不同感染程度糖尿病足的病原菌及药物敏感性的回顾性分析

郭 超，谭建湘，李锦州，温添华，石伦刚

（梅州市人民医院整形外科，广东 梅州，514031)

近30年来，目前我国糖尿病发病率明显增高，根据流行病学统计，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1]，随着糖尿病患者数量的增多，糖尿病足的发生率也逐年上升，我国目前超过50岁患者糖尿病足患病率为8.1%，是糖尿病患者截肢/趾的重要原因之一[2]。此外，糖尿病足发生感染的截肢率是未发生感染的155倍[3]，因此通过合理应用敏感抗生素能够有效控制伤口感染。而伴随抗生素的泛用，糖尿病足伤口处种植病原菌及药敏性均已发生改变，这增加了糖尿病足的治疗修复难度。不同地区糖尿病足种植病原菌分布及耐药性不同[4,5]。因此本研究通过检测梅州市人民医院115例糖尿病足患者伤口分泌物进行病原菌的分离培养及药敏性分析，为本地区糖尿病足感染患者经验性治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取 2020 年 7 月至 2023 线 7 月梅州市人民医院整形外科住院收住的糖尿病患者 115例，其中男性 81例 女性 34 例；平均年龄（63.23±11.27）岁。纳入标准：符合 2011 年国际糖尿病足工作组发布的《糖尿病足国际临床指南》关于糖尿病足的诊断标准。排除标准：①合并相关急性冠脉综合征、脑卒中、酮症酸中毒等。②肿瘤及慢性消耗性疾病患者。③肝肾功能衰竭患者。

1.2 病原菌培养和药敏试验

对糖尿病足浅表创面用 0.9%氯化钠溶液清洗后予无菌拭子擦拭取样，深部的脓肿可用注射器抽吸取样，并于30分钟内送至微生物实验室，接种于血琼脂平板，于35℃温箱持续培养24小时。采用法国生物梅里埃 VITEK2－Compact 全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定。药敏试验采用 MIC 法，试验操作及结果判断均严格按照美国 CLSI M100－S20（2013）标准报告MIC 结果。

1.3 Wanger 等级分类标准

糖尿病足溃疡分级按照 Wanger 等级标准[6]，糖尿病足的感染情况则根据 2016 年国际糖尿病足工作组对于糖尿病足创面的严重程度进行分类[7]，主要分为感染与未感染，感染程度分为轻度感染：无全身症状，感染仅累计皮肤或皮下组织、创口边缘红斑延伸＜2mm;中度感染：感染累及组织深于皮下组织（例如骨、肌腱、肌肉）、创口边缘红斑＞2mm 但无全身感染症状；重度感染：任何足部感染与 SIRS 症状，下列症状存在2项及以上：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸频率＞20 次/分或二氧化碳分压＜32mmHg;白细胞计数小于 4×109/L 或＞12×109/L。

1.4 观察指标

不同感染程度糖尿病足患者病原菌的分布特点及多重耐药菌的分布特点以及其药敏试验结果。

1.5 统计学分析

应用 SPSS 23.0 对不同感染严重程度的糖尿病足种植病原菌中革兰氏阳性菌和阴性菌分布情况进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的则应用X2检验进行分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布特点

在我科住院的糖尿病足 115 例患者伤口分泌物标本中检测出病原菌 65 株，其中革兰氏阳性菌（Gram-positive bacteria，GPB）31 株，占比 47.69%（31/65），革兰氏阴性菌（Gram-negative bacteria，GNB）33 株，占比 50.76%（33/65），真菌 1 株，占比 1.53%（1/65）。其中 GPB 占比前三的为金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌金黄亚种、粪肠球菌；而GNB 占比前三的为肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；真菌 1 株为白色念珠菌，如表1。相关分析显示，不同感染程度患者 GPB 和 GNB 占比比较差异有统计学意义（P=0.024，＜0.05）,感染程度越高，GNB 占比越高，如表2。

表1 糖尿病足伤口分泌物致病菌分布情况

表2 两类细菌在不同感染程度患者中检出情况 [例（%）]

2.2 糖尿病足多重耐药菌的分布特点

检测 65 株病原菌中，检测出多重耐药菌 30 株，检出率为 46.15%（30/65），其中 GPB有 10 株，主要病原菌为金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌金黄亚种、粪肠球菌，GNP 有 20株，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌，可见表3，通过分析不同感染程度患者 GPB 和GNB 占比比较没有统计学意义（P=0.12，＞0.05）。

表3 多重耐药性的致病菌分布情况

2.3 GPB、GNB 药敏试验结果

GPB 药物敏感性较强的抗菌药物为：万古霉素、利奈唑胺、替加环素。GNB 药物敏感性较强的抗菌药物为：亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星，见表4。

表4 致病菌药物敏感性分析

3 讨论

糖尿病足作为糖尿病常见的并发症之一，是非创伤性下肢截肢/趾的重要原因，而糖尿病足合并感染的截肢率明显增高[8]。因此，抗感染治疗依然是糖尿病足非手术治疗中的重要手段[9]。有研究认为，糖尿病足感染病原菌以革兰氏阳性菌为主，且随着糖尿病足病情的加重，感染程度的加重，病原菌谱将由革兰氏阳性球菌为主转变向革兰氏阴性杆菌为主[10]。何红梅[11]报道 96 例糖尿足合并感染患者，本地区 Wanger等级越高，革兰氏阴性菌占比越高。本研究中糖尿病足病原菌中革兰氏阳性菌（31 株）与革兰氏阴性菌（33 株）比例接近，而通过统计分析，重度感染较中度感染糖尿病足患者中革兰氏阴性菌的占比明显增高，这同文献报道是一致的[10,12,13]。

在临床工作中，分泌物病原菌培养和药敏性结果有一定滞后性，因此了解糖尿病足的感染严重情况，经验性的初步判断病原菌菌属和选择应用抗生素能够有助于控制感染[14]。本研究中对于革兰氏阳性菌主要敏感的抗生素为万古霉素、利奈唑胺、替加环素，对青霉素普遍耐药。对于革兰氏阴性菌的主要敏感抗生素为亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星。其敏感性抗菌药物可作为本地区糖尿病足患者抗菌药物选择的参考。本研究中病原菌检出率偏低，检测无效标本多为杂菌生长，需重视分泌物标本的采集，可多处取标本复检来提高细菌的检出率，根据欧美发达国家有关专家和学会推荐，建议标本应在糖尿病足清创的基础上进行取样，最好能在溃疡基底部获取样本送检，排除污染细菌[15]。

综上所述，糖尿病足患者伤口分泌物病原菌主要以革兰氏阳性和革兰氏阴性菌为主，而感染程度越高，革兰氏阴性菌占比越高。我们治疗前应该规范的获取伤口分泌物培养，多次培养获得病原菌，对其分离、培养及药敏试验，根据结果更为有针对性的应用敏感抗生素。