何建辉 ,郑发德,梁路东,韦昇林
(百色市人民医院心胸外科血管外科,广西 百色 533000)
恶性胸腔积液(malignant pleural effusion, MPE)是临床多种晚期恶性肿瘤患者常见的并发症,其发生的主要原因与胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤有关,绝大部分患者在症状表现上与肿瘤晚期患者恶病质表现一致,以贫血、消瘦乏力及体质量下降等症状为主,伴有进行性加重的呼吸困难、胸痛及干咳表现,且胸腔积液量越多者呼吸困难症状越严重;同时,MPE 还可引发低蛋白血症、肺不张及反复感染等情况,使得患者呼吸障碍和循环障碍情况日益加重,对患者的生命安全造成严重威胁。目前,临床对于MPE 患者始终缺乏有效的根治方法,常见的胸腔闭式引流术需要反复抽吸胸腔积液,不仅会加剧患者的痛苦,更会导致大量蛋白质的丢失,严重影响患者预后[1]。基于此,2010 年英国胸科学会提出采用胸膜固定术治疗MPE,胸膜固定术是一种微创术式,能够充分暴露胸膜,在直视下完全吸尽胸液,并将粘连的胸膜松解,将高糖均匀涂抹在壁层胸膜上,刺激胸膜产生炎症反应造成胸膜纤维化及肉芽肿形成,从而消除胸膜腔,使胸液失去产生和聚集的空间,以达到治疗MPE 的效果,是现阶段认可度最高的治疗方式,具有较高的安全性和有效性[2]。基于此,本研究选取45 例MPE 患者进行回顾性分析研究,旨在探讨胸腔镜胸膜固定术和胸腔闭式引流术对MPE 患者临床应用效果,现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析2018 年1 月至12 月百色市人民医院收治的45 例MPE 患者的临床资料,以手术方法的不同分为两组。对照组(22 例)患者年龄52~70 岁,平均(60.58±5.31)岁;男性12 例,女性10 例;肿瘤类型:肺癌11 例,淋巴癌6 例,乳腺癌5 例;发病位置:单侧15 例,双侧7 例。研究组(23 例)患者年龄54~72 岁,平均(61.02±6.23)岁;男性14 例,女性9例;肿瘤类型:肺癌10 例,淋巴癌7 例,乳腺癌6 例;发病位置:单侧17 例,双侧6 例。两组患者年龄、性别、肿瘤类型、发病位置基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间可比。纳入标准:①符合《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》[3]中诊断标准;②经胸膜活检、胸液细胞学或CT、MRI 等影像学检查确诊;③预计生存期在3 个月以上。排除标准:①同时接受其他抗肿瘤方案治疗;②合并肺动脉高压、心肺功能不全及严重肺气肿;③胸膜广泛粘连;④因心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液。研究经百色市人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法对照组患者采用胸腔闭式引流术:在B超或X 线的定位下进行手术,利用多孔胸腔引流管在肋膈角积液相对较低的位置进行闭式引流,待患者肺部基本复张后,夹闭引流管,协助患者反复转动体位,2~4 h 后松开引流管,确定肺复张良好后撤出引流管。研究组患者采用胸腔镜胸膜固定术:进行常规手术准备,协助患者取健侧卧位,采用双腔管插管全麻,在患侧腋中线第7 肋间处作一长度在1.5 cm 的手术切口作为观察孔,单肺通气,钝性分离皮下组织和肌肉,直到分离至胸膜。先采用食指探查切口,若存在粘连情况则立即对其进行分离;随后吸尽胸腔积液,置入胸腔镜对胸内情况进行全面观察。紧接着在腋前线第4 肋间作一约2.0 cm 切口作为操作孔,采用卵圆钳钳夹纱布分离膜状粘连,若为条索状粘连则采用电刀将其灼烧切断;最大限度地剥脱干净脏层胸膜上包裹的纤维素膜。采用纱布垫对壁层胸膜进行摩擦促使其充血。然后再取长度为30 cm 的橡皮管结扎其前端,在管壁制作4~6 个小孔,经套管孔插入胸腔,50%葡萄糖溶液均匀地喷洒在胸膜腔内;喷洒完成后排查胸腔内是否存在漏气或出血;无明显异常者在观察孔留置胸管,膨肺关胸。在连续2 d 胸腔引流液均不足100 mL 且无漏气时检查肺复苏情况,复苏良好者拔除引流管。两组均于术后随访1 年。
