国家医保谈判准入对创新药使用量和销售金额的影响研究

岳东洋,吴 明

(北京大学公共卫生学院,北京 100191)

创新药是医学科技成果的重要体现,对特定患者群体的疾病治疗和健康改善有着重要作用。通过国家医保谈判将创新药纳入医保,是科技发展成果惠及人民,减轻群众看病就医负担的重要举措。而对于企业来说,在医保准入后,虽然创新药品价格降低,但市场渗透率和患者可负担需求的提升,为销售收入的增长提供了可能。

国家医保谈判(以下简称“国谈”)政策实行以来,已有一系列研究证明了患者群体的用药费用降低和健康收益[1-4],少数研究关注到生产企业,即国谈对于药品销售金额变化的影响,如赛柏蓝[5]通过描述性统计方法,发现医保准入后国谈药品的年销售金额显著增加;也有数据[6]显示,谈判准入品种大幅降价,尽管使用量增加,但销售收入却下降。面对“医保砍价影响创新药发展[7]”对“以价换量”双赢逻辑的质疑,本文进一步研究分析国谈药品医保准入之后销售金额的变化情况及其影响机制,以期对相关政策的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

PD-1抑制剂类药物是国谈创新药的代表,也是新药研发的热门靶点和医保准入的重点之一[8]。研究选取谈判进入医保的4种PD-1抑制剂类药物为主要研究对象,见表1。

表1 国家医保药品目录中的PD-1抑制剂类药物

1.2 研究方法

1.2.1 数据来源

采用中国医药工业信息中心药物综合数据库(PDB)中重点城市医院用药数据,包括全国24个省(市、自治区)680余家样本医院,其中三甲医院440家,占全国1580所三甲医院(2020年)的27.8%。数据最小观测单位是某季度-某地区-“X企业生产的-剂型-规格-通用名”药品的使用量/销售金额。

因每种药物的品规和用法用量不同,难以对不同药品的使用量进行加和或对比统计,故参考抗生素使用量标准化的用药频度(DDDs)指标,计算每种药物治疗同一适应症的标化用药量[9]。以肺癌作为统一适应症,根据药品说明书,计算每种PD-1抑制剂类药品的每日规定剂量(DDD),然后计算每季度DDDs=季度药品使用量/每日规定剂量,以DDDs作为使用量指标参与计算和比较。

1.2.2 分析方法

采用中断时间序列(ITS)分析方法,比较在医保目录准入前后,国谈准入的PD-1抑制剂类药品在全国样本医院使用量和销售金额的变化。断点的选择以纳入该种药品的医保目录正式执行的季度为干预点。模型设定如下:

Y=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post +ε

其中Y是被解释指标,包括季度使用量(DDDs)和销售金额(万元)。Time表示时间变量;Int为哑变量,表示干预;Post为干预后时间变量;ε为残差项,表示为没有被回归方程所解释的变异。采用D-W法检验序列的自相关性,参数估计的检验水平α=0.05。

利用STATA 17.0进行统计分析。为了控制潜在的高阶自相关和异方差因素,使用Newey-West法进行OLS参数估计,根据既往经验季度数据一般选取lag=4[10]。

2 分析结果

2.1 国谈PD-1类药物使用量和销售金额的变化趋势

整体来看,国谈PD-1类药物样本医院药品使用量(DDDs)从2019年第一季度的6951.00增长到2021年第四季度的2,103,034.50,季均增长率68.08%。在样本医院的总销售额从2019年第一季度的241.98万元增长到2021年第四季度的40,808.86万元,季均增长率59.39%。在上市初期,因为基量较小,使用量增长率超过100%,但由于每季度的绝对增长量较为稳定,随着基量增加,增长速度逐渐减缓,而政策干预能够改变季度增长的绝对量,使药品使用量增长趋势发生明显变化,见表2。

2.2 医保准入对PD-1类药品使用量的影响

以纳入创新药品的医保目录正式实行为干预节点,对2019年第一季度到2021年第四季度,参与谈判准入的4种国产PD-1抑制剂类药物在全国样本医院的DDDs进行ITS分析,结果显示:国谈准入目录实施后,DDDs当季增长量平均达148,850.17。其中,信迪利单抗DDDs当季增加量达99,043.87,特瑞普利单抗DDDs当季增加量达42,168.45,卡瑞利珠单抗当季增加量达399,734.30,替雷利珠单抗DDDs当季增加量达54,454.05,分别为干预前季均增量的1317.61%、447.96%、1403.97%和1578.24%(β2/β1),提示医保准入能够促进国谈PD-1类药物短期内的使用量增长。

