胸腔镜胸膜固定术及胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液45 例临床分析

何建辉 ，郑发德，梁路东，韦昇林

（百色市人民医院心胸外科血管外科，广西 百色 533000）

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion， MPE）是临床多种晚期恶性肿瘤患者常见的并发症，其发生的主要原因与胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤有关，绝大部分患者在症状表现上与肿瘤晚期患者恶病质表现一致，以贫血、消瘦乏力及体质量下降等症状为主，伴有进行性加重的呼吸困难、胸痛及干咳表现，且胸腔积液量越多者呼吸困难症状越严重；同时，MPE 还可引发低蛋白血症、肺不张及反复感染等情况，使得患者呼吸障碍和循环障碍情况日益加重，对患者的生命安全造成严重威胁。目前，临床对于MPE 患者始终缺乏有效的根治方法，常见的胸腔闭式引流术需要反复抽吸胸腔积液，不仅会加剧患者的痛苦，更会导致大量蛋白质的丢失，严重影响患者预后[1]。基于此，2010 年英国胸科学会提出采用胸膜固定术治疗MPE，胸膜固定术是一种微创术式，能够充分暴露胸膜，在直视下完全吸尽胸液，并将粘连的胸膜松解，将高糖均匀涂抹在壁层胸膜上，刺激胸膜产生炎症反应造成胸膜纤维化及肉芽肿形成，从而消除胸膜腔，使胸液失去产生和聚集的空间，以达到治疗MPE 的效果，是现阶段认可度最高的治疗方式，具有较高的安全性和有效性[2]。基于此，本研究选取45 例MPE 患者进行回顾性分析研究，旨在探讨胸腔镜胸膜固定术和胸腔闭式引流术对MPE 患者临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年1 月至12 月百色市人民医院收治的45 例MPE 患者的临床资料，以手术方法的不同分为两组。对照组（22 例）患者年龄52～70 岁，平均（60.58±5.31）岁；男性12 例，女性10 例；肿瘤类型：肺癌11 例，淋巴癌6 例，乳腺癌5 例；发病位置：单侧15 例，双侧7 例。研究组（23 例）患者年龄54～72 岁，平均（61.02±6.23）岁；男性14 例，女性9例；肿瘤类型：肺癌10 例，淋巴癌7 例，乳腺癌6 例；发病位置：单侧17 例，双侧6 例。两组患者年龄、性别、肿瘤类型、发病位置基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》[3]中诊断标准；②经胸膜活检、胸液细胞学或CT、MRI 等影像学检查确诊；③预计生存期在3 个月以上。排除标准：①同时接受其他抗肿瘤方案治疗；②合并肺动脉高压、心肺功能不全及严重肺气肿；③胸膜广泛粘连；④因心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液。研究经百色市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法对照组患者采用胸腔闭式引流术：在B超或X 线的定位下进行手术，利用多孔胸腔引流管在肋膈角积液相对较低的位置进行闭式引流，待患者肺部基本复张后，夹闭引流管，协助患者反复转动体位，2～4 h 后松开引流管，确定肺复张良好后撤出引流管。研究组患者采用胸腔镜胸膜固定术：进行常规手术准备，协助患者取健侧卧位，采用双腔管插管全麻，在患侧腋中线第7 肋间处作一长度在1.5 cm 的手术切口作为观察孔，单肺通气，钝性分离皮下组织和肌肉，直到分离至胸膜。先采用食指探查切口，若存在粘连情况则立即对其进行分离；随后吸尽胸腔积液，置入胸腔镜对胸内情况进行全面观察。紧接着在腋前线第4 肋间作一约2.0 cm 切口作为操作孔，采用卵圆钳钳夹纱布分离膜状粘连，若为条索状粘连则采用电刀将其灼烧切断；最大限度地剥脱干净脏层胸膜上包裹的纤维素膜。采用纱布垫对壁层胸膜进行摩擦促使其充血。然后再取长度为30 cm 的橡皮管结扎其前端，在管壁制作4～6 个小孔，经套管孔插入胸腔，50%葡萄糖溶液均匀地喷洒在胸膜腔内；喷洒完成后排查胸腔内是否存在漏气或出血；无明显异常者在观察孔留置胸管，膨肺关胸。在连续2 d 胸腔引流液均不足100 mL 且无漏气时检查肺复苏情况，复苏良好者拔除引流管。两组均于术后随访1 年。

1.3 观察指标①手术相关指标。比较两组患者操作用时、引流时间、引流量及住院时间等。②术后3 个月治疗效果。根据患者术后胸腔积液减少情况，参考世界卫生组织制定的实体瘤疗效评价标准（RECIST）[4]评价患者的治疗效果，以胸腔积液完全消失4 周以上代表完全缓解，以胸腔积液较术前减少≥ 50%并维持4 周代表部分缓解；以胸腔积液减少不足50%或者增加不超过25%代表疾病稳定；以胸腔积液较术前相比增加超过25%代表疾病进展；总有效率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。③胸腔积液生化指标。分别于术前、术后4 周进行胸腔积液生化检查（抽取胸腔积液前，需B 超定位下或取患侧腋中/腋后线第6、7 肋间为穿刺点，行局部浸润麻醉后，沿上一肋下缘穿刺抽取），选择全自动特定蛋白分析仪（深圳市国赛生物技术有限公司，型号：Omlipo）检测蛋白定量、白细胞计数，以酶联免疫吸附法检测乳酸脱氢酶含量。④并发症。记录随访期间两组术后发热、胸痛等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，手术相关指标、胸腔积液生化指标为计量资料，均经K-S法检验证实符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，两组间比较行独立t检验，组内术前术后比较采用配对t检验；治疗效果及并发症为计数资料，以[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较相较于对照组，研究组患者引流及住院时间均更短，引流量更少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组操作用时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 操作用时(min)引流时间(d)引流量(mL)住院时间(d)对照组 22 105.35±11.84 8.25±1.40 1 810.45±278.54 12.28±2.14研究组 23 106.10±12.14 4.45±1.32 890.48±165.30 8.58±1.25 t 值 0.209 9.372 13.545 7.121 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗效果比较对照组与研究组总有效率比较（59.09%对比86.96%），研究组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.3 两组患者胸腔积液生化指标比较与术前比较，两组患者术后4 周胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均显著降低，且研究组患者上述指标降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者胸腔积液生化指标比较(±s)

