涉肺裂的单孔胸腔镜肺段切除术55例*

陈晓春 谢 骏 唐 佳 韩 松 陆佳昊 周开国

(苏州科技城医院胸外科,苏州 215163)

对于早期肺癌,尤其直径≤2 cm的磨玻璃结节,肺段切除的远期效果与肺叶切除相似,而且可以最大保留肺功能[1～4]。单孔胸腔镜技术已常规用于肺段切除,但手术难度高,尤其肺裂的处理是肺段切除的技术难点之一,贯穿于除前段、尖段的几乎所有肺段。本研究回顾性分析2018年12月～2022年10月55例涉及肺裂的单孔胸腔镜肺段切除术临床资料,总结手术经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组55例,男23例,女32例。年龄28～74岁,(51.6±13.0)岁。咳嗽咳痰1例,其余54例均为体检胸部CT发现。胸部CT提示肺结节均为磨玻璃结节,单发46例,多发9例,位于左肺24例(左上肺14例,左下肺10例),右肺31例(右上肺17例,右中肺3例,右下肺11例),均涉及肺裂(斜裂40例,水平裂9例,水平裂和斜裂6例),其中混合磨玻璃结节35例,纯磨玻璃结节20例,最大径0.6～2.0 cm,(1.4±0.6)cm。按我国专家共识[5]对磨玻璃结节的要求,只行血液化验、心电图、肺功能检查等,不行头颅MRI、骨扫描、PET/CT以及气管镜检查,术前均未行肺穿刺活检。8例有吸烟史,均否认酗酒史,合并高血压病9例,糖尿病5例,痛风1例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例,前列腺增生1例。ASA分级Ⅰ级32例,Ⅱ级23例。

病例选择标准:①肺磨玻璃结节最大径≤2 cm,且磨玻璃结节的实性成分不超过50%,同时结节具有至少一种恶性肿瘤影像学特征(血管征、空泡征、短毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征),纵隔内无直径≥1 cm的淋巴结[6],行单孔胸腔镜肺段切除术;②通过Mimics Research 21.0软件将胸部CT进行气管和血管三维重建,确定病灶位于肺实质深部,需行肺段切除术。

排除标准:有肺癌手术史或合并严重器质性疾病。

1.2 手术方法

术前使用Mimics Research 21.0软件行气管和血管三维重建,定位肺结节并明确需要切除的靶段[7],完善术前手术规划:以肺结节为中心,选定其边缘2 cm以上为安全切除范围,无需其他术前定位技术。

静吸复合全身麻醉,双腔气管插管,健侧单肺通气。90°健侧卧位,骨盆宽大影响操作时可采用“折刀位”。采用5 mm 30° STORZ高清胸腔镜,术者站于患者腹侧,助手和扶镜手站于患者背侧。第5肋间背阔肌前缘3～4 cm经肋床进胸,使用4～6 cm切口保护套(芸迪SGQA60/50-50/100,江苏芸众医疗科技有限公司,苏械注准20152021113),双关节器械,腔镜下直线切割闭合器采用国产(SBN 01150,苏州贝诺医疗器械有限公司,苏械注准20162080843)或进口产品(Endo-GIA,美国强生)。若进胸后有胸腔粘连,先分解粘连。以“结节为中心,安全距离决定切缘”为原则,选择肺段切除、联合肺段切除、肺亚段切除、联合肺亚段切除等术式,术前定好手术方案,术中根据三维重建导引,行肺裂解剖,靶段气管、血管离断,肺段平面分离。

肺裂相关平面的肺段(如涉及RS2、3、8、9,LS4+5、1+2的肺段和亚段等),将斜裂或水平裂打开,以便明确和安全处理靶段血管和非靶段血管。若肺裂发育好,则采用传统的肺裂入路,在叶间裂间打开胸膜,寻找辨别靶段气管和血管,一般先处理肺动脉,再处理血管,但在处理复杂肺段和联合肺段时,先处理静脉,特别是特殊的联合亚段切除,需要离断段间静脉,比如RS6+10a切除时,需要先行V6离断,才能暴露B6和B10a分叉处(图1)。若肺裂发育不全特别是肺裂不发育,手术比较困难,要使用腔镜下直线切割闭合器分离肺裂:右上肺S3及其亚段切除时,需将右侧水平裂打开(图2);处理右下肺S6及其联合亚段时,从肺裂前后开口将后斜裂打开(图3);处理左肺S6、S9+10、S1+2c等肺段时,游离肺裂将前、后斜裂打开(图4)。打开肺裂后可明确靶段血管和非靶段血管,在血管根部采用锐性或钝性分离后,其他肺组织使用腔镜下直线切割闭合器离断。特别是上叶肺段S2和S3及其亚段切除时,先将水平裂和斜裂完全打开,方便明确靶段血管和非靶段血管。

