保留耻骨膀胱复合体对腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁恢复的影响*

朱再生 周鹏飞 施红旗 应明亮 薛亚东 徐 敏 王跃平 胡 洋 肖云渊 胡胜晔

(浙江大学医学院附属金华医院泌尿外科,金华 321000)

尿失禁是根治性前列腺切除术后常见并发症,显著影响患者的生活质量[1,2]。文献报道术后90天尿失禁发生率为3.4%(1/29)[3]～45.9%(34/74)[4]。Braun等[5]报道根治性前列腺切除术后1年压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)(使用任何尿垫)发生率为22%(664/2989),术后10年1.4%(42/2989)需要再次手术干预。近年来,为了术后控尿功能恢复,较多学者进行了技术改良[6～9],如保留耻骨后间隙、膀胱颈、神经血管束、背深静脉复合体和膀胱颈悬吊、Denonvilliers筋膜修复等。Asimakopoulos等[10]2010年首先报道保留耻骨膀胱复合体(pubovesical complex,PVC)的机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP),拔除尿管后即刻和术后1个月分别有80%(24/30)和100%(30/30)尿失禁早期恢复(0尿垫)。我们2012年7月开始行保留耻骨膀胱复合体的LRP,2018年报道59例该技术与46例传统筋膜内保留神经技术、63例筋膜间保留神经技术的回顾性比较[11],结果显示保留耻骨膀胱复合体能显著提高早期(术后1个月)控尿功能恢复,且不增加切缘阳性率,但对远期(术后12个月)控尿功能恢复如何未知。本研究比较是否保留耻骨膀胱复合体的LRP,探讨该技术对术后早期和远期尿失禁恢复的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准:年龄<75岁,术前诊断为局限性前列腺癌[12,13],均行保留神经的LRP。

排除标准:术前尿流动力学检查诊断为神经源性膀胱、尿失禁。

2017年6月～2020年6月符合上述标准的局限性前列腺癌共109例,使用住院号最后一位奇偶数分组,偶数为观察组(55例),奇数为对照组(54例)。前列腺癌根治后判定是否存在真性尿失禁(尿失禁延迟恢复)的时间点普遍认为是术后12个月[14～17],因此要求完成术后12个月以上的随访,排除术后随访时间<12个月5例(观察组2例,对照组3例,均为外省病例),最终进入数据分析共104例,其中观察组53例,对照组51例。年龄54～75岁,平均65.5岁。有尿频9例,排尿困难28例,血尿7例,其余无明显症状。均行超声检查提示前列腺增生,前列腺体积18.4～121.9 ml,平均42.9 ml,均无尿潴留。CT、多参数MRI(mpMRI)、放射性同位素骨扫描未见骨转移。前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)2.2～61.2,平均13.8 ng/dl,其中2例正常(正常值<4 ng/dl)。均行经直肠超声引导的经会阴前列腺穿刺活检,诊断为腺泡细胞癌,Gleason评分30例为3+3,33例为3+4,16例为4+3,17例为4+4,4例为4+5,4例为5+4。根据2002年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)的肿瘤TNM临床分期[13],T1期3例,T2a期34例,T2b期35例,T2c期17例,T3期15例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)风险分级[18]Ⅱ级96例,Ⅲ级8例。2组临床基线特征差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组临床基线特征比较

1.2 手术方法

均行保留神经的LRP,术者手术量≥100例。对照组不保留耻骨膀胱复合体,按常规方法[19]:打开两侧盆筋膜,横断耻骨前列腺韧带,缝扎背深静脉复合体。观察组保留耻骨膀胱复合体[11]:不切开盆腔内筋膜,不离断耻骨前列腺韧带,不缝扎背深静脉复合体,通过识别逼尿肌围裙和前列腺之间的无血管解剖平面分离,保留完整的耻骨膀胱复合体。

术后5～7天带导尿管出院,第14天回院拔除导尿管。

1.3 观察指标

用每天使用常规尿垫数量评估尿失禁恢复情况。Stolzenburg等[20]通过使用和不使用尿垫来判断是否有尿失禁。为了更准确评估,我们将尿失禁恢复情况细分为:完全干燥(0个垫),为尿失禁完全恢复;社交控尿(0～1个垫)和尿失禁(≥2个垫)为尿失禁未恢复。由与本研究无关的规范化培训医师和护理团队进行评估,通过回医院随诊时直接询问或电话随访记录每天使用尿垫数量。询问时间点:拔除导尿管当天(第一个24小时排尿),1、3、6和12个月。

使用电子病历收集临床特征和并发症数据。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组手术指标比较

2组手术指标比较见表2,差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组并发症1例,术后6周开始排尿困难,3个月发生尿潴留,膀胱镜检查诊断膀胱尿道吻合口狭窄,行尿道内切开联合尿道扩张治疗,9个月后无排尿困难。