表3 两组患者胸腔积液生化指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数蛋白定量(g/L) 白细胞计数(×109/L) 乳酸脱氢酶(IU)术前 术后4 周 术前 术后4 周 术前 术后4 周对照组 22 57.66±10.28 28.84±5.33* 7.88±1.64 2.43±0.33* 455.63±35.72 139.74±20.56*研究组 23 58.04±11.35 22.99±4.20* 7.92±1.70 1.20±0.28* 458.16±40.38 111.03±20.14*t 值 0.118 4.099 0.080 13.503 0.222 4.732 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较随访期间，对照组患者发生发热5 例，胸痛2 例，并发症总发生率为31.82%（7/22），研究组患者发生发热2 例，胸痛1 例，并发症总发生率为13.04%（3/23）。两组患者并发症总发生率比较，研究组低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=1.336，P＞0.05）。

3 讨论

MPE 对患者肺部和纵隔造成的压力会呈持续加重的现象，进而引发患者严重的通气障碍和血液循环障碍，出现胸闷、胸痛等症状，随着胸腔积液量的增加，症状也会日益加重，加剧患者痛苦，影响患者的生存质量和生存期；此外，MPE 作为恶性肿瘤患者常见的并发症，其发生则预示着患者的癌症病程进入晚期，鉴于如今仍缺乏MPE 根治性疗法，临床只有通过姑息性治疗的方式控制患者的胸腔积液，减轻患者的痛苦，延长其生存期。胸腔闭式引流术一直被视为MPE 患者治疗的金标准，可经临床实践发现，胸腔经多次穿刺和注射药物后极易出现多发性粘连，使局部药物难以均匀地覆盖在胸膜表面，影响肺部复张的同时更会在拔管后增加积液复发的风险，甚至会产生胸腔感染或医源性气胸，进一步加剧患者的痛苦[5]。

研究通过对比两组治疗效果及手术指标发现，采用胸腔镜胸膜固定术治疗的研究组治疗总有效率更高，且研究组引流及住院时间均显著短于对照组，引流量显著少于对照组，由此表明胸腔镜胸膜固定术治疗MPE 患者的整体效果明显优于胸腔闭式引流术，能减少引流量，缩短引流时间与住院时间，该研究结果与曲博等[6]研究结果一致。究其原因，胸腔镜胸膜固定术充分借鉴的胸腔镜技术将50%葡萄糖均匀地涂抹在脏壁层胸膜上不仅可以有效预防MPE的复发，还可以快速缓解进行性胸痛和呼吸窘迫症状，其中50%葡萄糖作用于胸膜上所产生的物理反应会促使胸膜发生纤维化，胸膜粘连更加牢固，胸膜腔纤维蛋白溶解度的下降，使得纤维蛋白沉积增加，从而达到完全闭锁胸膜腔的作用，发挥长期有效控制胸腔积液的作用[7]。而采用胸腔闭式引流术则并不足以完全排除胸腔内的积液，残留的积液不仅会对肺复张产生不利影响，更不利于胸膜的粘连和固定，同时残留的积液还会稀释药物的浓度，从而影响患者的治疗效果[8]。

与此同时，MPE 病情发展中，受肿瘤直接侵犯、炎症等多方面因素影响使得毛细血管通透性增加，一方面使得胸腔积液吸收减少，另一方面导致大量的血浆蛋白、白细胞及乳酸脱氧氢酶等物质渗入胸膜腔，因此导致胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平异常升高[9]。通过对比分析两组胸腔积液生化指标发现，术后4 周研究组患者胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均低于对照组，进一步证实胸腔镜胸膜固定术可以有效降低胸腔生化指标水平。分析其原因，胸腔闭式引流无法将胸液引流干净，而残留的胸液则会影响肺的复张，继而对胸膜的粘连及固定不利；此外，残存的积液也会对药物产生稀释作用，影响最终疗效。而胸腔镜胸膜固定术则可在胸腔镜直视下彻底吸净胸液，并且更好地清除各种粘连及包裹性积液，提高肺复张程度，有效地避免了蛋白质等营养物质丢失，同时可减少免疫水平的缺失，最终改善积液性质[10]。

在本研究中发现，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义。胸腔闭式引流加胸膜内注入抗肿瘤药物被认为是MPE 局部治疗的金标准，随着胸腔镜技术的进步，为胸腔镜胸膜固定术的安全性提供了技术保障。

综上，与胸腔闭式引流术相比，胸腔镜胸膜固定术治疗MPE 患者的有效性更高，能缩短引流及住院时间，减少引流量，有效改善积液性质，且安全性良好。但本研究仍存在不足，如样本量太少、为回顾性分析类型，且均为百色市人民医院收治病例，导致研究结果可能存在偏倚。期待在今后的研究可以进一步扩大样本量，完善研究方案，多单位收取病例，进行深入研究，为MPE 患者寻找更佳的治疗方案。