段间平面采用改良的充气萎陷法[8]判断。合并严重COPD者使用充气萎陷法可能很难出现明显的段间平面,则必须明确判断段间静脉,沿段间静脉进行段间平面游离,段间平面的游离在段根部使用能量器械电凝钩或超声刀,近胸膜面使用腔镜下直线切割闭合器。

切除的肺段置入取物袋中经操作孔取出,行术中快速病理检查:原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)结束手术;微浸润腺癌(microinvasive adenocarcinoma,MIA)行区域淋巴结采样;浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma,IAC)按照NCCN指南行系统淋巴结清扫。试漏气,维持气道压20 cm H2O,出现漏气均使用4-0不可吸收线(PROLENE)行创面缝合,合并COPD者使用生物胶水(倍绣胶,广州倍绣生物技术有限公司,国药准字520100007)覆盖。双管胸腔闭式引流:从切口置入10F～12F猪尾巴导管(邦可通),若术中肺漏气明显或合并COPD,则置入24F普通胸管,在肺复张的情况下经胸腔镜引导放置到胸顶,接水封瓶;肩胛下线9肋间置入7F～10F猪尾巴导管(邦可通)接引流袋。切口采用罗哌卡因皮下浸润麻醉,使用3-0可吸收线(抗菌薇乔线)关闭切口。

术后采用结合Batchelor等[9]的经验设定的加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)流程:患者清醒后改为高坐位,漱口、刷牙,嚼口香糖,2 h后进流质(术能1瓶500 ml),6 h后适当进食半流质,用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼促进肺复张,床上骑单车促进血液循环,避免血栓形成。术后使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)进行疼痛评估,当VAS≥4分时予以静脉镇痛泵自控追加或地佐辛50 mg肌内注射。

2 结果

55例均顺利完成手术,具体手术靶段见表1,无中转开胸,未增加辅助切口,未改行扩大肺叶切除术。7例清扫淋巴结3～5站,(4.2±0.8)站。手术时间70～260 min,(169.6±40.3)min;术中出血量20～350 ml,(100.9±94.7)ml。术后胸腔排气管留置时间1～7 d,(3.2±1.7)d;胸腔排液管留置时间1～8 d,(4.9±1.6)d。术后住院时间5～10 d,(7.1±2.0)d。

表1 55例单孔胸腔镜下涉肺裂肺段切除的部位和例数

并发症6例(10.9%):肺漏气3例,均为术后第1天出现轻度漏气,术后5天自行愈合;心律失常2例,分别为术后第1天阵发性室上性心动过速、术后第2天心房颤动,药物治疗1天心律均转为正常;咯血1例,术后第2天出现,保守治疗5天咯血停止。

术后病理:原位腺癌6例,微浸润腺癌42例,浸润性腺癌7例[此7例清扫淋巴结3～8枚,(5.2±2.3)枚,均未见淋巴结转移]。

55例术后门诊随访3～36个月,中位数24个月,未进行任何后续治疗,未出现并发症、肿瘤复发及转移。术后1个月复查胸部CT,均提示肺复张良好。术后3个月复查胸部CT,均提示渗出基本吸收,段间平面基本呈线状改变。

