基于组合赋权的社区中西医协同疫病防控能力评价指标体系构建研究

王 岗,孙继佳,张 静,张 安,董恩宏

(1.上海中医药大学公共健康学院,上海 201203;2.上海中医药大学中药学院,上海 201203;3.上海健康医学院护理与健康管理学院,上海 201318)

新冠疫情大流行背景下,2021年2月9日,国务院办公厅印发了《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》[1],提出创新中西医结合医疗模式、健全中西医协同疫病防治机制。《2022年上海市中医药工作要点》[2]提出要明确构建国内一流中医药服务高地,打造中西医协同发展的上海模式。中西医协同互补,在抗疫实践中被认为是全球抗疫乃至未来人类生命健康领域的最佳模式[3]。社区作为基层卫生服务的网底,扮演着人民“健康守门人”的重要角色,尤其在疫病防控工作中,社区卫生工作者积极利用中西医协同方法,取得了显著成绩。然而,社区中西医疫病防控工作仍存在协同机制不完善、尚无明确评价体系等问题,这既不利于中医药守正创新,更难以满足“健康中国”战略背景下人民新的健康诉求。本研究拟从协同理论[4]出发,探索构建社区中西医协同疫病防控评价指标体系,为优化社区防疫工作、促进中西医优势互补、建立有中国特色的社区公共卫生体系提供参考。

1 研究方法

1.1 文献分析法

检索常用中外文数据库及政府网站中的政策文件,在专家会议、实地调研的基础上,收集整理相关资料,初步形成评价指标池,包括一级指标5个、二级指标18个、三级指标42个。

1.2 专家咨询法(Expert Consultation Method)

两轮咨询分别邀请了从事社区卫生、(中医药)卫生管理、中医临床等领域或承担相关研究工作的专家35位、17位,并采用电子邮件进行问卷的发放与回收,要求专家按照Likert 5级评分法[5,6]对指标进行重要性评分。

1.2.1 咨询结果的可靠性分析

专家意见协调程度用变异系数(CV)、肯德尔和谐系数(Kendall’sW)表示。指标重要性评分的变异系数越小,表示专家意见越趋于一致,CV<0.25为可接受范围[7]。

1.2.2 指标筛选标准

以重要性评分均值大于4分,CV小于0.25为条目筛选标准。

1.3 层次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)

建立社区中西医协同疫病防控能力评价指标体系的层次结构模型,确定Saaty标度[8,9]并构建判断矩阵,计算指标的归一化权重,进行一致性检验。

1.4 熵权法(Entropy Weight Method,EW)

利用客观数据表现的信息量大小进行赋权,指标变异程度越大,计算得到的熵值越小,但提供的信息量越大,权重越大[10]。

1.5 组合赋权法

将AHP主观赋权和EW客观赋权,即决策者的主观经验与数据的客观信息相结合,以提高权重的科学性。组合权重计算公式[11]为:

式中,αj和βj分别为AHP和EW计算出的第j个指标的权重,λj是第j个指标的组合权重。

对于EW法指标数据的处理,定量指标直接收集数据,定性指标按五级处理法(很差、较差、一般、较好、很好)进行等级化处理,由17位专家按15分制对指标进行打分,评分标准[12]见表1。

表1 社区中西医协同疫病防控能力评价定性指标等级化处理评分标准

1.6 统计学方法

采用Excel 2019进行数据录入,计算指标评分的算术均数、CV、专家权威程度相关结果。通过SPSS Statistics 26进行Kendall’sW的计算及χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。借助MATLAB R2022a进行AHP、EW法权重及CR的计算。

2 结果

2.1 问卷信度检验

问卷各部分的Cronbach’sα系数范围为0.677～0.855,一般认为Cronbach’sα达到0.7～0.8时表示量表具有相当的信度,达到0.8～0.9时说明量表信度非常好[13]。

2.2 专家咨询情况

2.2.1 专家一般情况

参与第一轮咨询的35名专家中,年龄在30～40岁的人数最多(占60.0%),最高学历为博士、硕士的人数占40.0%,85.7%的专家工作年限在10年以上,高级职称人数占40.0%。第二轮咨询的17名专家中,82.4%的专家年龄在30～50岁,最高学历为博士、硕士的人数占64.7%,专家工作年限均在10年以上,高级职称人数占82.4%。

2.2.2 可靠性分析情况

两轮咨询各发放35份、17份问卷,有效问卷回收率均为100.0%。两轮咨询群体权威系数分别为0.82、0.86。一般认为专家权威系数大于0.70表示研究具有较好的信度[14]。因此本研究专家权威程度较高。

第一轮咨询各指标重要性评分均值范围为3.54～4.94,CV范围0.05～0.42。第二轮咨询各指标重要性评分均值范围为3.65～5.00,CV范围为0.00～0.35。

第一轮咨询Kendall’sW=0.205,χ2=458.324,P<0.001;第二轮咨询Kendall’sW=0.210,χ2=218.264,P<0.001。专家意见基本趋于一致。

2.3 指标体系构建结果

结合专家意见及指标筛选标准,第一轮咨询结束后,修改调整了“体制机制协同”“社会志愿组织”“居民参与”“中医文化建设”“中医人力资源投入”“中医设施投入”“中医资金投入”“双向信息传达能力”“部员执行度”“防疫执行度”“中医药健康教育”“核酸检测”“隔离转运消毒”“疫病人群规范化管理”“多媒体网络平台应用”“社区‘西学中’人员比例”“中医药技术方法种类数”“中医诊疗设备种类数”“中医在财政拨款中的占比”“国家/省/市/区中西医协同防疫政策支持”“社区中西医协同防疫政策执行度”“疫病防控一线考察激励”“中西医协同相关学术论文发表数”“中西医协同相关技术专利数”“居民疫病防护知识技能考核”等25个指标,删除了“疫病防治愿景认同度”“防疫方及中成药的应用率”“流行病学调查”“中西医人才队伍合理配比”“中医综合服务区面积投入”“中西医协同课题数”等6个指标,新增“疫病防治满意度”“哨点监测能力”“社区居民分类管理”“医务人员工作满意度”“居民社区疫病防控满意度”等5个指标。

