头面部黑色素瘤手术切除并皮瓣修复围手术期护理

周玙娇，翟晓静

（河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州，450003）

黑色素瘤是由皮肤和其他器官黏膜细胞黑色素产生的一种肿瘤[1]，多发生于皮肤或黏膜，目前医学界对黑色素瘤的发生病因尚不十分清楚，多倾向于基因和环境改变所导致的色素沉积和变异[2]，具有一定黑色素瘤家族史，较多受到日间强光照射等人群容易患病，基础研究表明，多与p53通路、PI3K/AKT通路等细胞通路有关[3]。头面部由于长期暴露在外界，受强日光照射较多，可导致黑色素瘤发病。黑色素瘤早期临床症状不明显，可表现黑色素不规则块状聚集，局部瘙痒、压痛、易破损溃疡等，甚至有较大部分患者除了黑色素聚集之外无任何不适症状，不容易引起患者重视，一旦黑色素瘤边界扩大明显，出现破溃不易愈合，往往提示恶性程度较高[4]，临床应引起重视。目前临床治疗早期黑色素瘤仍首选手术切除，但由于头面部是容貌的重要表现部位，而该部位手术切除肿瘤往往造成较大面积的组织缺损，因此需要运用整形修复技术进行皮瓣修复；随着整形修复技术的提升，完善和规范的手术技术已在临床形成[5]，但针对肿瘤和整形同时存在的该类护理技术尚不完善，没有规范的护理措施和相关报道，为了提升该类患者护理质量和疗效，我院将现有相关报道与临床实际相结合，制定出一套围手术期护理措施，收到良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本研究共收集41例在本院接受头面部黑色素瘤手术切除并皮瓣修复的患者临床资料，收集时间为2020年6月至2023年1月。其中男性24例，女性17例；年龄22～70岁，平均年龄（53.20±7.86）岁；病程3个月至4年，平均病程（17.75±9.13）个月；病变部位：鼻部7例，上唇6例，下唇4例，额区6例，下颌区6例，耳部7例，眶下区2例，头皮3例；病变范围0.6cm×0.5cm～14.7cm×1.1cm。所有患者均签订手术知情同意书，术中行冰冻检查，决定切除范围是否扩大。

2 围手术期护理

2.1 围手术期护理措施的制定

抽取科室责任护士5人组成围手术期护理小组，由护士长任组长，在数据库以“黑色素瘤”“头面部修复”“肿瘤切除”“皮瓣修复”“护理”等为关键词，检索现有相关报道研究，召开小组会议，讨论头面部黑色素瘤手术切除并皮瓣修复患者的临床特点、护理需求及护理问题，确定急需解决和特别关注的护理问题，运用专科护理技术，并借鉴相关文献报道资料，制定出头面部黑色素瘤手术切除并皮瓣修复患者围手术期护理措施。然后邀请专科护理专家对护理措施进行评价，最终护理小组根据专家意见对护理措施进行修订，形成最终版围手术期护理措施。对全科护理人员进行培训，要求每位护理人员均要熟练掌握头面部黑色素瘤手术切除并皮瓣修复围手术期护理措施和护理理念，明白每个措施的护理目标和注意事项，保证护理措施实施过程中的质量。

2.2 心理护理

黑色素瘤虽然发病率较低，但恶性程度较高，特别后期进展较快，对患者心理产生较大冲击，住院后，患者对自身疾病现状和预后了解不足，一方面担心疾病快速进展，威胁生命，一方面内心不能接受自己患病现实；另外，医院陌生的环境和病友，社交减少，加重心理负担；其次，病变部位位于头面部，手术将对头面部造成较大损伤，担心影响容貌，怕被社会孤立，进而产生病耻感；再者，术后或者出院后患者会在不同疾病期和环境中出现新的影响心理的因素，不利于康复。为此，本研究实施动态心理护理，分别在术前、术后、出院随访中等不同时期适时对患者心理状态进行评估，找出影响患者心理的相关因素，给予针对性心理护理。对于因陌生环境和病友导致的负性心理患者，向其介绍病区环境和病友，鼓励患者间交流，缓解患者负性心理。对于因担心疾病进展和预后导致不良情绪的患者，通过图文并茂的健康宣教手册，配合护理人员的耐心解答和宣教，提升患者疾病相关知识认知度，消除其对疾病的顾虑，从而改善负性情绪。对于担心术后复发或对自身容貌造成影响所产生的负性情绪，向患者介绍成功病例，并介绍手术基本步骤，以缓解患者不良情绪等。

