输尿管软镜钬激光碎石术联合细节护理对上尿路结石患者肾功能及血流动力学的影响

闫 宁 ，白 虹，王晓宁

（中国人民解放军陆军第八十集团军医院泌尿外科，山东 潍坊 261021）

上尿路结石是常见于泌尿外科的一类多发病，且其结石直径通常较大，位置较为特殊，自然排出难度较大，严重影响正常的生活及生命健康。标准通道经皮肾镜取石术（SPCNL）是治疗上尿路结石的一类主要手术方式，有着安全、微创等优势，可有效清除患者体内体积相对较大的结石，但操作时通道较粗，肾实质撕裂与扩张时易损伤血管，引起出血[1]。目前临床已在不断探讨效果更为全面的手术方式，输尿管软镜钬激光碎石术（FURL）通过输尿管软镜的可弯曲性逆行进入肾盂内，从而有效解决结石回流至肾脏而输尿管镜无法继续碎石的问题，两种术式联用，在有效碎石的同时降低发生肾脏组织、血管功能损伤的风险[2]。由于该疾病的特殊性，临床多结合相关护理措施来辅助治疗，细节护理可自患者入院即采取相关护理措施，并结合患者需求实时调整术前、术中、术后各方面的护理措施，进一步促进患者术后恢复[3]。基于此，本研究旨在探讨SPCNL+FURL 联合细节护理对上尿路结石患者肾功能与血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年2 月至2023 年2 月中国人民解放军陆军第八十集团军医院收治的94 例上尿路结石患者，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各47 例。对照组患者中女性24 例，男性23 例；年龄24～60 岁，平均（43.27±3.13）岁；病程2 个月 ～6年，平均（3.14±0.11）年；结石直径8～25 mm，平均（15.35±3.02） mm；患病部位：左侧31 例，右侧16 例。观察组患者中女性22 例，男性25 例；年龄23～60 岁，平均（43.24±3.12）岁；病程1 个月 ～6年，平均（3.15±0.13）年；结石直径9～26 mm，平均（15.37±3.01） mm；患病部位：左侧30 例，右侧17 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。诊断标准：参照《泌尿外科诊治与进展》[4]中上尿路结石的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准；结石直径≥ 7 mm；未合并尿路感染；符合手术指征。排除标准：合并膀胱结石或移植肾结石；尿道解剖结构畸形；处于哺乳期或妊娠期或计划妊娠。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者均已签署知情同意书。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法 对照组患者接受SPCNL 治疗，给予患者全身麻醉，麻醉起效后输注0.2 g 注射用拉氧头孢钠（哈尔滨誉衡制药有限公司，国药准字H20083976，规格：0.5 g/支）、8～10 mL/kg 体质量乳酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 mL）、100 mL 氯化钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20056758，规格：50 mL∶0.45 g），将输尿管导管（苏州佳洲医疗器械有限公司，型号：Fr5）经尿道逆行置入患者体内并进行固定，将患者体位改为俯卧位后将其腹部垫起，对其进行穿刺，穿刺点选于患者腋后线至肩胛下角线11 肋间隙，若未见肾积水则通过输尿管注入适量生理盐水使肾盂充盈，尿液流出后放置造瘘导丝，采用一次性使用尿道扩张器（江西狼和医疗器械有限公司，型号：8Fr）沿导丝建立标准操作通道，后采用输尿管肾镜（浙江天松医疗器械股份有限公司，型号：SS 型）及超声气压弹道碎石系统（北京安和加利尔科技有限公司，型号：CQS-01）进行碎石操作，操作完毕后检查有无残留结石，拔除输尿管导管，常规放置一次性使用膀胱造瘘管（江苏耀华医疗器械科技有限公司，型号：16Fr）与输尿管支架管（济南中康顺医疗器械有限公司，型号：Fr5），术毕，术后2～4 周视患者恢复情况将双J 管拔除。观察组患者在接受SPCNL 治疗基础上联合FURL 治疗，SPCNL操作同对照组，建立标准操作通道后将超滑导丝置入输尿管中，并沿导丝将一次性使用无菌输尿管鞘（苏州瑞卓源医学科技有限公司，型号：F10）置入后拔除导丝，将输尿管软镜置入肾盂中并沿通道置入200 μm 激光光纤，与钬激光治疗机（广州市普东医疗设备股份有限公司，型号：HZ-B）进行连接后调节功率至0.8～1.0 J 进行钬激光碎石，较大的结石用一次性使用内窥镜取石网篮（江苏真由美生物科技有限公司，型号：WLA-1807-15）取出，碎石用冲洗液冲出。留置尿管应根据患者尿液颜色在术后2 d 将其拔除，术后应用抗生素常规预防感染，复查时明确碎石效果后将J 管拔除。两组均于术后随访1 个月。

1.2.2 护理方法 两组患者均接受细节护理干预，应于术前耐心为患者讲解疾病与手术相关知识，并列举既往手术成功案例，提前为患者讲解手术室内的布局与手术流程，缓解患者紧张、焦虑等负性情绪；监测患者生命体征，明确患者有无抗凝药物服用史并及时报告给医师；术中应做好患者的保暖，检查术中用到的各个仪器的性能是否正常，全力配合手术医师进行手术操作，术后详细记录患者尿液情况，协助患者取正确体位，密切观察双J 管与尿管有无堵塞、受压或打折等情况，并叮嘱患者多进食高纤维类食物，保证大便通畅，鼓励患者尽早下床活动，定期回院复诊。两组患者均从入院护理至出院。

