肺病记忆理论辨治支气管哮喘

王 贲 刘荣奎

支气管哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病,以反复发作的喘促、气急、胸闷、咳嗽为主要临床症状[1]。属中医学“哮病、喘证、喘鸣”等范畴。哮喘病因繁多,发病机制复杂,目前尚无明确定论。近年来,该病平均患病率呈上升趋势,单纯使用西医治疗对哮喘的总体控制不够理想且不良反应明显。刘荣奎教授在临床实践中运用“肺病记忆理论”对哮喘的病因病机进行探析,并根据该理论将哮病发展过程分成4个时期,根据不同的病机特点采用中医药和现代医学结合治疗,取得良好成效。笔者有幸跟师学习,收获颇多,本文对刘教授基于肺病记忆理论论治哮喘经验进行总结,以飨同道。

1 刘氏肺病记忆理论

1.1 肺病记忆理论概述刘荣奎教授在多年临床研究中,发现了部分肺病的发生及发展具有规律性与反复性,认为“肺病是有记忆的”[2]。在不断地临床实践和理论发展成熟过程中,逐渐形成了“刘氏中医肺病记忆理论”。并在该理论指导下,结合中医治未病的思想对相关肺病进行干预,大部分患者效果显著,尤其是部分哮喘患者甚至可以达到完全控制疾病的效果,证明了肺病记忆理论的可行性与有效性。

肺病记忆理论讲到的记忆,按照是否意识到,属于内隐记忆,是个体并未意识到,过去的经验却对当前的活动产生了影响。肺病的“记忆”由初次感邪后产生,当疾病的症状被控制住后,机体的免疫系统会形成“记忆编码”,并留存于机体内。当机体的免疫系统检测到邪气再次侵犯时,记忆编码将会被释放,机体的免疫系统会根据记忆编码更迅速地抵御邪气。但是对于长时间反复发作的肺病患者,机体内储存的“记忆编码”越多,会比其他初病患者的发病频率更频繁、发病程度更严重。

1.2 肺病记忆理论特点

1.2.1 整体时空性肺病记忆理论不仅限制于肺,同时与人体的五脏六腑息息相关。从现代医学及生物学角度讲,肺病记忆理论可涉及免疫系统、局部解剖、生理病理、微生物、蛋白质、器官移植、疾病诊断与治疗等。肺病记忆理论中探讨的记忆编码在保持过程中,可能受到正气变化及其他疾病的影响,发生动态变化。有可能导致机体对疾病的反应过激或抑制,即中医讲的病邪性质的阴阳变化。同时也可能发生记忆编码的储存部位发生改变,或者储存的记忆编码发生数量的改变。这些变化都会导致在处理肺部疾病时,尤其像支气管哮喘这样反复发作的疾病时做到有的放矢,直达病所。

1.2.2 生命科学性“肺病记忆理论”源于临床实践,是客观存在的事实。肺病记忆编码储存于机体细胞中,当细胞在机体内繁殖、分化、变异甚至死亡时,记忆编码同样会被保持,并可能会被大脑提取并识记。而且目前关于支气管哮喘反复发作的情况,李燕燕等[3]对哮喘模型小鼠的研究表明,在哮喘小鼠气道的持续炎症反应中CD4+记忆性T细胞发挥着重要作用,同样在哮喘急性发作时期发现了CD8+记忆性T细胞的介入,其作用机制或许与Th17、Th1细胞的分化有关。其次,现代医学对疫苗、器官移植的研究均直接体现了肺的“记忆”。机体的生活环境、生活习惯和生活经历同样会形成记忆编码片段,在一定的情况下,储存在机体的肺中,并同样影响着疾病的发生发展。

