2012-2020年我国妇幼卫生人力资源配置公平性及空间分布

赵丽培,叶贝珠,邢雨涵,张卫东,吴 建

(1.郑州大学公共卫生学院,河南 郑州 450001;2.郑州市卫生健康委员会,河南 郑州 450001;3.河南省卫生健康经济与技术评估工程研究中心,河南 郑州 450001)

妇幼卫生人力资源是妇幼卫生资源重要的组成部分,是妇幼保健机构维持与强化自身功能的关键[1]。《中国妇女发展纲要(2021-2030年)》《中国儿童发展纲要(2021-2030年)》和《国家卫生健康委关于贯彻2021-2030年中国妇女儿童发展纲要的实施方案》等纲领性文件对推进妇女儿童健康事业高质量发展、提高妇女儿童健康服务水平提出了更高的目标,也对妇幼保健机构人力资源配置水平提出了更高的要求。此外,三胎政策的全面放开将大幅增加社会对妇幼健康服务专业人才的需求。目前,现有文献主要集中于各级地方层面,一般使用基尼系数、洛伦兹曲线等方法对人力资源的配置公平性进行评价[2-6],无法综合考虑人口分布和地理面积对妇幼保健机构卫生人力资源配置公平性的影响[7,8]。此外,鲜有研究关注我国妇幼保健机构卫生人力资源分布的空间分析。因此,本文运用集聚度和空间数据分析方法,对我国2012-2020年妇幼保健机构卫生人力资源的配置公平性和空间分布进行分析,以期为优化我国妇幼保健机构卫生人力资源配置提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中各省(市、区)的人口数、地理面积、妇幼保健机构卫生技术人员数、执业(助理)医师数(以下简称医师)和注册护士数(以下简称护士)等数据来源于2013-2021年《中国统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2021年《中国卫生健康统计年鉴》。囿于数据的可获得性,本研究未将我国的香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾省纳入研究范围。根据国家统计局的划分,将31个省(市、区)划分为东部、中部、西部三大地区。

1.2 研究方法

1.2.1 集聚度

卫生资源集聚度(health resource agglomeration degree,HRAD)主要反映卫生资源配置的地理可及性[8]。同时与人口集聚度(population agglomeration degree,PAD)比较可以评价不同地区人口资源需求是否得到满足,即人口可及性。当HRADi≥1时,表示卫生资源按地理面积配置的公平性较高,当HRADi<1时,认为公平性较差;当HRADi/PADi>1时,表明该地区卫生资源相对人口规模过剩,当HRADi/PADi=1时,表明处于绝对公平状态,当HRADi/PADi<1时,表明无法满足人口需求,即资源不足[9,10]。计算公式如下:

公式中HRi代表本研究某地区卫生资源数;Ai表示该地区土地面积;HRn表示全国卫生资源数;An表示全国土地面积。

公式中Pi代表本研究某地区人口数;Ai表示该地区土地面积;Pn表示全国人口数;An表示全国土地面积。

1.2.2 空间数据分析

采用空间自相关方法分析我国妇幼卫生资源配置的空间关联特征,具体为全域空间自相关和局域空间自相关。运用Geoda软件将基础地图的省级行政区划空间数据库和整理后的妇幼保健机构卫生人力资源属性数据库进行匹配,按照Rook临近规则定义空间权重矩阵,由于海南省没有相邻省份,故将其邻接省份设定为广东省。Moran’sI指数越接近1,表示地理空间正相关的程度越强,I越接近-1,表示地理空间负相关的程度越强,I接近0,表示地理空间不存在相关性;根据局域Moran’sI值将分为高-高、高-低、低-高和低-低4种显著相关类型以及差异无统计学意义的随机分布类型[11]。

1.2.3 相对发展率指数

为衡量区域内妇幼保健机构卫生人力资源发展过程及变动状况,本研究计算了相对发展率指数(NICH)。我国分别从2011年11月、2015年10月、2021年5月开始实施双独二孩政策、全面二孩政策、三孩政策,因此,本文在分析局部空间自相关时,选择了2012年、2016年和2020年作为时间节点。NICH计算公式如下:

