瑞金医院中医科眼病专病门诊,共60例均为单眼发病,共60眼,随机分为观察组与对照组,每组30例。观察组中男15例,女15例;年龄28～76岁,平均(52±10)岁;病程7～36 d,平均(13.61±8.14) d。对照组中男14例,女16例;年龄27～86岁,平均(58±11)岁;病程6～27 d,平均(14.20±7.27) d。两组患者年龄、性别和病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性。

1.2 纳入标准

符合《眼科学》[10]中BRVO的诊断标准;性别不限,年龄不限;自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准

合并其他视网膜病变、视神经病变或严重眼前节病者;有玻璃体切割或视网膜手术史者;存在肝、肾功能不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予以雷珠单抗玻璃体腔内注射治疗。术前3 d予以左氧氟沙星滴眼液预防感染。术中患者仰卧,常规消毒铺巾,患眼滴盐酸丁卡因表麻后,予开睑器开睑,取颞下方角膜缘后3.5 mm,垂直巩膜面进针,向玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5 mg。术后予左氧氟沙星眼膏外涂并包扎患眼。每月治疗1次,连续3个月。

2.2 观察组

在对照组雷珠单抗玻璃体腔内注射治疗基础上,另予针刺治疗。取穴为新明1(患侧)、风池(双侧)、天柱(双侧)、上健明(患侧)、球后(患侧)、承泣(患侧)、攒竹(患侧)和瞳子髎(患侧)。上述诸穴行针至酸胀得气,其中新明1、风池和天柱穴在得气后均施以导气法使针感向眼区或颞区放散为佳。导气法是指在针刺得气后,连续、均匀地施以频率为60～100次/min,幅度为2～2.5转/次的捻转,配合提插幅度在3 mm以内的行针手法。留针期间在患侧新明1与瞳子髎之间连接电针仪,连续波,频率为3 Hz,强度以患者可耐受为度,留针30 min。隔日治疗1次,连续3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

分别于治疗前、治疗后以及治疗后3个月观察以下指标变化。采用国际标准对数视力表检测患者最佳矫正视力。使用光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography,OCT)测量黄斑中心凹位置的视网膜厚度。运用视功能损害眼病患者生存质量量表[11]评价视功能损害患者的生存质量,包含患者症状、8项视功能指标以及社会活动、精神心理和身体机能方面各4项指标,每项计0～10分,总分200分。分值越高表明患者的生存质量越低。

3.2 疗效标准[12]

治疗后3个月评价两组的临床疗效。

治愈:视力升为起病前的视力,眼底的出血及黄斑水肿基本恢复。

显效:视力较治疗前高3行以上,黄斑水肿消退,出血基本吸收或大部分吸收。

有效:视力较治疗前升1～2行,黄斑水肿减轻,渗出和出血部分吸收。

无效:视力无好转或者下降,黄斑水肿未见好转,出血、渗出未见好转和吸收。

总有效率＝[(治愈+显现+有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

使用SPSS22.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料符合正态分布时,用均数±标准差表示;方差齐者组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用卡方 检验。采用双侧检验,以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组最佳矫正视力比较

治疗后和治疗后3个月,两组最佳矫正视力均较同组治疗前提高(P＜0.05),且观察组最佳矫正视力均优于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组最佳矫正视力比较(±s)

表1 两组最佳矫正视力比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 眼数 治疗前 治疗后 治疗后3个月观察组 30 0.21±0.16 0.34±0.191)2) 0.40±0.261)2)对照组 30 0.25±0.13 0.31±0.171) 0.33±0.201)

3.4.2 两组黄斑中心凹位置的视网膜厚度比较

治疗后和治疗后3个月,两组黄斑中心凹位置的视网膜厚度均较同组治疗前减小(P＜0.05)。治疗后,两组黄斑中心凹位置的视网膜厚度组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3个月,观察组黄斑中心凹位置的视网膜厚度小于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组黄斑中心凹位置的视网膜厚度比较(±s) 单位:µm

表2 两组黄斑中心凹位置的视网膜厚度比较(±s) 单位:µm

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 眼数 治疗前 治疗后 治疗后3个月观察组 30 410.00±59.74 324.86±47.201) 308.81±37.081)2)对照组 30 415.78±62.43 320.93±50.791) 332.95±33.421)

