皮肌炎合并非创伤性横纹肌溶解及心肌损伤1例

1 病例资料

患者男,47岁,因间断乏力3个月,发现转氨酶升高2周入院。患者入院前3个月无明显诱因出现四肢乏力,症状逐渐加重。入院前2周就诊于当地医院查:ALT:242U/L,AST:441U/L,予以口服药物保肝治疗后,复查ALT:244.9U/L,AST:509.9U/L,四肢乏力逐渐加重,伴吞咽干物困难,为进一步诊治就诊我院。既往体健,家中无类似表现者。

查体:头部抬举无力,面部、前胸部、腰部、臀部及四肢近端处可见多发红色片状皮疹,局部粗糙伴脱屑,部分皮疹消退后遗留暗褐色色素沉着。双肘关节伸侧、双手掌指、近端指间关节伸侧可见皮肤粗糙、增厚,伴脱屑。四肢肌肉无压痛,双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅳ+。血常规:WBC:7.76×109/L,RBC:4.82×1012/L,Hb:145.00g/L,PLT:263.00×109/L,CRP:7.28mg/L,SAA:17.59。尿常规:潜血:3+,蛋白质:1+。DDi:0.64mg/L FEU。生化全项:ALT:255.5U/L,AST:637.4U/L,GGT:11.2U/L,乳酸脱氢酶:1 693.3U/L,羟丁酸脱氢酶:1 415.4U/L,肌酸激酶:15 954.5U/L,CK-MB:506.7U/L,MYO:544ng/ml,肌酐:52.0μmol/L。肌钙蛋白T:1.270ng/ml。男性肿瘤全项:铁蛋白:1 046.000ng/ml。乙肝病毒核酸定量检测:未检测。巨细胞病毒-IgG:858.165AU/ml;巨细胞病毒-IgM:0.036AU/ml。抗体四项:抗核抗体:阳性>1∶3 200 异常。HIV+TP、便常规、甲肝+戊肝、甲功五项、BNP、抗磷脂抗体两项、抗核抗体谱、抗-dsDNA抗体、血沉、狼疮抗凝物二项、血管炎筛查、免疫球蛋白未见明显异常。心电图:窦性心动过速。心脏彩超:主动脉瓣及二、三尖瓣少量反流。心脏磁共振:左心室增大,二尖瓣及主动脉瓣反流。腹部、泌尿系彩超及胸、腹部CT未见异常。肌电图和神经电图:提示多发神经源性损害,肌源性损害。大腿核磁:皮肌炎可能性大。左侧股骨外侧髁骨髓水肿。食管测压提示UES低压,食管体部运动功能大致正常。24h pH监测提示生理性酸反流。胃镜未见明显异常。病理(胃窦)活检:黏膜重度慢性炎症,轻度活动性炎,伴轻度肠上皮化生。唇腺活检病理诊断(下唇腺):部分小叶腺泡轻度萎缩,间质内散在淋巴细胞、浆细胞浸润(1级)。

给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/d,控制原发病,辅以环磷酰胺调节免疫、丙种球蛋白封闭抗体、水飞蓟滨保肝治疗,后复查ALT:375.8U/L;AST:465.9U/L;CK:6 626.1;CK-MB:504.2U/L;MYO:1 881ng/ml;乳酸脱氢酶:1 407.4U/L;羟丁酸脱氢酶:1 275.6U/L;肌酐:383μmol/L。正常心电图。患者复查肌酶较前下降,肝酶较前略高,皮疹较前减轻,病情好转出院。院外口服甲泼尼龙片剂60mg/d逐渐减量至8mg/d及甲氨蝶呤片5mg/周来维持治疗,随访2个月病情平稳。

2 讨论

DM属于特发性炎性肌病(IIM)中的一类罕见病,男女比例约为1∶2。国外报道的发病率为(1.2～17)/100万。从20世纪40年代至今,发病率持续增加[1-2]。DM的发病机制尚未完全阐明,目前认为DM属于一种自身免疫性疾病,主要是病毒感染、暴露于肌毒性药物等因素导致早期补体激活后形成C5b-C9攻膜复合体(Membrane attack complex,MAC)沉积在周围血管或肌束膜、肌外膜,诱导B细胞、巨噬细胞和CD4+T细胞浸润,随后出现肌细胞破裂、毛细血管坏死、微梗死、炎症、血管内低灌注,导致肌束周围萎缩[1]。DM主要影响横纹肌与皮肤,呈亚急性起病,在数周至数月内出现对称性肌痛、肌无力及典型的皮肤病变,出现CK、AST、ALT、MYO等肌酶的升高,甚至有时肌酶升高早于症状出现。肌肉的症状以肌无力为主,肌痛少见,常发生在近端肌肉,临床最常见症状是近端肌肉力量的下降,并伴有挛缩。当肌肉受累严重,肌细胞膜被破坏,可导致横纹肌溶解症,累及呼吸和口咽肌肉时,可出现吞咽困难、呼吸困难和吸入性肺炎等症状[3]。