2.3 术前准备护理

术前遵医嘱陪同患者做药物过敏试验、凝血功能、肝肾功能、血管检查等术前相关检查，完善术前检查，为手术设计提供参考；同时向患者讲解各项检查的目的和意义，以及检查结果，消除患者心理负担，耐心解答患者疑问，教会患者手术配合及术后护理配合技巧，为术中和术后护理措施的顺利开展创造有利条件。协助患者做好术区皮肤护理，指导患者用无刺激洗面液清洗术区及周围皮肤，剔除该区域内胡子、头发等体毛，对于存在疖等局部炎症反应者，应报告医生，给予对应处理，必要者需暂停手术，待术区皮肤完整、无炎性反应，符合手术条件为止。术前一晚禁食水，手术当天遵医嘱给予术前用药，并观察其用药反应。对于肿瘤部位位于口腔周围者，应在术前3日给予口腔护理，指导患者严格刷牙，清洁口腔，但应注意嘱咐患者刷牙时动作要轻柔，以免导致病变部位过度拉扯或摩擦出现破损。

2.4 术后疼痛护理

头面部神经和血管分布密集，神经敏感性强，术中病变组织切除，周围组织和淋巴结扩大清扫等，均可导致头面部神经末梢损伤，物理切割和术中组织牵拉、皮瓣游离、旋转、缝合等刺激局部神经，引发机体应激反应，造成术后疼痛[6]。术后麻醉苏醒后密切观察患者生命体征，协助患者取去枕平卧位，对于麻醉药物导致头痛者可用被单或柔软毛巾折叠放于枕后，促进头部血液循环，以减轻术后疼痛。对于切口和皮瓣神经损伤造成的疼痛，可及时运用数字疼痛评分表评估患者疼痛程度，对于疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛药物，或给予镇痛泵持续、小剂量镇痛；对于疼痛可忍受者，可采取与患者沟通、听音乐、腹式呼吸运动等手段转移患者注意力，以缓解术后疼痛程度；同时还应向患者宣教造成术后疼痛的原因，告知患者疼痛是术后正常生理反应，应及时准确地向护理人员反映自身疼痛情况，不必强制忍耐，可通过药物或其他护理技巧缓解疼痛，提升患者术后舒适度。

2.5 皮瓣及伤口护理

术中根据病变性质和范围实施扩大切除，因此不同患者术后皮瓣大小和皮瓣蒂扭转、缝合等方式也不相同，因此术后对于皮瓣护理应突出个体化，在严密遵循皮瓣移植相关护理原则的基础上，针对不同患者情况实施个体化皮瓣护理，保持切口无菌、干燥，伤口敷料应适当加压，但不宜压力过大影响血运，密切观察敷料颜色，以间接判断切口是否存在活动性出血点或渗出[7]，对于皮瓣较大，存在引流管者，应加强引流管护理，定时挤压引流管，使其保持通畅，避免渗出液凝固堵塞引流管，影响皮下渗出液的引出，从而造成皮下积液、积血、感染、坏死等并发症。加强切口换药护理，严格遵循无菌技术，换药时彻底消毒切口，并观察皮瓣是否存在红肿、积液、脂肪液化等，对于有感染征象者，应及时报告医生，给予对应抗感染治疗，换药时应动作轻柔，不可过早清掉血痂，以免造成出血。密切观察皮瓣颜色和皮肤温度，对于温度过低、皮肤苍白者，则提示存在血运不佳，应立即报告医生，采取积极措施，促进皮瓣血运，避免皮瓣坏死，保证皮瓣存活，提升整形修复美容效果。