公式中Y2i、Y1i分别表示第i省份在研究末期和初期的卫生人力资源状况,Y2、Y1分别表示研究末期和初期的全国卫生人力资源状况。

2 结果

2.1 2012-2020年东部、中部、西部地区每万人口妇幼保健卫生人力资源配置趋势分析

2012-2020年我国每万人口妇幼保健卫生人力资源数和医护比逐年增加。其中,全国每万人口的卫生技术人员由2012年的1.74人增长到了2020年的3.04人;医师由2012年的0.67人增加到1.08人;护士从0.69人增长到1.39人。医护比由2012年的1.03增加到2020年的1.29。在东部、中部、西部三个地区中,东部地区的每万人口妇幼保健卫生人力资源数量低于中部、西部地区。见表1。

表1 2012-2020年我国东、中、西部地区每万人口妇幼保健卫生人力资源配置趋势

2.2 2012-2020年我国东部、中部、西部地区妇幼保健卫生人力资源集聚度时间序列分析

2012-2020年虽然东部地区的卫生技术人员和护士的集聚度指标有所下降,西部地区有所增加,但东部地区卫生技术人员、医师及护士的集聚度远高于中部、西部地区,地区之间的不公平现象较为严重。东部、中部地区集聚度指标大于1,而西部地区小于1,按地理配置的妇幼保健卫生人力资源,西部地区存在较大的地理不公平现象。见表2。

表2 2012-2020年我国东部、中部、西部地区的HRAD值

2012-2020年我国东部地区的卫生技术人员、医师和护士的HRAD/PAD值均小于1且呈现逐年下降的趋势,提示东部地区经济发展较快,相对于妇幼卫生人力资源,人口增加较多,故按人口配置存在不公平现象,且不公平现象逐年上升。西部地区的卫生技术人员、医师和护士的HRAD/PAD值均大于1且呈现逐年增大的趋势,卫生人力资源按人口配置较公平。中部地区除了2018年的卫生技术人员外,其余年份的卫生技术人员、医师和护士的HRAD/PAD值均大于1,虽然有所增减,但总体不变。见表3。

2.3 妇幼保健机构卫生人力资源配置空间自相关分析

2.3.1 妇幼保健机构卫生人力资源全局空间自相关

妇幼保健机构卫生人力资源Moran’sI值总体上呈增加趋势,即妇幼保健机构卫生人力资源的地区空间差异在不断增大。万人口护士Moran’sI值从2012年的0.22增加到2020年的0.35,在每个年份均高于万人口卫生技术人员和医师Moran’sI值,万人口医师Moran’sI值总体上没有改变,但低于万人口卫生技术人员和护士Moran’sI值。检验结果表明,万人口医师在整体上不存在相关性,而万人口卫生技术人员和万人口护士存在明显的空间相关性。见图1。

图1 2012-2020年我国妇幼保健机构卫生人力资源

2.3.2 妇幼保健机构卫生人力资源局部空间自相关

万人口卫生技术人员数的局部空间自相关类型没有变化,均为“高-高”型,但相关的数量有所增加,除广东外,2020年增加了湖南、广西两省,这意味着万人口卫生技术人员数量相对较高的省呈现以广东、湖南、广西为中心的高值聚集分布。见表4。

表4 我国妇幼保健机构卫生人力资源局部空间自相关对比分析表

2012-2020年的万人口医师,山西、浙江分别由高-高型、高-低型变为不显著,提示山西、浙江的领先趋势和邻省的落后状况均有所改变;辽宁从低-高型转变为不显著,提示辽宁落后于临省的情况得到了改善;到2020年,仅广东、湖南表现为高-高型,即广东、湖南及临省的万人口医师高于其他省。

从万人口护士看,四川在2012年表现为高-低型相关,2020年结果不显著,西藏由低-低型到不显著,提示以其为中心的“洼地”现象得到了改善,呈高-高型相关的省由广东、湖南增加到广东、湖南、广西、贵州和重庆,卫生技术人员数量高的集聚分布有所增加且多位于西部地区。

