医共体管理模式下高血压达标中心联合程序升级对高血压患者的应用价值

张瑞红

（新疆昌吉吉木萨尔县人民医院医保科，新疆 昌吉回族自治州，831700）

高血压是临床心血管科频发的慢性疾病之一，该疾病表现为血压水平不稳定，反复波动，治疗难度大，且病程进展缓慢，治疗时间漫长[1]。高血压发病与遗传、饮食结构不合理、生活作息不规律、缺乏运动、吸烟、饮酒、肥胖、年龄等因素存在一定的相关性[2]。高血压疾病类型包括原发性和继发性两种，大部分以原发性高血压为主。目前，临床上治疗高血压主要以药物治疗为主，由于人们对高血压缺乏相关认知，对治疗依从性不高，导致临床血压控制效果不佳。医共体管理模式主要在农村、社区开展的一类医联体建设项目，以县医院为龙头，以乡镇为枢纽，开展的一体化管理模式，随着互联网技术的快速发展，医共体管理模式在互联网基础上不断升级，利用互联网强大功能将医院、社区以及患者相结合，提供更加方便的就医条件，对控制高血压起到重要作用[1，3]。本研究旨在统计与分析采取医共体管理模式下高血压达标中心联合程序升级对血压控制的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年12月新疆昌吉吉木萨尔县人民医院收治的350例慢性高血压患者作为研究对象，依据患者就诊尾号使用随机交替法分为研究组和对照组，每组175例。对照组男100例，女75例；年龄45～75岁，平均年龄（61.25±5.48）岁；病程4个月～8年，平均病程（4.20±2.50）年；类型：原发性高血压95例，高血压合并冠心病37例，高血压合并糖尿病43例。研究组男95例，女80例；年龄46～79岁，平均年龄（61.34±5.56）岁；病程5个月～8年，平均病程（4.10±2.50）年；类型：原发性高血压97例，高血压合并冠心病31例，高血压合并糖尿病47例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经新疆昌吉吉木萨尔县人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属对研究知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢性高血压诊断标准[4]者；②均符合Ⅱ级高血压的标准者：患者收缩压最高水平超过140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），或者舒张压水平达到90 mm Hg，且低于100 mm Hg；③无中途退出研究者；④检查和病史资料完整者。

排除标准：①合并肝功脏器损伤或患有严重的恶性疾病者；②合并沟通障碍或意识障碍性疾病，无法按照方案要求配合研究者；③合并免疫系统缺陷以及凝血功能障碍者；④妊娠或哺乳期女性；⑤不依从、不配合及拒绝参加研究者。

1.3 方法

对照组采取常规护理管理，患者入院后监测血压水平，根据不同患者高血压分级情况，遵从临床医嘱指导患者合理膳食，适当进行有氧运动，并且指导患者按时、按医嘱剂量服药，定期复查，日常生活中养成良好的生活习惯，并保持乐观心态。

研究组实施医共体管理模式下高血压达标中心联合程序升级护理管理。（1）严格根据高血压达标中心相关标准建立医共体，将医院、社区以及患者三者相结合，对我国高血压诊治与管理不断完善和规范。同时，对于高血压疾病诊治人员进行相关培训与专项健康教育，增强高血压达标中心相关内容的执行与建设，制订符合每位患者的达标方案，提升规范化诊治。为本区域患者提供医共体管理模式服务，包括门诊新看诊慢性病患者、体检时发现的慢性病患者以及已经列入档案的慢性高血压患者，建立疾病信息资料共享库，方便诊疗时实现病历资料同步化[5]。（2）深入进行特色化服务。①健康知识教育。由护理人员进行高血压慢性疾病知识的健康教育，包括治疗方法、预防保健、注意事项等。可以分发健康管理手册，在患者阅读完健康管理手册之后，护理人员及时解答患者存在的疑问，并重点强调高血压的预防保健知识，增强预防知识宣传力度，提高预防保健意识、增强治疗药物知识及测量血压方法等基本知识的掌握；指导患者养成良好的生活习惯，提升患者健康意识和自我保护意识，增强患者治疗依从性。②心理干预。由于高血压患者长期服药，以及病情反复发作、孤独感等因素影响，导致患者出现不同程度焦虑、紧张、烦躁不安等负面情绪，护理人员多关注患者情绪变化，关爱和鼓励患者，让患者感受到温暖，并建立护患信任感，提高依从性。叮嘱家属多陪伴、关爱鼓励患者，可以改善情绪低落，增强配合度。③运动干预。对于病情稳定的患者，可以指导生活行为方式，控制体质量，同时可以进行有氧运动，如散步、打太极等，且外出时需有人陪伴，并注意活动时间，避免过度劳累。④服药干预。门诊就诊过程中，依据病情严重程度，指导患者遵医嘱服药，门诊取药后，医师会再次对服药剂量进行强调，遵循从小剂量开始服药原则，让患者明白正确剂量服药的重要性，以及对其他脏器的损害性，定时定量服用药物，不可随意增减药物剂量和服药次数。（3）完善信息平台功能。将现有的医生进行排班对接，将该区域的所有患有慢性病的患者信息录入平台，并将档案信息与就诊信息随时更新对接，临床医生定期在平台进行慢性病健康知识宣教，进一步提高患者对慢性病知识知晓率。