2 肺病记忆理论与支气管哮喘的相关性

2.1 从中医经典论述哮喘在中国古代医书中早有记载,追其根源,《黄帝内经》中就有对哮喘发作时“喘鸣、喘呼”等症状的描述。《素问·阴阳别论》中言:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”。说明喘鸣发生的原因为阴阳失于平衡,扰动阳气,浮阳熏肺,则发喘鸣。阳气之所以会扰动肺络。在《素问·太阴阳明论》中言:“犯贼风虚邪者,阳受之……上为喘呼”。说明喘呼发作的一个重要原因为外邪入侵[4]。叶天士《临证指南医案·哮》进一步提出:“若夫哮症,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月”[5]。其中提到的外邪潜伏于里就可视为肺病记忆理论中提出的记忆编码。在记忆编码初次形成后,机体会记住早起感邪的症状,下次再遇到同样的诱因时会比其他初病患者发病更迅速,病情更重。这同样与其他中医经典中提到的“宿根”理论不谋而合。明代医家戴思恭第一次在医书中提出“宿根”的概念,即《秘传证治要诀》云:“喘气之病,哮吼如水鸡之声……此谓宿有此根。明代张景岳在《景岳全书》中亦有类似论述:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即作者,亦名哮喘”。“宿根”即为肺病记忆理论中记忆编码的一种类型,是储存在机体中难以祛除的邪气残留,是哮喘反复发作,难以根治的重要原因[6]。肺病记忆理论中记忆编码的另一大类型——机体中储存着个人的生活习惯、生活环境与生活经历,同样在中医典籍中可以找到相似的论述。如清代医家沈金鳌在《沈氏尊生书》中提出若小儿自幼食酸咸之味,又成长于风寒天气多的地域,就更易发哮喘[7]。其中提到的饮食习惯、生活环境对人的长期影响则可视为一种藏于人体的记忆编码。由此可见,哮喘具有记忆性在多处中医典籍中都有论述,证明从肺病记忆理论辨证论治支气管哮喘有着坚实的中医理论基础。

2.2 从现代临床医学来阐述现代临床医学普遍认为支气管哮喘的发病机制由气道炎症、气道高反应和气道重塑等关键因素组成[8]。近些年来,有越来越多的学者认为呼吸道感染与支气管哮喘反复发作之间有密切关系。其中诸多学者做了临床研究,表明呼吸道细菌定植是导致哮喘反复发作与难治性的关键[9]。刘荣奎教授认为,呼吸道细菌定植和肺病记忆理论有密切的关系。呼吸道定植菌就像中医理论中的“伏邪”。机体初次感邪之后,由于治疗不当或预后不良,肺的防御作用没有完全恢复,邪气藏伏于体内,形成记忆编码。当机体处于一定的致病条件下,诱发机体内藏伏的邪气,激活记忆编码,导致疾病再次发作。并且由于有记忆编码的诱导,会比初次发病进展更加迅速,症状更加严重。同时机体发病后对肺脏本身也是一种伤害,会继续加深肺脏的记忆信息,形成恶性循环。

尽管不断有研究证明,呼吸道细菌定植对哮喘发作的影响,但就呼吸道定植菌是否需要治疗和如何进行治疗,国际上尚未有明确的结论。特别是现代医学治疗中患者对于抗生素治疗的依从性和反复应用抗生素引发的耐药性的治疗风险不断升高。中医药对肺系疾病的治疗具有自己独特的优势,即通过对疾病所处的时期进行整体审查,辨证施治以切断疾病的记忆途径,去除其记忆编码,使机体恢复到阴阳平和的状态。

3 肺病记忆理论临床分期论治新思路

不同于现代医学中根据临床表现将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。刘荣奎教授根据肺病记忆理论创造性提出4个哮喘临床新型分期,即无症状期、发作前驱期、典型症状期以及迁延期,并根据其不同分期的具体特点,采用中西医联合治疗,辨证论治,取得了良好的临床疗效。

3.1 无症状期治疗无症状期指的是患者本身体虚易病或是属于哮喘高危人群,机体内虽然有邪气藏伏,但正气尚充盈,邪不可干,因此四诊合参或用其他辅助检查都检测不出身体任何明显异常。此时体内的记忆编码属于初次形成的阶段,记忆性不强,因此在此阶段进行干预治疗效果最好,可以打破记忆循环,使疾病的发生发展得到有效控制。刘荣奎教授认为,对于无症状人群来说,最有效的治疗手段是预防,即《黄帝内经》提出的“上工治未病”思想。首先就是固护人体正气,增强机体免疫力。起居有常,维持良好的作息规律;合理饮食,避免摄入过敏性的食物;劳逸结合,适当运动;调畅情志,避免情绪的剧烈变化等。其次就是环境因素的影响,居住环境要安静、空气流畅。要关注自然气候的变化,及时增减衣物。对于自身是过敏体质的患者,应尽量避免接触花粉、尘螨以及动物毛屑等易致敏物,远离潮湿如地下室等容易引发哮喘的场所。对于处在烟雾暴露环境下的患者,应及时戒烟或避免吸入二手烟等。对于体虚易病的患者,刘荣奎教授强调要固护肾气,肾为先天之本,寄元阴元阳。肾虚则摄纳失常,阴阳失调易罹外感,成为哮喘发病的病理基础。临床上刘教授常用自拟益肾汤为久病体虚的患者固护肾气,方以生地黄、百合、麦冬、川贝母、黄芪、甘草加减,用大量生地黄、麦冬以滋肺肾阴,黄芪补肺固肾纳气,配合川贝母、百合等润肺以预防哮喘的发生[10]。

