基于最佳证据的健康教育方案在心脏瓣膜置换术后患者抗凝管理中的应用效果

魏雯婷 易凤仪 熊晓云

心脏瓣膜置换手术是治疗严重心脏瓣膜病的根本性方法[1],华法林作为心脏瓣膜置换术后首选的口服抗凝药，其功效已得到充分证明。然而，华法林治疗窗较窄，服用过量会导致出血，服用不足又可能导致抗凝无效或低水平抗凝导致血栓栓塞的发生，且治疗效果易受年龄、个体差异、日常饮食、药物相互作用及自身其他疾病等诸多因素影响，这也使得临床抗凝管理变得困难，患者抗凝治疗依从性低[2]。瓣膜病管理相关临床指南指出，健康教育是有效抗凝管理的关键组成部分[3]。因此，必须采取有效的抗凝健康宣教，提高患者抗凝认知水平，密切监测防止剂量过量或不足，以降低由于抗凝过量或抗凝不足带来的各种并发症。国内外关于华法林抗凝教育的研究较多，但健康教育内容不够全面、缺乏科学依据，尚无全面、基于循证的华法林抗凝健康教育方案的相关研究[4]。本研究采用基于循证的健康教育方案对心脏瓣膜置换术后行抗凝治疗的患者实施干预，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022 年8—10 月南昌大学第二附属医院心脏大血管外科行心脏瓣膜置换术的患者80 例为研究对象，纳入条件：首次行心脏瓣膜置换术，且术后服用华法林抗凝治疗的患者；年龄≥18 岁；意识清楚，无精神疾病、交流障碍；自愿参与本研究。排除条件：合并严重肝肾功能不全者；患者精神疾病导致无法进行正常沟通。剔除条件：由于各种原因中途退出本研究或失访者。在组间基本特征均衡可比的原则上分为观察组与对照组，每组40 例。对照组中男20 例，女20 例；年龄63.35±6.99 岁；医疗付费方式：医保34 例，自费5 例，免费1 例；文化程度：小学及以下25 例，初中及高中14 例，大专及以上1 例；居住状态：独居8 例，非独居32例；心功能分级：Ⅱ级3 例，Ⅲ级8 例，Ⅲ级以上29 例；瓣膜置换类型：二尖瓣置换术（MVR）28 例，主动脉瓣置换术（AVR）7 例，双瓣置换术（DVR）2 例，三尖瓣置换术（TVR）3 例。观察组中男21 例，女19 例；年龄62.98±7.45 岁；医疗付费方式：医保36 例，自费2 例，免费2 例；文化程度：小学及以下22 例，初中及高中15 例，大专及以上3 例；居住状态：独居2 例，非独居38 例；心功能分级：Ⅱ级1 例，Ⅲ级6 例，Ⅲ级以上33 例；瓣膜置换类型：二尖瓣置换术20 例，主动脉瓣置换术20 例。 两组患者在性别、年龄、医疗付费方式、文化程度、居住状态、心功能及瓣膜置换类型等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准（伦理批号I-医研伦审【2022】第（13）号），并获得患者或家属的知情同意。

1.2 健康教育干预方法

1.2.1 对照组 干预方法为术后患者启动华法林抗凝后对患者进行口头宣教，住院患者由护士督促服药，药服到口；出院时发放“华法林抗凝患者须知”手册及华法林抗凝记录表（包括服药日期、服药量及 INR 值），告知定期复查。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用最佳证据总结的初始健康教育方案，具体内容如下：

1.2.2.1 成立健康教育方案构建小组 小组共8名成员，其中护理部主任1 名，负责课题的统筹协调及指导；科主任1 名（具有循证医学背景），负责课题指导；药剂师1 名，负责提供药学指导及培训；科护士长1 名，负责项目具体实施方案的监管与审查指标的落实；临床带教护士2 名，负责方案实施及审查指标的落实；护理研究生2 名，负责证据检索、方案的实施、审查指标制订、数据收集和分析。