2.3.3 妇幼保健机构卫生人力资源相对发展率局部空间自相关

2012-2016年,广西、贵州、重庆、湖南万人口卫生技术人员NICH值呈现高-高型,提示广西、贵州、重庆、湖南及其临省的卫生技术人员相对增长量高于其他省;河北、北京呈现低-低型,提示河北、北京及周围省的万人口卫生技术人员相对发展水平落后于其他省;广东、广西、贵州、湖南、重庆、江西是高值聚集区,这6个省及临省的万人口医师相对增长量高于其他省,而北京的万人口医师相对发展率低于临省;河北、吉林呈现低-低相关,即河北、吉林及临省的相对发展率低于其他省;以广西、贵州、重庆、湖南、陕西5个省为中心的周围省份,万人口护士相对发展水平高于其他省,安徽是低-高相关,其相对发展水平低于其相邻省,北京呈低-低型,即以北京为中心,周边多个省的相对增长量均低于其他省。

2016-2020年,卫生人力资源的局部空间相关类型发生了较大变化,聚集类型多为高-高相关。万人口卫生技术人员相对增长率在空间格局上的高值省有广西、贵州、宁夏、四川,提示在这一时期,以4个省为中心的周围多个省,万人口卫生技术人员相对发展率高于其他省;值得指出的是,万人口医师相对增长量不显著,即各省万人口医师的相对增长率在空间上不存在关联性;广西、贵州、四川是高值聚集区,提示广西、贵州、四川及其临省的万人口护士相对增长量高于其他省,而重庆万人口护士相对发展水平低于周围省份。见表5。

表5 我国妇幼保健机构卫生人力资源相对发展率局部空间自相关对比分析表

3 讨论

3.1 我国东部地区妇幼卫生人力资源人口配置公平性和西部地区地理配置公平性有待改善

我国妇幼卫生人力资源数量逐年增加,但区域间存在分布差异。从东、中、西部的比较发现,东部地区万人口妇幼卫生人力资源低于中西部地区。集聚度的分析结果表明,东部地区按人口配置的公平性有待改善,且在2012-2020年不公平现象连年上升,西部地区按人口配置的公平性总体呈增加态势。原因可能是东部地区经济发展较好,交通便利,每年吸引大量人才,人员流入较多,共享了有限的卫生人力资源,因此,按人口配置的公平性有待改善。然而中西部地区由于地理位置和经济水平,较多人员流出,一定程度上提升了按人口配置的公平性。另一方面,按地理面积配置的妇幼卫生人力资源,与东中部相比,西部地区存在较大的不公平现象。原因可能是在对卫生资源进行规划和配置时,以人均拥有量为标准,而较少关注对地理、经济发展等因素对服务可及性的影响,一定程度上使西部地区的妇幼卫生服务利用的空间可及性较差。

3.2 我国东部地区医护比例有待优化

医护比是衡量我国卫生人力资源配置结构合理性的重要指标[12]。2012-2020年我国妇幼领域医护比总体呈增长态势,但东部地区低于中西部地区。根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出的医护比1∶1.25的标准,截至2020年,东部地区医护比未达到标准。原因可能是相对于医师,护士的薪资较低,在经济发展水平较高的东部地区,很多护士难以承受较大的经济生活压力,导致医护比失调[13]。虽然全国平均水平及中西部均已达到要求,但与发达国家要求达到的1∶4仍存在明显的差距。

3.3 我国妇幼卫生人力资源配置空间聚集性特征明显

由全局自相关分析结果得出,2012-2020年我国妇幼保健机构卫生人力资源聚集水平升高,特别是万人口护士具有较大的空间异质性。全局空间自相关只对同质空间分析有效,当研究较大范围空间时容易出现空间异质性,而局部自相关是通过分析每一个研究单位的值,从而获取整个研究空间中每个区域的分布状况[14]。因此由局部自相关结果可以看出,辽宁、浙江、新疆、广东、湖南、广西、贵州、重庆、四川、新疆存在空间异质性。总体上妇幼卫生资源的高值聚集省份多位于中西部地区。原因可能是卫生人力资源一定程度上存在空间溢出效应,即相邻省份资源投入增加和人员流动会影响本省的人员配置[1];其次,经济发展水平不同会导致不同地区的妇幼卫生人力发展水平存在差距;此外,国家为逐步缩小区域间差异,实施了西部大开发、中部崛起等区域经济发展战略,促使中西部地区的卫生人力资源得到了较大的发展[12],从而促进了空间水平高值聚集效应。