3.2 发作前驱期治疗发作前驱期是介于无症状期与典型症状期的过渡阶段,在这个阶段,体内正气渐虚,邪气渐盛,机体内藏伏的记忆编码逐渐被激活,记忆循环逐渐形成。处于这个阶段的哮喘患者大都属于发作频率低,发作时症状轻,无急性发作风险的情况。刘荣奎教授认为在这个阶段采用中西医联合治疗,服用必需药物,增加治疗手段以达到削弱记忆信息,打破记忆循环,治病向善的目的。例如,对于季节性哮喘或者定期发病的患者,刘荣奎教授在往常发病时间提前2周就进行必要的药物干预治疗,如给予按需低剂量吸入性糖皮质激素[11]和中药对症治疗。此阶段通常以上焦病症为主,因此主要用黄芩、金银花、连翘清上焦肺热,痰多者辅川贝母、半夏化痰。另一方面,针灸、穴位贴敷和推拿等中医药特色治疗项目在临床上应用颇多,效果良好[12-14]。尤其是刘教授主持开展20余年的“冬病夏治穴位贴敷”项目,即在每年最炎热的三伏天时节,在患者的“肺俞”“风门”“定喘”等穴位进行贴敷,使药力能够最大程度发挥,深入机体内,减少甚至清除藏伏于体内的邪气,以减少哮喘的发生。

3.3 典型症状期治疗典型症状期是体内邪气由饮食、情志等诱因触发,正不胜邪,记忆编码被完全激活,症状和体征异常明显的时期。通常表现为喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重,甚至危及生命。刘荣奎教授认为此时期应以迅速缓解症状,维持患者生命体征稳定为首要治疗目的,不拘于固定的治疗手段,采用中西医结合治疗手法。例如反复使用吸入性短效β-2受体激动剂治疗[15],口服泼尼松等激素治疗,氧疗及口服中药治疗。对于肺功能无明显改善甚至继续恶化的患者应及时给予机械通气治疗以维持生命体征。临床上发现对喘息、气促症状明显的患者给予“2 ml二羟丙茶碱+1.5 ml地塞米松”在“肺俞”“定喘”两处进行穴位注射效果良好,能有效缓解急性症状,并有文献报道,紫河车穴位注射可治疗支气管哮喘[16]。刘荣奎教授在临床中发现此时期病症多分寒热两端,但无论寒热在中药中均可采用葶苈子泻肺平喘,杏仁降气止咳,五味子敛肺养阴,蜜麻黄宣肺平喘。偏于热者重用败酱草[17]为君药,发挥其清热解毒、活血通络的功效,常用药对僵蚕、地龙清热息风、散结平喘。偏于寒者,生姜干姜并用,用干姜温化里饮,用生姜温肺散表寒,对于寒痰水饮久积肺络型哮喘治疗效果显著。在此时期中由于邪气的刺激,机体内记忆编码不断繁殖,记忆信息不断加深,记忆循环完全成型。因此应当及时控制症状,驱邪外出,抑制记忆编码的形成,为以后的治疗打下基础。