3.4.3 两组视功能损害眼病患者生存质量量表评分比较

治疗后和治疗后3个月,观察组视功能损害眼病患者生存质量量表评分均较治疗前降低(P＜0.05),对照组与治疗前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后和治疗后3个月,观察组视功能损害眼病患者生存质量量表评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组视功能损害眼病患者生存质量量表评分比较(±s) 单位:分

表3 两组视功能损害眼病患者生存质量量表评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 眼数 治疗前 治疗后 治疗后3个月观察组 30 70.77±24.96 64.73±23.561)2) 60.27±21.001)2)对照组 30 70.48±25.30 72.78±24.28 70.96±20.92

3.4.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率为80.0%,优于对照组的53.3%(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

视网膜静脉阻塞(RVO)与高血压、动脉硬化、血黏度增高、糖尿病、开角型青光眼等因素关系密切,由其造成血管壁内皮的受损及血液流变学和血流动力学的改变引发眼底静脉阻塞[13-14]。随着病情的发展,患眼视力下降的主要原因包括黄斑水肿、视网膜新生血管、视网膜出血等并发症,其中黄斑水肿及其引发的眼底结构损害是造成患眼出现视物变形和视力受损的最重要原因。现在主要的治疗方法包括黄斑部格栅样激光、改善微循环药物、糖皮质激素、抗新生血管生成药物等[15]。其中,以雷珠单抗为代表的抗血管内皮生长因子药物能控制视网膜新生血管、减少血管壁及血-眼屏障的通透性,进而起到促进眼底渗出的吸收、减少黄斑部水肿的效果,是目前治疗黄斑水肿的主流方法[12,16],但其中的代表药物雷珠单抗有效维持时间短,即便在最初的3月内,按每月1次给药方式使得患者视力逐渐升至最好,而后无论是按需给药或每个月1次给药方式均只能维持视力[16-17]。据统计雷珠单抗一年中需要接受的治疗均数频次为8～9次。这样反复眼球内注射使得白内障、眼内炎、高眼压及玻璃体腔出血等风险增加[18-19]。由于价格昂贵,也使得患者经济负担明显增加,且该药的安全性、远期疗效还需长期观察。因此雷珠单抗难以在国内普及应用,局限了其在临床诊治中的推广。

中医学将该病归为“暴盲”范畴,首载于《证治准绳·杂病·七窍门》。病机归咎于水瘀互结[20]。正如《血证论》所记载“瘀血化水,亦发为肿”“血不利而为水”,瘀血不化导致发生水肿。因此针刺治疗应以活血化瘀、疏通经络为要[21]。导气法主要应用于颈枕部穴,新明1、风池和天柱穴均是长期临床经验保留下的治疗眼疾的要穴[21],其针感强烈,在激发得气感应后,导气法可促使针感向眼部传导,疏通经络。眼区诸穴在深刺得气后起到祛瘀明目的功效。笔者所运用导气手法,遵《灵枢·五乱》所载“徐入徐出,谓之导气”。行针时,用右手拇指将针具按在右手食指指腹,拇指沿着食指将针来回进退转动。进退的过程即提插行针,搓动而捻转行针。在行针过程中进退搓动的距离、速度同提插捻转的幅度和频率直接关联,提插捻转的幅度以小为宜,维持中等量刺激即可,但频率宜快。此法不但更易激发经气感传至眼部,也可保持其经气不失。操作时应注意针刺眶内穴的角度与深度,得气即可,当针尖遇到阻力或是患者呼痛时,应稍退出,调整方向,再行进针;若针感不明显,只可略行小幅度提插捻转,不可强求针感;出针时须顺势而出,动作轻微,并嘱患者及时以棉球按压2～3 min,以免局部淤青。

导气针刺法联合雷珠单抗治疗可有效缓解BRVO,提升患眼的视力,同时使患者主观感受改善并提高生活质量,疗效优于单纯雷珠单抗治疗。针刺疗法有损伤小、成本少及患者接受度好的优势,能给更多BRVO患者带来希望。但仍需在今后进一步研究,并对针刺机制及安全性进行深入研究。