AngioJet流变式机械血栓清除联合导管接触性溶栓对急性下肢深静脉血栓的疗效及影响因素分析

宋家明,孙健铭,潘江皓,张晓洁,雷勇

（1.衡水市人民医院急诊科，河北 衡水 053000；2.衡水市人民医院介入科，河北衡水 053000；3.衡水市人民医院腺体血管外科，河北 衡水 053000）

深静脉血栓多见于下肢，治疗原则在于清除血栓，预防致命性肺栓塞、下肢血栓蔓延发生[1]。抗凝治疗能够达到以上治疗原则，但整体疗效欠佳。研究发现，与传统抗凝比较，导管接触性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）能够获得更高的通畅率，其直接经导管接触血栓，从而开展针对性治疗，可减少溶栓药物使用量，提高血栓溶解率，效果显著，但仍有部分患者出现血栓形成后综合征，故如何降低溶栓相关并发症已成为当前研究重点[2-3]。AngioJet流变式机械血栓清除（AngioJet rheolytic thrombectomy，ART）是近年来新型减负荷介入技术，能够有效清除静脉血栓[4]，其联合CDT治疗下肢深静脉血栓的效果仍处于探索阶段。基于此，本研究采用ART联合CDT治疗下肢深静脉血栓，以探讨其临床效果，同时，还分析了影响治疗效果的独立因素，以期为临床防治、方案修订提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年2月至2022年7月我院收治的200例急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，根据手术方法分为观察组和对照组，每组100例。观察组男68例，女32例；年龄（48.95±4.32）岁；出现症状至就诊时间（5.36±2.45）d；病变位置：右下肢59例，左下肢41例。对照组男70例，女30例；年龄（48.87±4.41）岁；出现症状至就诊时间（5.22±2.62）d；病变位置：右下肢61例，左下肢39例。2组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准（2021-3-009）。纳入标准：①经下肢深静脉造影或彩超检查，明确单侧下肢深静脉血栓；②首次发病，且病程＜14 d；③出现疼痛、肿胀等典型症状；④临床资料齐全。排除标准：①严重凝血功能障碍；②合并严重脏器病变；③存在溶栓、抗凝禁忌；④对比剂过敏。

1.2 方法

观察组采用ART联合CDT治疗。术前经健侧置入下腔静脉滤器，在患侧行分段静脉造影，根据患肢造影检查结果（是否耐受俯卧位、腘静脉显影情况、血栓部位）选择穿刺入路（患侧腘静脉顺行穿刺或健侧股静脉逆行穿刺），0.889 mm亲水超滑导丝配合导管轻柔通过血栓部位。随后置换0.889 mm交换导丝和6F鞘管，后引入血栓喷射抽吸导管（6F Solent），在全程血栓段行Power Pulse模式下的尿激酶喷射溶栓，选取剂量250 000 U，静置15 min后转换为抽吸模式，再选择500 mL生理盐水+2 500 U肝素以1 mm/s速度顺血流方向缓慢抽吸，时间不超过240 s。完成ART后，立即评估血栓清除情况。根据血栓残留直径选择不同溶栓导管（5F或4F Uifuse溶栓导管）进行CDT，期间需监测凝血功能、血常规，间隔48 h再调整溶栓导管，并评估溶栓效果，同时确保溶栓导管继续埋于血栓内，溶栓剂选用500 000～750 000 U尿激酶，选择静脉输液泵低剂量持续CDT模式，联合4 100 U低分子肝素钙皮下注射，每12 h给药一次。后期进行造影复查时，如髂静脉血栓溶解后，残留狭窄率仍超过50%，需进行球囊扩张，球囊大小8～12 mm；扩张后残余仍超过50%，需进行病变段支架植入术；若术后造影检查支架内血流缓慢、管壁毛糙，需保留24 h导管溶栓。溶栓终止后，对于肢体肿胀者，需给予循环压力治疗仪按摩治疗，每日1～2次，每次30 min，并给予每天2.5～5.0 mg华法林钠口服，至少3个月。出院后告知患者穿治疗型梯度弹力袜至少2年，踝部压力维持30～40 mmHg。

对照组仅进行CDT治疗，具体方法及溶栓后处理方式均与观察组相同。

1.3 疗效评价

在2组患者治疗前、治疗后3个月评估患侧与健侧肢体周径差、血栓溶解率，统计术后并发症发生率。血栓溶解率=Ⅱ级率+Ⅲ级率。分级标准需根据造影情况进行评估[5]，Ⅰ级：血栓清除率≤50%；Ⅱ级：清除率为＞50%～＜95%；Ⅲ级：对比剂无滞留，深静脉阻塞各段血流通畅，血栓清除率≥95%或完全清除。

1.4 分组标准和资料调查

将血栓溶解率作为疗效评判依据，将患者分为疗效佳组（Ⅱ级+Ⅲ级，n=88）及疗效差组（Ⅰ级，n=12）。比较2组患者性别、年龄、酗酒史、外伤史、吸烟史、血栓时间、卧床时间、术前预防性抗凝、发病部位、血蛋白含量、血小板计数、首次治疗等临床资料。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，行t检验；运用二元Logistic回归分析影响患者治疗效果的独立因素；α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肢体周径差比较