第二轮咨询结束后,删除“中医文化环境建设”1个指标,修改调整了“哨点监测”“中医相关投入在财政拨款中的占比”“地方社区中西医协同防疫措施一致”等3个指标。用AHP基于专家打分对构建的指标体系进行主观权重的计算,设计问卷,收集相应数据,计算通过EW得出的客观权重,进而获得指标的组合权重,最终确定的指标体系见表2。

3 讨论

3.1 指标分析

建立科学合理的指标体系对社区中西医协同能力建设具有指导作用。积极开展社区防疫工作有利于实现疫病防治重心下移及关口前移[15],新冠病毒大流行背景下,积极发挥中医药“治未病”优势,建立社区中西医协同防疫模式十分必要。基于协同理论,社区中西医协同疫病防控能力体系建设可从主体协同、过程协同、要素协同、机制协同、协同效果5个维度开展并评价。

本研究发现“协同效果”在评价体系中所占权重最大,其中“疫病防控满意度”最为重要,尤其是医务人员工作满意度。工作岗位、用工形式、薪酬待遇、晋升培训等是医务人员工作满意度的影响因素[16],医务人员的满意度直接影响着防疫工作质量。基本公共卫生服务是社区卫生服务的重要内容,传染病及突发公共卫生事件报告和处理、预防接种等是基本公共卫生服务的重要组成部分。尽管国家对基层公共卫生工作逐年重视,但绩效考核机制仍忽视公共卫生,基层医疗机构相关激励不足,这很大程度上会影响医务人员的积极性[17]。应完善相关激励补偿机制,如将疫病防控成果纳入绩效考核范畴,从而促使中医、西医医务人员紧密合作,协同投身于防疫工作。同时,社区防疫应“去行政化”,要深入了解居民需求,减轻社区居民负担[18],更要适度防控,以提高居民满意度,增强其幸福感、归属感。

“要素协同”对社区中西医协同防疫系统中的文化、人员、组织、资金等要素的协同一致程度进行评价。信息化与新媒体等数字技术的发展对“要素协同”产生了重大影响并带来了机遇,在疫病防控工作中更是起着“无接触”的信息桥梁作用。应进一步打破设备与设备间、设备与平台间、平台与平台间的技术壁垒[19],为数字防疫提供新兴技术支持。健康宣教是成本低廉且效果显著的疫病防控措施之一,社区公卫医师可借助多种线上、线下渠道,对辖区各类居民进行针对性的宣教科普,或将疫病防控知识划分为适用于各类风险人群的多个模块,实现防疫知识的精准宣传[15]。目前社区医护和公卫人员工作相对独立,整个社区医务团队联系不够密切且缺乏协作[20],中医药人才在基层公共卫生服务中缺乏,政府在中医药应急救治学科建设、中医药应急人才培养方面投入少,西医临床医师和公卫医师接受的中医药教育和培训不足,使得中医药应急人才队伍整体力量薄弱,中医药防病能力与意识难以满足应对突发公共卫生事件的需求[21],这都非常不利于社区中西医协同防疫模式的建设。

“主体协同”主要考查政府部门(如街道办、居委会等)、专业部门(如疾控中心、医疗机构等)、社会组织(如社会志愿组织等)、居民等防疫主体在协同过程中通过构建网状或链状关系,推进社区协同防疫的程度。尽管我国城市社区治理逐渐向“多元治理”转型[22],但仍存在政府部门防疫手段僵化、社会组织参与不够、居民参与度低、常态化防控时期居民警觉度下降等问题[15,18],“共治”的社会共识尚未在社区多元利益主体间形成[23]。应在各主体间构建多元协作网络,动员多方力量参与社区协同防疫,提高政府、企业、社区组织及医疗卫生机构、居民间的耦合度,增强协同共治能力。过程协同方面,疫苗接种水平、实验室检测能力是疫病管理中的重要评价内容。家庭医生团队应充分发挥传染病防控“四早”作用,即早发现、早报告、早隔离、早治疗。公卫医师可通过健康档案评估居民的健康状况,将疫病潜在风险人群进一步分类,为家庭医生团队对传染病管理提供基础信息,中医全科医师要针对不同的风险人群制定适宜的中医防疫方案[15]。同时要加强社区人口监督排查,严格管理居民进出,借助大数据技术,对疑似病例进行精准定位[18]。协同防疫过程中政策、激励机制、沟通机制等的协同一致性程度则是“机制协同”的评价聚焦点。要加强政策宣传,使居民充分意识到疫病防控工作的重要性,并与居民实际需求紧密结合,同时完善制度保障,建立监督问责机制,规范工作流程,增强防疫工作透明度。

3.2 不足与展望

本研究致力于构建社区中西医协同疫病防控能力评价指标体系,研究结果具有一定现实及科学意义,可用于指导社区中西医协同防疫能力建设与评价。但仍有一些待完善之处,如三级指标内容较为宽泛、定量指标较少、未考虑地区差异等。今后将在已有成果的基础上进一步优化指标体系,并进行实证研究,为社区公共卫生体系建设提供参考。