然而,医保准入对不同药品使用量的长期变化影响存在差异。信迪利单抗的DDDs在国谈准入后,每季度DDDs增长量相比准入前增加63,872.92,增量提升849.72%(β3/β1);替雷利珠单抗每季度增长量相比准入前增加124,283.20,增量提升3602.10%。使用量增长速度显著加快表明,国谈准入对这两种药品需求的释放和使用量促进作用明显,使PD-1新药的大规模临床使用进程加快。但特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗的使用量长期变化趋势改变缺乏统计学上的显著性。结果的不同提示谈判准入通过降低药价和医保减轻个人用药负担,可以增加国谈药品的需求量,进而增加临床使用量,但患者需求转化为实际临床用量的这一过程,还受到多方面因素的影响,对不同企业、不同药品使用量的影响不同。见图1。

a.信迪利单抗销售金额的ITS散点图

b.特瑞普利单抗销售金额的ITS散点图

c.卡瑞利珠单抗销售金额的ITS散点图

d.替雷利珠单抗DDDs的ITS散点图

2.3 医保准入对PD-1类药品销售金额的影响

以纳入创新药品的医保目录正式实行为干预节点,对2019年第一季度到2021年第四季度,PD-1抑制剂类药物在全国样本医院的销售金额数据进行ITS分析,结果显示特瑞普利单抗销售金额在准入目录执行当季减少1174.01万元;替雷利珠单抗在准入目录执行当季销售金额增长626.76万元,为干预前季均增量的178.27%。信迪利单抗、卡瑞利珠单抗的销售金额短期内无显著变化。

PD-1抑制剂类药物在国谈后,销售金额长期变化趋势改变,但不同药品的干预后改变方向不同。相比国谈前,信迪利单抗销售额季度增长量增加1343.58万元(245.79%);替雷利珠单抗销售额季度增长量增加2028.77万元(577.06%);卡瑞利珠单抗每季度销售额增长量与准入前相比减少1516.12万元(-56.47%);特瑞普利单抗销售金额季度增长与准入前相比减少483.57万元(-149.81%),医保准入后销售额由增长趋势改变为下降,每季度销售金额下降160.78万元。见图2。

a.信迪利单抗DDDs的ITS散点图

b.特瑞普利单抗DDDs的ITS散点图

c.卡瑞利珠单抗DDDs的ITS散点图

d.替雷利珠单抗销售金额的ITS散点图

结果显示,国家医保谈判政策对PD-1抑制剂类药物短期内的院内使用量增长均具有显著正向效应,但对于使用量长期变化趋势和药品销售金额变化的影响,不同药品的实际表现存在明显差异。

3 讨论

数据分析表明,不同PD-1抑制剂类药品的市场表现存在差异,值得进一步研究,特别是出现医保准入后销售金额下降的情况,提示国谈药品“以价换量”可能存在诸多影响因素的限制,不具有现实中的必然性。

3.1 理想条件下创新药品医保准入可以实现“双赢”

在国家医保谈判制度实行前,创新药品企业可以自主决定药品价格。综合考虑价格和使用量,企业为使药品销售的总利润达到最大,会制定一个较高的价格,通常会超过一般人群的支付能力,只有高收入群体用得起药,这是市场配置资源的结果。另一方面,专利垄断是对新药发明者的经济激励,从鼓励技术进步的长远角度来看也是合理的。

但如果仅凭市场机制发挥作用将会带来两个问题:一是创新的社会价值不能有效实现,如果一种并不罕见的疾病比如肿瘤,多数患者无法负担治疗所需的创新药价格,创新价值并未体现在更多治愈病痛、挽救或延长生命上,那么创新药的社会价值会降低;二是生产效率不高,企业本可以生产更多的药品满足更多患者的需求,但这样做不符合利润最大化策略,企业将产量维持在较低水平,虽然能够获得高额利润,但创新药的生产成本并未达到最低,资源没有被有效利用。当然,企业通常更关注自身利益的实现,解决上述问题需要政府的作用。