1.2.2.2 构建基于最佳证据总结的初始健康教育方案 在文献分析的基础上构建心脏瓣膜置换术后患者抗凝健康教育方案，检索相关证据，汇总最佳证据。英文检索词为“cardiac valvereplacem ent”“warfarin”“Internatioanal Normalized Ratio（INR）”“anticoagulant/warfarin therapy”“health education”。中文检索词为“心脏瓣膜置换术”“华法林”“国际标准化比值”“抗凝/华法林治疗”“健康教育”。在上述检索词的基础上，增加中文检索词“临床决策”“临床实践指南” “专家共识”“系统评价”“Meta 分析”和英文检索词“Up to Date”“guideline/recommended/expert consensus systems assessment/system evaluation/metaanalysis”。采用主题词与自由词相组合的方式全方位检索国外循证数据，包括Up to Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所（JBI）图书馆、美国国立指南库（NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网（SIGN）、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普、医脉通等数据库或网站中所有与心脏瓣膜置换术后患者抗凝健康教育相关的文献，涵盖临床决策、临床实践指南、专家共识及系统评价。检索年限建库至2022 年7 月。由经过循证培训的2 名研究小组成员，独立完成证据的检索、筛选及汇总，若意见存在分歧，则由研究小组循证专业老师进行裁决。初步检索到197 篇文献，阅读文题和摘要后删除107 篇，阅读全文后最终纳入14 篇文献。对纳入文献进行质量评价、证据提取、汇总、归纳后形成初始方案。

1.2.2.3 确定心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗最终健康教育方案

（1）本研究采用专家小组会议法依据心脏瓣膜置换术后抗凝治疗特点修订完善健康教育方案：专家包括心脏大血管外科科主任1 名、心脏大血管外科科护士长1 名、护理部主任1 名、药剂师1 名、临床带教护士2 名。①研究者在会议前3 d 将初步的心脏瓣膜置换术后抗凝治疗健康教育方案及讨论主题，以电子邮件发送给各会议专家，以确保专家在参会时对构建的方案内容已有初步了解；②专家会议在心脏大血管外科会议室进行，由本研究负责人主持，同时安排2 名护理研究生现场协助并记录，经专家同意后开始会议。专家建议：①心脏瓣膜置换术后患者由于开胸术创口大，加上各项治疗多及引流管的影响，前期能接受的健康教育内容有限，建议分阶段循序渐进对患者实施健康教育。②健康教育方式应该不仅限于口头讲授，可以结合科室的随访APP 进行。

（2）临床实施主要障碍及解决措施：为促进健康教育方案在应用过程中更好地进行质量控制，结合专家小组提出的建议，了解方案在临床应用中可能遇到的问题，并提出拟解决措施。见表1。

表1 临床实施主要障碍及解决措施

（3）健康教育方案：研究小组决定通过专家小组会议的方式对方案进行修订与专家论证，并结合现状审查级障碍因素分析结果，最终制订心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝健康教育方案终稿，详见表2。

表2 心脏瓣膜置换术后抗凝健康教育方案

1.4 评价指标

（1）服药依从性水平：采用慢性病患者服药依从性量表（MMAS-8）[5]。

（2）华法林抗凝知识水平：采用司在霞[6]团队设计的华法林抗凝知识问卷。

（3）抗凝不良事件发生率[7]：抗凝不良事件发生率=抗凝不良事件发生例数/观察总例数×100%。即本研究记录患者出院后1 个月出现抗凝不良事件则为发生抗凝不良事件，若没有出现，则为未发生抗凝不良事件。

（4）INR 达标率[8]:INR 达标率=组内达标例数/组内口服华法林例数×100%。本研究所在科室选取 INR 正常范围1.8～2.5。

（5）INR 定期监测率：研究者在患者出院后进行电话随访，询问患者有无遵医嘱按时复查监测INR，记录并统计患者出院1 个月时间内复查监测时间及实际监测次数。

1.5 资料收集方法

本研究开始前向患者解释说明本研究的目的，取得患者同意后进行研究。患者住院期间通过面对面完成一般资料、华法林抗凝知识问卷评分的收集，疾病相关资料可通过调取患者电子病历获取；患者出院后1 个月，以电话随访、微信随访群或门诊随访的形式进行服药依从性量表、华法林抗凝知识问卷的填写，患者根据自身的情况自行填写，调查人员及时收回问卷；通过出院时向患者发放华法林抗凝日记本，电话随访患者获取抗凝不良事件发生情况、INR 定期监测情况及每次监测 INR 值。

1.6 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以“均数±标准差”表示，两组组间均数比较采用t检验，组间及各时间点均数比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者华法林抗凝知识得分水平的比较

双因素方差分析结果显示，两组患者在干预前、出院前及出院后1 个月三个时点，华法林抗凝知识得分呈增高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表3。

表3 两组患者华法林抗凝知识得分的比较（分）

2.2 两组患者服药依从性的比较

结果显示，经过住院期间的健康教育干预，两组患者出院前服药依从性比较差异无统计学意义（P＞0.05）;但出院后1 个月,观察组患者服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者服药依从性得分的比较（分）