1.4 观察指标

①比较两组患者服务依从性。采用新疆昌吉吉木萨尔县人民医院自制量表评估，分为3个等级，评分越高表示配合度越好，分别为非常依从（≥90分）、基本依从（70～90分）、不依从（＜70分），依从率=（非常依从+基本依从）例数/总例数×100%。

②比较两组患者生活质量评分。参照健康调查简表（Short Form 36，SF-36）[6]进行评分，共包含4个项目，分别为心理评分、认知功能评分、社会功能评分、躯体评分，均为100分评分，评分与生活状态呈正比。

③比较两组患者负面情绪评分。负面情绪主要包括焦虑、抑郁，采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）评估[7]。SAS评分标准：包括20个条目，采用4级评分标准，标准分由20个项目得分相加再乘以1.25以后取整数部分得出，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑。SDS评分标准：含有20个项目，分为4级评分（同SAS）。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件分析研究数据，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压控制水平比较

干预前，两组患者舒张压、收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者舒张压、收缩压均降低，且研究组降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后血压控制水平比较 （ ，mm Hg）

表1 两组患者干预前后血压控制水平比较 （ ，mm Hg）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

收缩压干预前干预后干预前干预后研究组17597.25±3.2280.48±3.56*161.78±5.48138.89±5.22*对照组17597.24±3.4190.47±3.35*161.11±5.45146.69±5.34*t 0.028 27.0341.146 13.817 P 0.978＜0.0010.252＜0.001组别例数舒张压

2.2 两组患者护理依从性比较

研究组护理依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理依从性比较 [n（%）]

2.3 两组患者干预前后负面情绪评分比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SAS、SDS评分均降低，且研究组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后负面情绪评分比较 （，分）

表3 两组患者干预前后负面情绪评分比较 （，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

SDS评分干预前干预后干预前干预后研究组17555.36±3.5641.39±2.39*60.79±6.3742.79±2.41*对照组17556.02±4.1646.28±2.42*60.74±5.5848.78±2.75*t 0.872 18.6250.417 21.670 P 0.362＜0.0010.561＜0.001组别例数SAS评分

2.4 两组患者日常生活质量评分比较

研究组心理评分、认知功能评分、社会功能评分、躯体评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者日常生活质量评分比较 （，分）

表4 两组患者日常生活质量评分比较 （，分）

组别例数心理评分认知功能评分社会功能评分躯体评分研究组17585.48±2.3786.78±2.4584.59±2.5283.47±2.61对照组17571.25±2.3371.33±2.4873.48±2.5972.45±2.64 t 23.451 17.455 16.839 16.258 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

高血压是临床常见的一类慢性心血管疾病，具有高发病率、反复发作等临床特点，也是导致心血管疾病致死的主要危险因素[4，8]。高血压患者若不能及时有效控制血压水平，随着血压水平节律性变化，导致病情迁延加重，血管内皮损伤，损害较多的靶器官，增加心脑血管疾病发生概率，如冠心病、心力衰竭、脑梗死等，不仅增加治疗难度，还具有极高的病死率，是威胁人们身体健康的一类重要慢性心血管疾病[9-10]。鉴于此，在临床上不断加强对高血压的预防和控制工作，是降低我国心血管疾病病死率的主要措施[11]。

基层社区医疗服务场所是高血压治疗的主要战场。随着医学科技的不断进步与发展，临床医学模式也发生重大改变，由传统生理干预模式转变为注重生理、心理与社会管理的医学模式，在控制患者血压水平的同时满足患者心理以及社会需求，提升患者生活质量[12]。高血压达标中心在医共体模式以及互联网程序升级共同作用下，通过达标中心使每一位高血压患者在家中即可获得个性化治疗方案，弥补患者因时间、精力有限，无法按时诊治的缺陷[13-14]。本研究结果显示，研究组血压各项指标较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明医共体管理模式下高血压达标中心联合程序升级护理管理可以有效控制患者的血压水平。由于医共体联合模式加强了对患者疾病知识宣教，提升患者认知度，提高自我管理能力，加强服药、生活作息等方面管理，从而取得比较理想的血压控制效果。

本研究结果显示，研究组护理依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，两组患者日常生活质量评分均高于护理前，且研究组日常生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明医共体管理模式下高血压达标中心联合程序升级护理管理可以提高高血压患者依从性及生活质量。通过互联网信息技术，增强患者疾病认知，提升患者治疗依从性，同时建立动态血压监测，及时为患者调整治疗方案。根据患者家庭情况及身体情况制订科学有效的干预方式，对增强患者疾病治疗信心、控制血压稳定性以及改善患者生活质量都具有至关重要的意义。

本研究结果显示，干预后，研究组负面情绪评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明医共体管理模式下高血压达标中心联合程序升级护理管理可以减轻高血压患者的负面情绪。通过互联网随访方式，观察患者在诊治期间情绪变化，引导其进行自我调节，同时多参与社会活动，可以让患者感受到家人以及社会的关爱与鼓励，对改善患者负面情绪起到一定作用。

综上所述，高血压患者在诊疗期间，辅助高血压达标中心联合程序升级干预，可以动态掌握患者血压变化，提高治疗依从性，加强血压水平控制稳定性，进一步提高血压达标率，赢得患者肯定和满意，值得临床应用。