社会医疗保险的引入可在一定程度上解决这些问题。对于生产企业而言,需要平衡价格、销售量对利润的影响做出产量的决策,如果不影响在市场定价的情况下能够增加销量,可降低边际成本,更多获利。例如一些创新药企业对低收入患者群体的慈善赠药政策,通过价格歧视,在不影响市场定价的基础上,赚取更多的消费者剩余。慈善赠药不是真的为了做“慈善”,而是体现了企业在不放弃既有利润下增加产量的策略[11]。因此,企业的市场策略是综合考虑价格和使用量后的决策,如果药品能够进入医保,在不降价的情况下,因为医保报销而增加使用量何乐而不为?在适度降价的情况下,企业也可以接受。

当医保覆盖创新药品之后,因医保承担了部分用药费用,患者实际负担的单位药品价格低于市场价格。如果同时价格降低,患者群体的需求会进一步增加,药品使用量提高。在价格降幅适度的情况下,虽然单价有所降低,但企业的整体获利增加,也就是常说的“以价换量”。本文定量分析结果,信迪利单抗、替雷利珠单抗都在医保准入后使用量和销售收入增加,国谈药品使用量的相关研究[12,13]也得到了医保准入后药品使用量增加的同样结果,提示一定条件下上述机制可以发挥作用。医保纳入高值药品相当于是医保的共付机制“集资”补贴给了患者,药品销售收入的增加源头上是来自其他健康人群的筹资。

3.2 PD-1类药品受国谈政策影响效果与入院竞争密切相关

与上述“专利垄断”形式不同的是,以PD-1类药品为代表的多数国产创新药,“创新”往往是me-too到me-better层级的创新,而非开创治疗领域的领跑型创新,因此,药品企业面临不同程度的竞争。前面已经有进口药品占据市场,而同期是想法相同的同类产品的竞争,后面可能还有同类的在研管线形成压力。在这种情况下,创新药企业实际上没有太多的选择权,从定价到市场策略都需要考虑竞争对手的想法和做法。同样都是国产药品,疗效、安全性甚至慈善赠药后的价格各家都差距不大,但如果竞争药品进了医保,打上了“国谈药”的标签,对于没进医保的药品来说,差距就会被拉开。没进医保的药品不仅难以进入医院的采购目录,在患者选择时也很难得到青睐。没进医保就意味着只能去和进口药竞争自费市场,而自费市场的特点是患者的粘性大,品牌忠诚度高,更愿意选择进口药品,何况进口药品的确有着更为充分的临床证据、“疗效”更好几乎是普遍共识,国产药品很难在自费市场中“抢”到自费患者。因此,企业选择参加国家医保谈判,固然有“以价换量”的期待,但更多是迫于竞争的压力,这就造成企业在谈判过程中处于劣势地位,降价幅度往往会超过企业角度的“适度”。

“以价换量”增加销售金额的另一个条件是,医保患者用药负担减轻带来的需求量增加能够有效转化为使用量的增加。患者的用药需求能否得到满足,除了受患者相关因素(如经济负担)影响外,还与公立医院采购和提供行为有关。受多种因素的影响,存在谈判药品入院难、用药限制等问题,决定了并非所有的患者需求最终都能得到满足,转化为药品的使用量。因此,虽然国谈增加了患者对药品的需求,但需求能否全部实现,与医院是否进药和使用密切相关,企业需要通过市场推广和临床教育投入,来减少入院使用限制对放量效果的影响。

以PD-1抑制剂类药品为例,2020年之前上市的国产品种全部进入医保,相当于在同一起跑线上竞争,既往竞争医院和医生的模式并没有改变。入院推广能力差异成为影响国谈PD-1类药品使用量存在差异的重要原因。通过对业内人士的访谈了解到,如果一种药品进医保后的使用量和销售金额显著提升,是需要建立在大量的市场推广资金投入基础之上的;而如果在同类产品的入院竞争中处于劣势地位,那么即使进入医保也难以有效放量——打通医院终端是企业“以价换量”的必要条件,药品入院推广是影响国谈药品使用情况和企业销售收入的重要因素。

4 总结与建议

综上所述,就PD-1类药物而言,部分药品的使用情况没有达到企业医保准入决策的预期水平,销售收入没有实现增长,对国谈“以价换量”的逻辑必然性提出了挑战。这并非对国谈政策的否定,而是政策发挥出理想的效果需要条件,国谈和配套落地政策需要优化制度路径,减少创新药入院限制,并净化药品企业的竞争环境,促进有序竞争,使企业的临床教育/推广回归其本源,让国谈药品的终端覆盖率获得一定程度的保证,让企业有参与国谈的内在动力,以保证制度的可持续性。