1.3 观察指标①围术期指标。比较两组患者住院时间、手术时间及肾造瘘管留置时间。②肾功能指标。分别于术前与术后24 h 采集两组患者空腹静脉血3 mL，以2 500 r/min 转速离心10 min 分离血清，采用全自动生化分析仪（桂林优利特医疗电子有限公司，型号：URIT-8021A）检测两组患者血清尿酸、血肌酐、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白水平。③血流动力学。采用生命体征监测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：VS 8）监测并记录两组患者术前、术后24 h 的平均动脉压、中心静脉压、心率及呼吸频率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料经S-W 法检验证实均符合正态分布，以(±s)表示，组间比较采用独立t检验，对组内术前术后比较采用配对t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较观察组患者住院时间、肾造瘘管留置时间均显著短于对照组，手术时间显著长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数 住院时间(d) 手术时间(min) 肾造瘘管留置时间(d)对照组 47 8.54±0.31 113.12±5.15 3.33±0.08观察组 47 7.11±0.10 128.14±8.07 2.12±0.05 t 值 30.097 10.756 87.930 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者肾功能指标比较与术前比，术后24 h 两组患者的肾功能指标水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较(±s)

表2 两组患者肾功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 尿酸(μmol/L) 血肌酐(μmol/L) 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(μg/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 47 275.22±10.61 347.24±7.31* 51.71±3.11 63.19±5.22* 3.44±0.34 4.34±0.40*观察组 47 275.20±10.60 331.17±8.14* 51.73±3.10 56.43±3.01* 3.41±0.36 3.74±0.21*t 值 0.009 10.070 0.031 7.691 0.415 9.105 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血流动力学指标比较与术前比，术后24 h 两组患者平均动脉压均显著升高，心率均显著减慢，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者手术前后的中心静脉压与呼吸频率及组间的各项血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较(±s)

表3 两组患者血流动力学指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。

组别 例数 平均动脉压(mmHg) 中心静脉压(cmH2O) 心率( 次/min) 呼吸频率( 次/min)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 47 82.34±4.41 85.21±3.21* 6.31±1.01 6.08±0.78 74.77±5.14 71.42±4.30* 13.47±3.11 13.05±2.70观察组 47 82.32±4.40 85.14±3.18* 6.29±1.03 6.05±0.75 74.79±5.16 71.25±4.26* 13.49±3.13 12.82±2.71 t 值 0.022 0.106 0.095 0.190 0.019 0.193 0.031 0.412 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

上尿路结石多以血尿、疼痛为其主要临床表现，且病情严重程度与结石大小、位置等存在密切联系。现临床多采用SPCNL 治疗该疾病，可有效清除结石，对患者术后恢复程度起促进作用，但该手术方式对于位置的要求较为特殊，如肾盂、肾盏等部位的结石作用较为局限[5]。FURL为通过可弯曲的软性输尿管进行碎石操作的一类微创手术方式，可弥补SPCNL 操作时的不足，充分清除位于机体各个部位的结石，且其对患者肾脏组织、血管等损伤程度相对较小。而二者联合可起到协同作用，减少对患者尿路及输尿管壁等部位损伤的同时，还具有术后恢复速度相对较快的特点[6]。同时，细节护理可根据患者自身的护理需求制定针对性措施，并全程以鼓励、安慰性语言与患者进行交流，提高患者对医护人员的信任程度，避免其出现不良情绪而影响治疗[7]。本研究中，观察组患者住院时间、肾造瘘管留置时间均显著短于对照组，手术时间显著长于对照组，表明SPCNL 联合FURL 与全面护理虽会延长手术时间，但可显著缩短住院时间与肾造瘘管留置时间，促进其术后恢复。

上尿路结石所造成的梗阻可引起患者出现局部炎症反应，进而加重其输尿管平滑肌痉挛、肾功能损伤等情况，而尿酸、血肌酐、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白均可用于评估机体肾功能，当肾脏发生病理改变时，可呈现高表达状态，而随着病情的缓解其水平逐渐下降恢复正常，若患者在手术过程中出现严重创伤或应激反应，血流动力学相关指标也可呈异常状态[8]。本研究中，与对照组比，术后24 h 观察组患者的肾功能指标及平均动脉压均降低，心率均减慢，表明SPCNL 联合FURL 与细节护理对上尿路结石患者肾功能及血流动力学的影响均较小，与葛长龙等[9]研究结果一致。SPCNL 联合FURL 可通过特定通道靶向进行碎石操作，更为准确、全面地消融患者体内各个部位结石，降低对其周围组织的损伤程度，对肾功能影响相对较小，同时减轻应激反应，避免影响其血流动力学。细节护理可对患者各项血流动力学进行密切监测，根据患者病情变化及时调整护理措施，并时刻注意患者心理状态，在保证患者生命体征稳定的同时将其治疗依从性提高[10]。

综上，SPCNL 联合FURL 与细节护理可显著缩短患者住院时间，对患者肾功能损伤较小，不会明显影响血流动力学指标，值得推广与应用。