2.6 出院指导护理

出院前充分评估患者出院准备度，对于出院准备度较差的患者，护理人员应加强沟通，确定其影响因素，及时给予针对性护理干预，以提升患者出院准备度。出院前向患者讲解出院后自我护理要点和注意事项，指导患者做好术区皮肤保护和护理，清洗时动作应轻柔，避免使用刺激性洗面液和化妆品，出门戴口罩，大檐帽或打太阳伞，避免强烈阳光照射；指导患者观察和自我评估移植皮肤症状，包括是否有瘢痕增生、是否有色素沉着或皮肤颜色差异较大，是否出现新发皮疹、黑色素沉着等肿瘤复发情况，一旦出现异常应及时就医，出院后早期不可进行剧烈运动，防止增加皮瓣张力，导致切口裂开等，术后切口完全愈合后，可适当进行切口按摩或除疤药物应用，以预防瘢痕增生形成，影响修复美容效果。嘱患者术后6个月到院复查。

3 结果

本研究41例患者均顺利完成手术，平均手术时间为（87.07±18.79）min，术后1例发生切口裂开，及时给予美容缝合处理；1例发生血管危象，给予加强引流，注意皮瓣保暖，促进皮瓣血运等护理，血管危象消失；1例发生感染，给予抗感染药物治疗，配合局部消毒换药护理，症状均得到改善和纠正，最终所有皮瓣均存活，随访6个月，无发生肿瘤转移病例；1例产生瘢痕增生，1例切口周围皮肤存在轻度色素沉着；所有患者对护理服务满意度和整形美容满意度均表示满意。

4 讨论

头面部黑色素瘤在临床相对于其他部位较少见，是皮肤基底层的黑色素细胞病变所致[8]，由于头面部在洗脸、化妆、刷牙、洗头等众多生活活动中易受到牵连摩擦等刺激，使其更易进展，因此临床应尽早干预治疗。目前临床治疗黑色素瘤的首选方法为手术切除，扩大切除加周围淋巴清扫十分必要，具体范围应根据术中冰冻结果适时调整，肿瘤切除可造成局部较大面积的组织缺损，因此需要皮瓣整形修复，以满足局部皮瓣需求和整形美容效果[9]。头面部与容貌关系密切，患者往往担心手术对容貌的改变和损伤，同时心理还承受着肿瘤复发和扩散的心理压力，目前临床多套用皮瓣护理、美容护理或肿瘤护理，尚没有完善和规范的头面部黑色素瘤切除并皮瓣修复手术的围手术期护理措施，因此，制定一套完整、规范的围手术期护理措施十分必要。

本研究制定的头面部黑色素瘤切除并皮瓣修复手术的围手术期护理措施是在循证现有相关文献报道的基础上，根据临床患者实际情况和护理需求制定的护理措施，具有较高的科学性和针对性；同时，在实施过程中还会适时根据患者需求和病情需要对护理措施进行调整，始终保持良好的护理效果[10,11]。结果显示，虽然术后有较少患者出现了切口裂开、感染、血管危象等并发症，但经过护理和治疗，最终均未造成严重后果，所有皮瓣均存活，说明该类患者术后具有一定的并发症发生率，需要临床重视；同时也说明，科学的围手术期护理可及时发现临床问题，尽早介入干预，将术后并发症等可能威胁患者健康，影响康复的不良因素消除在早期萌芽状态，大大提高了护理质量。随着护理模式的转变和人们对健康定义的改变，只关注临床疗效是远远不够的，患者心理状态可影响其认知水平、疾病应对方式等，而不良情绪又可改变机体激素水平，对患者心身健康均造成影响[12]，因此本研究将心理护理作为重要围手术期护理措施之一，并随着患者不同病程阶段和环境，随时进行心理评估，实施心理干预，有效提升了心理干预效果，充分调动了患者的主观能动性，同时帮助树立战胜疾病的信心，对未来充满期待，对护理满意度和美容效果满意度均有一定促进作用。术前准备护理是保证手术顺利完成的基础，术后疼痛护理在缓解患者疼痛程度的同时还拉近了护患间距离，皮瓣和切口护理有效降低术后并发症发生率，提升皮瓣存活率，同时对促进愈合，避免瘢痕形成和色素沉着，提升美容效果具有积极作用。

综上所述，早期对头面部黑色素瘤患者实施肿瘤外科切除并皮瓣修复治疗安全性高，预后良好，而科学有效的围手术期护理是保证手术顺利完成，提升皮瓣成活率的重要措施，不仅丰富了临床护理内容，而且为临床提供了参考依据。