肿瘤患者术中自体血回输的研究进展

谢卫华 王东红

【摘要】近年来，术中自体血回输技术已逐渐成熟，广泛应用于心脏、肝脏、骨科、创伤等大型手术，取得了良好的效果。关于恶性肿瘤患者能否使用术中自体血液，目前仍存在许多争议。本文就近年来关于肿瘤患者术中自体血回输的研究进展做一续述。

【关键词】肿瘤患者；术中自体血回输；临床应用；研究进展

基金项目：甘肃省科技计划项目《肿瘤患者术中自体血回输的多中心研究》（21JR1RA055）

Research progress of intraoperative autotransfusion in tumor patients

XIE Weihua， WANG Donghong

Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu 730050， China

【Abstract】In recent years，the intraoperative autotransfusion technology has gradually matured，and has been widely used in large operations such as heart，liver，orthopedics and trauma，and has achieved good results.There are still many disputes about whether patients with malignant tumors can use intraoperative autologous blood.This article will continue to review the research progress of intraoperative autotransfusion in tumor patients in recent years.

【Key Words】Tumor patients； Intraoperative autotransfusion； Clinical application； Research progress

近年来，癌症的发病率逐年上升，采用外科手术治疗的肿瘤患者数量也呈现增多的趋势。研究表明，医院输血需求在肿瘤手术中占很大比例，尤其是脊柱肿瘤手术，为了获得理想的肿瘤切除效果，骨肿瘤手术需要有目的地暴露和破坏更广泛的解剖区域，因此增加出血的机会。据报道，骨肿瘤患者的手术出血量为1000～4000mL，平均超过3500mL。异体输血可引起免疫抑制，不利于肿瘤患者的康复。自体输血技术已逐渐成熟，广泛应用于心脏、肝脏、骨科、创伤等大型手术中，取得了良好的效果，关于恶性肿瘤患者术中自体血的回输，目前仍存在许多争议[1]。自体血回输即以自身的血，在手术中使用，其优势是自体血无排异反应，也无感染传染病疾病的风险，近年来，自体血回输已成为术中出血量大的手术的重要备案。有关研究认为，白细胞过滤器可以过滤出活的肿瘤细胞，在含有肿瘤细胞的血液中，55%～76%的肿瘤细胞在过滤后可以被过滤掉，而未過滤的肿瘤细胞也有形态学损伤变化。此外，由于伦理学的局限性以及缺乏大样本和多中心研究，恶性肿瘤患者能否安全使用回收的自体输血的结论仍然是保守的。本次研究经过翻阅相关文献，目的为恶性肿瘤患者自体输血提供可靠依据。随着科学技术的不断进步，近年来，肿瘤患者自体血回输相关研究取得了突破性进展，故有必要将最新文献加以归纳梳理，为临床工作提供理论依据。

1 输血相关风险

常规输血相关风险可从两方面进行探讨，首先是，传染传染病的风险，如乙肝等，还包括一些其他经血液传播疾病；其次是，患者输入他人的血液，可能出现发热、过敏等不良反应。非传染性风险的概率高于传染性风险，死亡率也较高。

2 自体血回输探讨

2.1 自体血回输定义

自体血回输（Autologous blood transfusion，ABT）是指采集患者自身血液或血液成分，在手术前经处理、储存并于手术中使用，能够满足手术中的输血需求，避免血容量不足。根据收集方法的不同，ABT分为储存型、稀释型和回收型。术中自体血回收（Intraoperative Cell Salvage，ICS）是收集手术部位或体腔内积聚的血液，清洗并离心，然后输注给患者。其主要用于外科手术，是目前最常用的ABT技术。随着外科技术的发展，临床上普遍开展了难度大、复杂的手术，同种异体血库的库存已不能满足日益增长的临床需求。