1.3 观察指标①手术相关指标。比较两组患者操作用时、引流时间、引流量及住院时间等。②术后3 个月治疗效果。根据患者术后胸腔积液减少情况,参考世界卫生组织制定的实体瘤疗效评价标准(RECIST)[4]评价患者的治疗效果,以胸腔积液完全消失4 周以上代表完全缓解,以胸腔积液较术前减少≥ 50%并维持4 周代表部分缓解;以胸腔积液减少不足50%或者增加不超过25%代表疾病稳定;以胸腔积液较术前相比增加超过25%代表疾病进展;总有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。③胸腔积液生化指标。分别于术前、术后4 周进行胸腔积液生化检查(抽取胸腔积液前,需B 超定位下或取患侧腋中/腋后线第6、7 肋间为穿刺点,行局部浸润麻醉后,沿上一肋下缘穿刺抽取),选择全自动特定蛋白分析仪(深圳市国赛生物技术有限公司,型号:Omlipo)检测蛋白定量、白细胞计数,以酶联免疫吸附法检测乳酸脱氢酶含量。④并发症。记录随访期间两组术后发热、胸痛等发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据,手术相关指标、胸腔积液生化指标为计量资料,均经K-S法检验证实符合正态分布且方差齐,以(±s)表示,两组间比较行独立t检验,组内术前术后比较采用配对t检验;治疗效果及并发症为计数资料,以[例(%)]表示,行χ2检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术相关指标比较相较于对照组,研究组患者引流及住院时间均更短,引流量更少,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组操作用时比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组患者手术相关指标比较(±s)
表1 两组患者手术相关指标比较(±s)
组别 例数 操作用时(min)引流时间(d)引流量(mL)住院时间(d)对照组 22 105.35±11.84 8.25±1.40 1 810.45±278.54 12.28±2.14研究组 23 106.10±12.14 4.45±1.32 890.48±165.30 8.58±1.25 t 值 0.209 9.372 13.545 7.121 P 值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 两组患者治疗效果比较对照组与研究组总有效率比较(59.09%对比86.96%),研究组更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]
2.3 两组患者胸腔积液生化指标比较与术前比较,两组患者术后4 周胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均显著降低,且研究组患者上述指标降低幅度更大,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。
表3 两组患者胸腔积液生化指标比较(±s)
表3 两组患者胸腔积液生化指标比较(±s)
注:与术前比,*P<0.05。