3.4 迁延期治疗迁延期是指典型症状期过后,呼吸道症状和体征持续不愈或短时间内反复发作1个月以上者。此时期机体内属于正邪交锋过后,正虚邪恋的状态,病情以虚实夹杂为主。刘荣奎教授在临床上发现处于此时期的患者,大多会出现对治疗的依从性变差和药物吸入技术错误的情况,因此除了保持必要的中西医结合治疗之外,对患者的教育和管理显得尤为重要。刘教授认为首要目标就是要求医生与患者及其家人形成友善的信任关系,耐心听取患者的要求与意愿,解决他们期望和关心的问题,能大大提高患者对治疗的依从性。其次刘教授要求科室内每一位医务人员必须定期开展对哮喘患者的教育活动。例如指导患者正确使用吸入制剂以保证治疗质量,学习呼吸操等康复方法以提高患者肺功能,记录哮喘日志以做到对病情自我监测和管理等等。此时期是肺病形成记忆的关键时期,一方面,邪气继续刺激机体复制形成记忆编码,加深记忆信息;另一方面,正气虚弱,“记忆编码”能长时间保持在肺中,维持记忆过程。因此缩短迁延期持续时间能有效控制哮喘的严重程度,减少哮喘的发作次数。

4 医案举隅

患者,男,42岁。2021年10月14日初诊。主诉:发作性喘促气短4年,加重1周。患者自诉4年前因淋雨遇冷后出现喘促、胸闷等症状,此后每逢夏秋交际时发作。3年前曾于外院就诊,查肺功能示支气管舒张试验阳性,诊断为“支气管哮喘”。给予布地奈德福莫特罗(信必可都保)吸入粉雾剂治疗,早、晚各1吸,症状缓解后停药。1周前因天气转寒再次发作,喘促、气短伴有喉中痰鸣,动则加剧,咳嗽,痰多,色白,质清能咳出,恶寒肢冷,不发热,无汗,纳眠可,二便调。既往过敏性鼻炎病史10年。查体:双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。舌质红,舌苔白滑,脉象浮紧。行胸部CT示:双肺纹理增粗。西医诊断:支气管哮喘急性发作;中医诊断:哮病(外寒里饮证) 典型症状期。治法:散寒化饮,温肺止哮。予小青龙汤化裁:蜜麻黄9 g,桂枝9 g,葶苈子15 g,醋五味子6 g,干姜12 g,清半夏9 g,炒白芍12 g,细辛3 g,炙甘草9 g,生姜6片(榨汁)。7剂水煎服。二诊:患者自诉喘促、气急症状较前缓解,仍偶有咳嗽,痰多,色白,纳眠可,二便调。舌红,苔白,脉紧。予前方加款冬花12 g,紫菀12 g,炒紫苏子9 g。7剂水煎服。三诊:上诉症状明显缓解,患者为求调理,于门诊调服中药8周,憋喘、胸闷明显好转,舌脉基本复常。

按语:患者中年男性,既往过敏性鼻炎病史10年,依据“肺病记忆理论”分析,患者本身具有哮喘发生危险因素,平素更应注意四时气候之变化。4年前却因淋雨外感邪气,失于表里,邪气入侵肺络,化成“记忆编码”藏伏体内。在患者处于“发作前驱期”时,未能坚持用药治疗,打破记忆循环。导致此后每逢夏秋交际时气候因素刺激体内记忆信息,激活“记忆编码”,向“典型症状期”过渡。患者初诊时喘促、咳嗽、咳痰症状明显且有畏寒肢冷等寒象。故以散寒化饮、温肺止哮为治法,以蜜麻黄为君药配伍桂枝散寒宣肺,佐以白芍、五味子酸甘护营,降逆平喘。生姜6片榨汁入药,既能助麻黄散外入之寒邪,又能与干姜、半夏、细辛相配伍消内积之寒饮。二诊时喘、咳已缓解,痰量仍多,故加炒紫苏子与葶苈子相配伍降气消痰、止咳平喘,佐以款冬花、紫菀润肺祛痰止咳。三诊时症状基本缓解,重在日后调理,去除体内记忆信息,打破记忆循环,以防再发。

5 总结与展望

支气管哮喘是肺系常见病与难治病之一,病因复杂难明,现代医学治疗有其明显的局限性[18],易反复发作且迁延难愈。刘荣奎教授根据自身临床实践和观察,结合中医经典论述与现代医学研究,独辟蹊径运用“肺病记忆理论”辨析支气管哮喘,创新性提出无症状期、发作前驱期、典型症状期以及迁延期4大临床分期,采用中西医结合特色治疗分期论治,在预防疾病发作,减少复发频次,减轻急性症状等方面均取得良好成效。随着现代医学对支气管哮喘发病机制的不断深入探索,未来应结合更多的现代实验对“肺病记忆理论”进行系统性证实,以达到与时代的同步。