2.2 自体血回输优势

与异体储存输血相比，ABT的临床优势更为明显，其不仅可以提供大量即时常温自体血，还能够杜绝异体输血产生的排异反应及过敏反应，尤其是在当前血站血液紧缺的情况下，确保手术的按期开展。输入的血液来自个人还具有较高的经济价值，不需要从血站调配，且不需要进行过多步骤的处理。研究表明[2]，ABT可以降低术后免疫抑制的风险，降低异体输血和术后免疫抑制的发生率，改善患者的预后。自体血的血细胞变形能力和三磷酸腺苷含量明显高于储存血，储存血具有更好的携氧能力，避免了代谢性酸中毒和高钾血症等并发症发生。对于特殊血型Rh阴性患者提供了重要保障。

2.3 自体血回输适应症与禁忌症

2.3.1 适应症 根据国家临床指南中心（NCGC）的要求，ABT的适应症包括：（1）对估计出血量>20%的患者进行手术；（2）难以获得交叉匹配的特殊患者；（3）拒绝异体输血但可以接受ABT的宗教人士；（4）平均输血量>1U的手术或输血率>10%的手术类型。尽管对出血量有严格的要求，但在实际工作中，大多数临床医生在成人手术中估计出血量>400mL时使用自体血液回输制剂。

2.3.2 禁忌症 （1）受污染的培养皿液体尽可能不重新注入；（2）体内积血时间>6h和开放性创伤时间>4h；（3）应谨慎使用胶原蛋白抗斑块物质，这可能导致血栓形成和死亡；（4）有脓毒症和菌血症者；（5）肾功能不全患者慎用。

3 肿瘤患者术中自体血回输的应用

术中红细胞回收指在手术前将出血血液和（或）手术期间出血经抗凝、离心、过滤等手段处理后进行回收，然后再回输给患者的一种血液的应用方式。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。洗涤法回收血中红细胞浓度较高（HCT>50%），能够洗涤组织碎片、游离血红蛋白、激活凝血因子、脂肪细胞及抗凝剂等，获得的回收血质量更高。目前，ICS应用于肿瘤手术中仍未得到广泛认可，有部分学者认为肿瘤细胞分布于血液中，而目前仍无技术可保障完全清除血液中的癌细胞，可能导致癌细胞的扩散，进而增加肿瘤复发和转移的风险。但随着ICS技术和白细胞滤器 （Leukocyte depletion filter，LDF）应用与发展，近年来的研究表明ICS技术在癌症患者手术中应用能够避免癌细胞的扩散。

4 自体血在肿瘤患者手术中应用的现状

随着ICS技术和LDF的发展，更多临床证据表明ICS可应用于恶性肿瘤手术中。原卫生部制定的《临床输血技术规范》指出，对于Rh（D）阴性、稀有血型患者，建议应用自身输血、同型输血或配合型输血。临床实践证明，ABT是一种有效的输血方式， 能够在义务献血量不能满足手术需要的情况下确保手术的进行，具有更高的适应性，有效降低对血站的依赖。目前，许多研究已经证实ICS在大多数恶性肿瘤中的安全性，但大多数是回顾性研究[3]。ICS在个别恶性肿瘤手术的应用尚无报道，因而其安全性还有待进一步研究。但相信随着LDF和回收血液辐照技术的应用，其安全性可逐步提升。开展大样本前瞻性随机对照研究，可以更好地为ICS在肿瘤外科的应用提供临床依据[4]。

5 自体血回输对机体影响

5.1 对红细胞功能的影响

在血液处理方面，目前应用的细胞处理器均能有效清洁多余的蛋白质和钾离子，并将血液浓缩。经细胞处理器清洗后红细胞总质量会减少，这可能是由于恢复过程中完全红细胞丢失，负压抽吸过程中红细胞有一定程度的溶解所致。在红细胞功能方面，自体血恢复后的红细胞寿命和红细胞活力与正常红细胞相比无显著差异，但离心处理后的红细胞变形性会呈现下降的情况，这是由于离心过程中机械应力使细胞膜粘弹性下降。