2组患者治疗后3个月患侧与健侧肢体周径差比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患侧与健侧肢体周径差比较（n=100，cm）

2.2 血栓溶解率比较

2组患者治疗后3个月血栓溶解率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗后3个月血栓溶解情况[n=100，例（%）]

2.3 术后并发症情况比较

2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组术后并发症情况[n=100，例（%）]

2.4 单因素分析

2组患者年龄、首次治疗、血栓时间、卧床时间比较，差异存在统计学意义（P＜0.05），其余指标无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 2组患者一般资料比较[例（%）]

2.5 二元Logistic回归分析

以疗效为因变量（0=疗效佳，1=疗效差），以年龄（0=＜60岁，1=≥60岁）、首次治疗（0=是，1=否）、血栓时间（0=＜7 h，1=7～14 h，2=＞14 h）、卧床时间（0=＜24 h，1=24～48 h，2=＞48 h）为自变量，纳入二元Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、非首次治疗、血栓时间≥7 h是影响患者治疗效果的独立因素（P＜0.05），见表5。

表5 二元Logistic回归分析影响患者治疗效果的独立因素

3 讨论

急性下肢深静脉血栓形成是一种周围血管疾病，具有潜在危害性，可因静脉瓣膜功能损伤，出现单侧肢体局部疼痛、突发膨胀，且在运动或行走时加剧疼痛感，随着病情恶化，还可引起血栓形成后综合征，继发肺栓塞，影响患者生存质量，故需尽早治疗[6-7]。保守治疗多以穿弹力袜、使用抗凝药物为主，虽可一定程度缓解病症，但整体疗效欠佳[8]。随着近年来微创介入技术发展和成熟，取栓成功率呈明显递增趋势，但在微创介入治疗方案的选择上仍存在争议[9-10]。

本研究结果显示，2组治疗后与同组治疗前大小腿周径差比较，均有所缩小，说明CDT、ART均能够在一定程度上缓解肢体肿胀。其中，CDT主要是通过开放受阻静脉，提高溶栓速度和效率，迅速消除静脉回流不畅症状，从而促进侧支开放，顺利消除血栓，恢复腿部周径值[11-12]；观察组治疗后3个月大腿和小腿的周径差小于对照组，血栓溶解率高于对照组，说明ART联合CDT治疗更能促使病情改善，提高血栓溶解率。分析原因：一方面，与其他血栓清除技术比较，ART能更好地全面清除急性期血栓，这与ART机制有关。ART具有药物-机械偶联作用，不仅能够进行常规单纯负压吸引，对血栓负荷较大的患者，可通过高速、高压形式喷射溶栓药物，击碎血栓并进行抽吸，较其他手动血栓清除法清除更为全面、操作更方便，且不受管径、导管长度等因素影响[13]。另一方面，ART和CDT联合使用不仅能够保护患肢近端深静脉瓣膜，还能够增强溶栓效果，提高局部药物浓度，进而促进肌肉泵功能恢复，缓解肿胀感和疼痛感，提高短期内血栓溶解率[14]。此外，2组术后并发症比较无统计学差异，说明CDT联合ART治疗不会额外增加并发症，安全性较高。

虽然ART联合CDT治疗效果显著，但本研究中仍有12例治疗效果不佳，为了提高日后整体疗效，本研究针对影响疗效的独立因素进行相关分析。二元Logistic回归模型分析结果显示，影响患者治疗效果的因素包括年龄≥60岁、非首次治疗、血栓时间≥7 h。分析原因如下：①年龄≥60岁的患者细胞再生能力差，且多合并高血压、糖尿病、心脑血管等慢性疾病，使其组织供血减少，影响细胞所需营养和氧气的输送，从而导致血流减慢、血凝过快，引起血栓[15]。②首次治疗者预后效果更佳，考虑原因是首次治疗者血管内膜更光滑，且血栓溶解更彻底，消除了DVT形成的三大要素（即静脉内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态），而多次治疗者可因血管内膜粗糙、血栓残留等，增加继发血栓再形成风险[16-17]。③虽然72 h内进行溶栓均可达到一定效果，但本结果中，血栓时间＜7 h者疗效更佳，说明越早进行溶栓效果越好。这是因为早期血栓血浆素原含量和水分较为丰富，血栓质地柔软，纤维蛋白尚未明显生成，此时进行药物治疗，能更好地渗透于内部血栓，从而溶解血栓[18]。

综上所述，ART联合CDT治疗急性下肢深静脉血栓形成，能够提高溶栓率，减轻肢体肿胀，是一项积极、有效的溶栓技术。但整体疗效仍受到患者年龄、血栓时间、治疗时间的影响，故需针对此类危险因素进行干预，如做好术前筛查，对于高龄、反复治疗、血栓时间≥7 h者，需慎重考虑是否进行该项手术。