2.3 两组患者抗凝不良事件发生率、INR 达标率及定期监测率的比较

出院后1 个月，两组患者抗凝不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；INR 达标率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；定期监测率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者抗凝不良事件发生率、INR 达标率及定期监测率的比较

3 讨论

随着社会经济、科学技术的不断发展，医学技术也随之得到较大提高，在人们日益增长的护理服务治疗需求的影响下，传统护理干预模式逐渐被新型护理模式取代，转变护理方式、创新护理理念成为现阶段医护人员的工作重点[9-10]。基于汇总国内外抗凝健康教育相关证据，通过选择多个专业领域的副高及以上职称的专家进行会议讨论，根据专家建议反复修改最终确定将本方案分为6 个阶段进行实施，结合患者术后实际情况进行对应的健康教育，方案科学专业。同时，联合使用科室随访APP“健康乐”，促进方案的执行，具有一定的可靠性。

3.1 基于循证制订分阶段的抗凝健康教育方案能强化患者对华法林抗凝相关知识的的正确认知，提高患者抗凝治疗依从性

本研究结果证实，对患者实施基于最佳证据总结的健康教育方案优于常规健康教育方式。有调查研究显示，心脏瓣膜置换术后患者早期对抗凝治疗了解程度总体不高[11-12]。临床常规抗凝健康教育实施过程中长存在缺乏针对性、阶段性。本研究中，基于循证制订分阶段的抗凝健康教育方案，循序渐进实施宣教，患者易于接受，促进患者对华法林抗凝相关知识的正确认识。患者治疗不依从性被认为发生抗凝不良事件和不良临床结局的主要原因之一[3]，基于最佳证据总结的抗凝健康教育方案作为现阶段较为新颖、科学的护理干预模式，通过较为严谨、规范、科学的抗凝管理证据，很好地弥补了传统抗凝健康教育存在的不足，大大提高了患者临床治疗的依从性。研究[13]显示,心脏瓣膜置换术后患者在按时服药、定期随访等方面依从性差，亟需改善。方静曙等[14]的研究中有35.71%的患者不能定期监测INR，不了解抗凝治疗的重要性。章培等[16]研究认为，患者华法林抗凝知识水平得分越高，其治疗依从性越好。数据表明，华法林服药不依从所致的出血并发症发生率为10%～16%，血栓栓塞发生率为1%～3%，严重者可危及生命[16]。因此，护理人员应加强对患者的健康教育和抗凝指导，告知患者提高治疗依从性的相关辅助措施，重视其对抗凝相关知识的掌握，而进一步提高患者抗凝治疗依从性。

3.2 基于循证制订分阶段的抗凝健康教育方案能提高INR 达标率

华法林作为临床应用最广泛的口服抗凝药，同时也是一种高风险药物，药量过大会导致出血，药量不足又会导致血栓栓塞[17]。有研究显示，抗凝知识水平是造成心脏瓣膜置换术后患者早期华法林抗凝治疗并发症发生率较高的重要危险因素[18]。本研究记录患者出院后1 个月内抗凝不良事件发生次数，观察组发生2 例轻微出血症状患者，对照组发生3例轻微出血症状。但由于观察时间较短，本研究结果数据不具说服力和代表性。INR 达标率代表了患者对华法林的抗凝控制程度，同时代表着患者发生出血和栓塞等抗凝不良事件的风险程度[19]。本研究以科室规定的1.8～2.5 为INR 的控制范围，通过健康教育，可以加强患者对华法林知识的理解和掌握，促进生活方式的改变，加强患者对定期监测INR 的重视，进而有效提高INR 达标率。遵医嘱定期监测率代表着患者对INR 监测依从性的程度和患者治疗依从性的程度[6]。相关研究发现，心脏瓣膜置换术后患者随着出院时间的延长，患者定期监测率仅有13.8%[20]。本研究通过实施基于最佳证据汇总的健康教育方案不仅提高患者华法林抗凝相关知识，同时通过告知患者提高依从性是相关措施及随访等方面的内容，患者INR 监测依从性有所提高。

4 小结

采用基于最佳证据总结的健康教育方案对心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝的患者实施干预，可提高其抗凝知识的掌握度和服药依从性，INR 达标率增加，可保证患者抗凝用药的安全性。本研究尚存在样本量较小，出院随访时间短，未能观察到基于循证的健康教育方案对心脏瓣膜置换术后患者的服药依从性、抗凝不良事件发生率、INR 达标率及定期监测率的远期效果，暂不能推断本研究方案的干预效果及长期趋势。今后将考虑进一步扩大研究样本量进行可行性验证，延长出院回访时间，考虑多中心、多种族人群作为研究对象。