5.2 对凝血功能的影响

回收的ABT经过滤、洗涤、离心后，获得纯浓缩红细胞，在整个过程中会损失大量血浆蛋白、凝血因子和血小板，回收过程中应用肝素抗凝。从理论上讲，身体在再融合后可以恢复，可能会出现凝血功能紊乱。但是研究发现，体内只有30%的凝血因子能维持机体正常的凝血功能。回输血液量的差异也会对机体产生不同的作用，如在<800mL时，对凝血功能基本无影响，这可能是神经体液调节能在失血量小的情况下可快速补充血浆量。但随着失血量和自体血回输量的增加，凝血功能会受到极大的影响，进而对血栓风险产生影响[5]。

5.3 对肾功能的影响

研究表明[6]，当游离血红蛋白<12mg/L时，网状内皮细胞可清除游离血红蛋白，但如果高于上述值，则可能发生肾功能不全。然而，也有报道称，当游离血红蛋白达到160m/L时，没有肾功能不全。相关研究报告显示[7]，患者的PT和APTT时间比同种异体血输入更为有利，对患者的肝肾功能影响较小（P<0.05）。血液经清洗、分离等体外操作后回输，对患者凝血功能等相关机制影响不大，也不會导致不良反应增加。

6 自体血回输新进展

肿瘤患者术中迅速大量出血的可能性很高。目前，人们认为恶性肿瘤手术是自体血液回收的禁忌症之一，传统理论认为ICS可能导致癌细胞扩散，但最近的研究发现[8]在自体血液回收设备中添加白细胞过滤器能够避免此问题，而不会增加术后肿瘤转移[9]。一些学者还在颅内肿瘤患者手术中的“颅骨外”等主要出血环节使用自体血回收，并在解剖、分离和切除肿瘤时停止使用，成功减少了异体血的输注，术后随访未发现肿瘤全身转移和复发率增加[10]。

7 结语

术中自体血回输可改善血液供应问题，而且在预防传染病传播中具有优势。部分出血量大的手术，患者病情紧急，利用术中自体血回输的优势抢救患者，可极大提升手术的成功率。术中ABT在特殊人群中的应用，其安全性需要进一步的临床研究，如肿瘤患者，回收自体血无论从红细胞形态学还是肿瘤细胞病理学方面均提示是安全的，均未发现肿瘤细胞。由于研究各种手术方式和种类的多样化，样本量较少，随访时间短，多中心对照的前瞻性研究，缺少大样本，且一些恶性肿瘤手术中应用ICS的安全性未得到证实，存在安全隐患，仍需更大量的样本进一步研究方能得出是否安全的结论。

参考文献

[1] 赵清振，孙静，熊旭光，等.产科自体血回输对母体凝血功能，血流动力学及肝肾功能的影响[J].中国医药导报，2018，15（15）：96-99.

[2] 董琳，王丽，许诣，等.正元胶囊辅助培门冬酶联合化疗治疗儿童急性淋巴细胞白血病的临床分析[J].实用癌症杂志，2017，32（6）：978-981.

[3] 杨贵亭.术中自体血回输应用于围产科的研究进展[J].中国微创外科杂志，2020，20（10）：935-938.

[4] 张斌.回收式自体血回输在外科恶性肿瘤手术中的应用现状[J].中国微创外科杂志，2020，20（4）：366-368.

[5] 张小青，曾鸿.回收式自体输血与白细胞滤器在恶性肿瘤术中应用的研究进展[J].中国微创外科杂志，2021，21（1）：69-72.

[6] 孙鑫洲.回收式自体输血在肝癌肝移植中的应用进展[J].医药前沿，2021，11（15）：22-23.

[7] 黄千丽，曹蓉，邵长会，等.自体血回输导致低血压性输血反应研究进展[J].麻醉安全与质控，2021，5（3）：177-180.

[8] 李海冰.术中自体血液回输在产科中应用的研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2018，14（5）： 617-620.

[9] 奚曦.回收式自体输血的研究进展[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，21（27）：29-31.

[10] 黄菲，吴昊，罗阳，等.自体输血方式的比较和自体成分血输注的研究进展[J].临床输血与检验，2016， 18（2）：193-196.