研究结果发现,妇幼保健机构卫生人力资源增长空间分布变化趋势聚集水平与空间分布具有较大不同,一方面是各省妇幼保健机构卫生人力资源的基础水平本就不同,国家的投入政策倾向促使部分省妇幼保健机构卫生人力资源得到了较快的发展;另一方面是经济欠发达地区与发达地区相比,居民医疗服务需求弹性更大,经济欠发达地区的经济发展刺激了妇幼保健机构卫生人力资源的快速发展[1,14],如相对发展率高-高相关主要位于西部地区,对于经济较发达的北京、河北,居民的医疗服务需求弹性相对较小,所以相较于邻省,其相对发展率较慢。

2016-2020年与2012-2016年相比,妇幼保健机构卫生人力资源空间分布与增长空间分布变化趋势的聚集类型均以高-高相关为主,且多属于中西部地区。原因可能是全面二孩政策的实施催生了居民妇幼卫生保健需求,一定程度上刺激了妇幼卫生服务供给,从而促进妇幼卫生人力资源的增加;另一方面,为主动适应生育政策带来的变化,中西部地区加大了人才培养的力度,通过多种途径,如奖励政策等措施,吸引更多的医护人员投身妇幼卫生行业的发展中;此外,西部大开发、中部崛起等区域经济发展战略对我国中西部地区妇幼卫生人力资源的发展具有促进作用,使中西部地区妇幼卫生人力资源配置和公平性得到改善。

4 建议

4.1 统筹规划妇幼卫生人力资源,弹性调整各地区地理和人口配置水平

妇幼卫生人力资源配置过剩和配置不足都不利于长远发展。为缩小我国妇幼卫生人力资源地区分布差异,应加强政策引导,调整卫生人力资源布局,提高东部地区的妇幼卫生人力资源数量,缩小东、中、西部之间的差距。制定妇幼卫生资源配置相关政策应加强对卫生资源分布的定期监测和评估,结合区域发展和资源配置实际情况,如卫生人力资源丰富地区要继续保持现有妇幼保健人员的配置优势,注重提高人才的质量建设和优质资源供给,以提供更加优质的服务和满足多元化的妇幼保健需求;此外,东部地区应将流动人口纳入考虑,提高与实际需求相适应的妇幼保健服务供给能力和人口配置公平性;对于人口稀疏的西部地区,应统筹考虑人口因素和地理可及性,合理布局妇幼卫生机构,缩短服务半径,提高妇幼卫生人力资源地理配置公平性。

4.2 加强护理队伍建设,优化医护配置结构

为持续优化医护配置结构,未来应从培养人才、发挥人才、留住人才方面入手,依靠科学、合理的人才激励机制,加强护理队伍建设,不断优化医护配置结构[4]。比如在培养人才方面,应改进医护人才培养机制,创新教学体系,改变“重医疗、轻护理”的观念[12],改进就业指导政策等。在发挥和留住人才方面,卫生管理部门和医疗机构在考虑经济水平、妇幼保健需求等因素的基础上,可以通过拓宽晋升路径、改善执业环境、开展人才引进战略等措施扩大妇幼护理人才队伍。此外,东部地区还可以通过加强横向交流,鼓励卫生人才有序、良性流动,提高现有护理人力资源的配置效率。

4.3 立足区域发展差异,制定资源配置核心举措

为推动人力资源空间布局合理,不断提高“三孩政策”后与需求相匹配的妇幼保健服务供给能力和公平性,一方面高值省份在稳定卫生人才队伍、保持现有配置质量的基础上,要重点推动优质资源下沉、提高配置效率;另一方面,为防止既往低值省份“洼地效应”反弹,相关部门应持续关注既往低值省份妇幼保健人力资源配置状况[1],加大支持力度,加快建设妇幼健康信息系统和共享平台,充分利用远程医疗、智慧医疗等资源进行业务指导、技术支持,引导既往低值省份健康发展。此外,妇幼卫生资源高-高相关、低-低相关等聚集现象若长期存在可能会影响资源空间分布整体的公平性,未来应动态监测、密切关注妇幼卫生人力资源的空间分布,精细化施策,不断提高省份或地区间配置和发展的公平性。

2021年5月我国开始实施“三孩政策”,本文选取的时间节点无法反应“三孩政策”对妇幼卫生人力资源配置的影响,未来研究应及时关注政策实施后居民妇幼卫生服务需求变化与妇幼卫生人力资源配置的“供需”匹配。