横纹肌溶解症是各种原因引起横纹肌细胞受损后,细胞内各种肌酶释放入血后引起的综合征。其典型表现为肌痛、肌无力和(或)肿胀,以及CK和MYO的显著增高。其主要诊断依据有:(1)存在引起横纹肌溶解的病因;(2)血清CK升高超过正常上限 5 倍;(3)肌红蛋白血症或肌红蛋白尿;(4)肌电图提示肌源性损害,肌肉活检出现非特异性炎症反应。符合(1)、(2)、(3)条可确诊,(4)有助于鉴别诊断[4]。

本例患者入院时主要表现为全身对称性皮疹伴脱屑、肌无力、肌痛,查ALT、AST、CK-MB、MYO明显升高,CK升高大于基线5倍,GGT正常。入院后出现头部抬举无力,吞咽困难,心慌等,查尿潜血3+,尿蛋白+,cTnT明显升高,肌电图提示多发肌源性损害。诊断:DM合并非创伤性横纹肌溶解及心肌损伤。本例患者早期因血清转氨酶持续升高被错误地解释为肝功能障碍,但这些酶既有肝源也有肝外来源,包括骨骼肌和心肌、肾脏等,其升高不一定反映肝细胞损伤[5],且在DM患者中肝脏受累罕见,只有少数的PBC病例被报道,肝脏异常通常不包括在自身免疫性结缔组织疾病诊断标准中[6]。

那么在没有肝病迹象的情况下,有哪些线索有助于鉴别心肌病患者是否真的存在肝损伤?(1)CK是临床上诊断肌炎最敏感的指标,且CK的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。活动性DM患者的CK水平大多数会升高到正常上限的50倍,在整个疾病的治疗过程中也应监测CK了解治疗效果[7]。(2)谷氨酰基转移酶(GGT)是一种主要在肝脏产生的膜结合酶,几乎没有在骨骼肌产生。纽约大学医学院的一项前瞻性研究中验证了除外肝毒性药物服用史、饮酒史和胆道阻塞等情况后,GGT可以作为区分骨骼肌和肝损伤的可靠生物标志物[1],避免了肝脏活检的需要。另外,DM患者的治疗药物中常常有肝毒性的药物,如硫唑嘌呤(AZA)和甲氨喋呤,也会出现转氨酶升高,此时监测GGT对于需应用肝毒性药物的肌肉障碍患者的治疗、临床管理或监测至关重要[7]。(3)AST在肌肉和肝脏中的活性相对于血清分别为5 000∶1和7 100∶1。然而,与血清水平相比,肌肉中ALT活性为300∶1,肝脏为2 850∶1[5],因此,笔者认为ALT对肝脏更有特异性。Zimmerman和Shen 两位学者的研究中提到AST 与 ALT 的比值≥2∶1时高度警惕隐匿性疾病[8]。

此外,炎性肌病还常出现心脏、肾脏等多脏器受累,其中,高达50%的DM患者在无创检测中会出现无症状的心脏受累,有症状的心脏受累在急性疾病中很少见[7]。在李玉慧等[9]的一项基于271例皮肌炎患者心脏表现分析的研究中,皮肌炎累及心脏组织的患者占15.9%。本例患者存在心电图及心脏核磁的异常。DM患者会表现为多种肌酶升高,而CK-MB、MYO等酶升高也是诊断心肌损伤的血清标记物。CK-MB作为CK的3种亚型之一存在于心肌中,但在原发性肌肉疾病或神经肌肉疾病患者的血清中也有发现。MYO更是在骨骼肌中含量更高。肌钙蛋白一般不存在于正常人群的血液循环中,只有当心肌损伤时才会释放入血,骨骼肌细胞中并无肌钙蛋白,因此肌钙蛋白的表达量不受骨骼肌细胞损伤的影响,对心肌损伤检测的特异性很高。当皮肌炎患者CK-MB/CK比值>3%时,应积极检测cTnT或cTnI来判断是否合并心肌损伤[10]。

伴有横纹肌溶解及心肌损伤的皮肌炎报道罕见。临床上遇到多种肌酶明显升高的患者,除外肝病后,应警惕隐匿性肌病的可能性,避免不必要的侵入性检查,避免延误肌病的诊断。