表2 2组手术指标比较

2.2 2组尿失禁恢复情况比较

拔除导尿管当天(24小时)、1、3、6和12个月时,尿失禁完全恢复率和社交控尿率观察组均显著高于对照组,见表3。拔除导尿管后3个月,观察组社会控尿率已达100%(53/53)。

表3 2组不同时间点尿失禁恢复情况比较 n(%)

3 讨论

3.1 保留耻骨膀胱复合体的LRP术后尿失禁恢复情况

为了改善LRP术后尿失禁的恢复,过去的10年中出现多项改良技术,与传统LRP相比,能显著提高早期尿失禁恢复率[5～9,17,21～24]。Laucirica等[17]报道120例保留前列腺周围尿道外括约肌的LRP,控尿率(0～1个垫)术后0～2周70.8%(85/120),3～4周83.3%(100/120),5～8周92.5%(111/120),6个月96.7%(116/120),12个月达98.3%(118/120)。Kuroki等[25]报道170例机器人辅助LRP,其中40例使用SOFT COAG系统(soft-coagulation system)不缝扎耻骨后静脉复合体,经倾向性评分匹配后,不缝扎组和缝扎组各40例,控尿率(0～1个垫)术后1个月不缝扎组显著优于缝扎组[62.5%(25/40)和32.5%(13/40),P=0.013],术后3个月、6个月2组差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究拔除导尿管后24小时,1、3、6及12个月尿失禁完全恢复率观察组均优于对照组。术后短期尿失禁大多数患者可以接受,但长期尿失禁严重影响生活质量。前列腺癌根治后判定是否存在真性尿失禁(尿失禁延迟恢复)的时间点普遍认为是术后12个月[14～17]。1.4%～22%尿失禁需要再次手术[5]。本研究术后12个月观察组仅1例有尿失禁(但已达0～1尿垫的社会控尿标准),而对照组有8例(其中3例社会控尿,5例尿失禁),可见,观察组不仅能在早期快速恢复控尿功能,而且能避免长期尿失禁的发生,确保较高生活质量。其机制可能有:①由于耻骨膀胱复合体起源于盆腔筋膜,位于前列腺腹前面,包括从耻骨到膀胱颈整个平滑肌及纤维结缔组织鞘,即前逼尿肌围裙[11,26,27],该保留技术,盆筋膜无切口,无需暴露附着在前列腺上的远端肛提肌纤维,这些纤维与尿道横纹括约肌交叉并包含来自阴部神经的小神经血管分支[28],避免其损伤;②在耻骨前列腺韧带、静脉复合体下方间隙分离前列腺尖部,不缝扎复合体,避免对后尿道周围结构的过度解剖,保护支撑结构;③采用筋膜内方法切除前列腺,使两侧筋膜完好无损,不干扰深埋在两侧筋膜内的神经血管网[29],避免其神经网、小动静脉损伤,最大限度保留前列腺周围神经网,即“超面纱神经保留”技术[6,22～24,30]。

3.2 术后尿失禁的判定标准

根治性前列腺切除术后尿失禁的判定标准不统一,导致尿失禁发生率差异较大[2,3,12,16,29]。Assem等[4]建议使用完全干燥(0个垫)作为根治性前列腺切除术后尿失禁恢复的判定标准。本研究也以完全干燥(0个垫)为尿失禁完全恢复的判定标准,并于拔除导尿管后24小时,1、3、6和12个月随访,结果显示,随着时间推移,2组尿失禁均逐渐恢复,但各时点观察组尿失禁完全恢复率显著优于对照组(P<0.05)。如以社会控尿(0～1垫)作为判断标准,拔除导尿管后3个月观察组已达100%,而对照组为78.4%,12个月对照组才到达90.2%,2组仍有显著差异(P<0.05)。采用尿垫数量分层评估,能精准评估术后尿失禁的恢复情况,可作为根治性前列腺切除术后尿失禁的评估方法,评估时间早期应到拔除导尿管后3个月,远期到12个月以后。

3.3 小结

本研究的优势:①术者均为经验丰富(手术量≥100例)的医生;②尿失禁评估从拔除导管后当天(24小时)开始至12个月。不足:①病例较少;②为单中心研究;③采用每天使用日常尿垫数量作为单一评估指标。将来有必要对该技术进行较大规模应用和多中心联合的随机对照研究,以进一步验证该技术的优缺点。

综上,LRP术中保留耻骨膀胱复合体技术能早期快速改善术后尿失禁恢复,并显著降低远期尿失禁的并发症。