组别 例数蛋白定量(g/L) 白细胞计数(×109/L) 乳酸脱氢酶(IU)术前 术后4 周 术前 术后4 周 术前 术后4 周对照组 22 57.66±10.28 28.84±5.33* 7.88±1.64 2.43±0.33* 455.63±35.72 139.74±20.56*研究组 23 58.04±11.35 22.99±4.20* 7.92±1.70 1.20±0.28* 458.16±40.38 111.03±20.14*t 值 0.118 4.099 0.080 13.503 0.222 4.732 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 两组患者并发症发生情况比较随访期间,对照组患者发生发热5 例,胸痛2 例,并发症总发生率为31.82%(7/22),研究组患者发生发热2 例,胸痛1 例,并发症总发生率为13.04%(3/23)。两组患者并发症总发生率比较,研究组低于对照组,但差异无统计学意义(χ2=1.336,P>0.05)。
MPE 对患者肺部和纵隔造成的压力会呈持续加重的现象,进而引发患者严重的通气障碍和血液循环障碍,出现胸闷、胸痛等症状,随着胸腔积液量的增加,症状也会日益加重,加剧患者痛苦,影响患者的生存质量和生存期;此外,MPE 作为恶性肿瘤患者常见的并发症,其发生则预示着患者的癌症病程进入晚期,鉴于如今仍缺乏MPE 根治性疗法,临床只有通过姑息性治疗的方式控制患者的胸腔积液,减轻患者的痛苦,延长其生存期。胸腔闭式引流术一直被视为MPE 患者治疗的金标准,可经临床实践发现,胸腔经多次穿刺和注射药物后极易出现多发性粘连,使局部药物难以均匀地覆盖在胸膜表面,影响肺部复张的同时更会在拔管后增加积液复发的风险,甚至会产生胸腔感染或医源性气胸,进一步加剧患者的痛苦[5]。
研究通过对比两组治疗效果及手术指标发现,采用胸腔镜胸膜固定术治疗的研究组治疗总有效率更高,且研究组引流及住院时间均显著短于对照组,引流量显著少于对照组,由此表明胸腔镜胸膜固定术治疗MPE 患者的整体效果明显优于胸腔闭式引流术,能减少引流量,缩短引流时间与住院时间,该研究结果与曲博等[6]研究结果一致。究其原因,胸腔镜胸膜固定术充分借鉴的胸腔镜技术将50%葡萄糖均匀地涂抹在脏壁层胸膜上不仅可以有效预防MPE的复发,还可以快速缓解进行性胸痛和呼吸窘迫症状,其中50%葡萄糖作用于胸膜上所产生的物理反应会促使胸膜发生纤维化,胸膜粘连更加牢固,胸膜腔纤维蛋白溶解度的下降,使得纤维蛋白沉积增加,从而达到完全闭锁胸膜腔的作用,发挥长期有效控制胸腔积液的作用[7]。而采用胸腔闭式引流术则并不足以完全排除胸腔内的积液,残留的积液不仅会对肺复张产生不利影响,更不利于胸膜的粘连和固定,同时残留的积液还会稀释药物的浓度,从而影响患者的治疗效果[8]。
与此同时,MPE 病情发展中,受肿瘤直接侵犯、炎症等多方面因素影响使得毛细血管通透性增加,一方面使得胸腔积液吸收减少,另一方面导致大量的血浆蛋白、白细胞及乳酸脱氧氢酶等物质渗入胸膜腔,因此导致胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平异常升高[9]。通过对比分析两组胸腔积液生化指标发现,术后4 周研究组患者胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均低于对照组,进一步证实胸腔镜胸膜固定术可以有效降低胸腔生化指标水平。分析其原因,胸腔闭式引流无法将胸液引流干净,而残留的胸液则会影响肺的复张,继而对胸膜的粘连及固定不利;此外,残存的积液也会对药物产生稀释作用,影响最终疗效。而胸腔镜胸膜固定术则可在胸腔镜直视下彻底吸净胸液,并且更好地清除各种粘连及包裹性积液,提高肺复张程度,有效地避免了蛋白质等营养物质丢失,同时可减少免疫水平的缺失,最终改善积液性质[10]。
在本研究中发现,两组并发症总发生率比较,差异无统计学意义。胸腔闭式引流加胸膜内注入抗肿瘤药物被认为是MPE 局部治疗的金标准,随着胸腔镜技术的进步,为胸腔镜胸膜固定术的安全性提供了技术保障。
综上,与胸腔闭式引流术相比,胸腔镜胸膜固定术治疗MPE 患者的有效性更高,能缩短引流及住院时间,减少引流量,有效改善积液性质,且安全性良好。但本研究仍存在不足,如样本量太少、为回顾性分析类型,且均为百色市人民医院收治病例,导致研究结果可能存在偏倚。期待在今后的研究可以进一步扩大样本量,完善研究方案,多单位收取病例,进行深入研究,为MPE 患者寻找更佳的治疗方案。