3 讨论

保证足够的切缘是肺段手术成功的关键,切缘是局部复发和预后的关键因素。将切缘的宽度控制在≥2 cm可确保肺段切除术在早期肺癌治疗中的有效性[10,11]。影响亚肺叶切除术切缘的另一重要因素是肿瘤在肺实质内的位置,若肺结节位于简单部位,采用楔形切除术即可获得足够切缘,而肺结节若位于复杂部位,切缘不足的发生率会明显增加,采用肺段切除术是更为合适的选择[12,13]。随着肺磨玻璃结节检出不断增加,单孔肺段切除术已在各大医院常规开展,但是单孔手术也有其弊端,中国患者尤其是女性患者的胸腔较小,单孔手术操作一般只能以切口为中心向一个方向进行,加上肺段切除的解剖复杂,对肺段根部的游离和肺裂打开程度的依赖更大,尤其对于较小的肺段,肺的游离度和活动性需要更高,因而肺裂的处理十分关键。涉及肺裂的肺段手术较多,其手术方式、入路与非涉肺裂的不一样,术前三维重建对手术有重要意义[14],可以判断肿瘤与肺裂关系,为处理肺裂提供指导。

肺裂右侧为水平裂和斜裂,左侧为斜裂,肺裂发育不全者占正常人群60%以上[15]。右肺常见涉肺裂肺段有S2b、S3a、S3b、S4、S5、S7、S8、S9及其亚段;左肺常见涉肺裂肺段有S1+2c、S3a、S4、S7、S8、S9及其亚段。对于涉及肺裂的处理,我们体会如下:(1)处理右肺水平裂:了解固有淋巴结多发的位置:①上叶支气管、上干之间,A2b和上干之间,因该处淋巴结较大且固定,与肺动脉上干关系紧密,甚至包绕上干和A2b,且解剖位置很深,不容易完整切除,非常危险;②上中肺静脉之间、肺动脉主干表面淋巴结,需要充分打开上中肺之间的组织,打开肺动脉鞘,处理相对容易,处理后能显示肺动脉主干大部分全貌,避免损伤;③下肺动脉和中肺动脉之间的淋巴结,较大,但是比较表浅,应尽量切除,暴露肺动脉。肺裂间的淋巴结和肺动脉关系紧密,游离时非常容易损伤肺动脉主干,引起致死性的出血,可以采用以下步骤:根据三维重建或临床经验找到上肺静脉和下肺静脉间隙,尽量扩大,尽可能暴露其内侧的肺动脉主干全貌,打开动脉鞘,尽量鞘内游离,此间防止误伤A2b动脉。应避免使用分离钳盲目向肺肋面方向强行游离做隧道放置Endo-GIA,很容易损伤分支血管,造成出血影响手术进程。以肺动脉表面为顶点,放置Endo-GIA的钉砧板,使用Endo-GIA逐步打开水平裂,随着水平裂的逐渐打开,肺动脉主干的暴露会越来越清楚,误伤的几率也会越来越小,在肺动脉主干表面使用器械打开水平裂,尽量使用长度较短的30 mm或45 mm的Endo-GIA,不推荐使用能量器械,以减少术后渗血和漏气。直至超过水平裂和斜裂的交界处,水平裂的处理即可完成。(2)处理右侧斜裂:以肺动脉主干为中点,如果水平裂和斜裂发育尚可,可将斜裂分为前后两部分。背侧主要是完整暴露上叶支气管和中间支气管的分叉处,并充分游离扩大窗口,作为后隧道的出口,最好能暴露B6支气管和A2b,难点在于上叶支气管和肺动脉上干、A2b之间的固有淋巴结,强行游离可能引起致命性的出血,如果非必要清扫,可以将其向头侧分离,能完整暴露出中间支气管,让钉砧板能顺利通过即可。腹侧主要在中肺和下肺静脉之间游离,暴露出A7或者A8,以此为顶点,使用Endo-GIA人工打开前斜裂,随着斜裂的逐渐打开,下肺动脉各个分支的暴露会越来越清楚,直至暴露A6,误伤的几率也会越来越小,可以完整打开前斜裂,再向背侧在支气管表面游离,直至后纵隔,与背侧贯通,即可完整打开斜裂。(3)处理左侧斜裂:固有淋巴结包括:①A8和A4+5之间淋巴结,该淋巴结有时比较大,包绕肺动脉分支,处理困难;②上下肺静脉之间的淋巴结;③左肺动脉主干和A6之间淋巴结。基本同右侧,重点是充分打开后纵隔胸膜直至暴露肺动脉干,尽量在肺动脉鞘内游离,直至暴露A6和下肺动脉主干;上下肺静脉之间打开部分前斜裂,保证暴露并保护下肺动脉主干。在此期间可以使用胶条放置在肺动脉主干的表面,顺利者可以直接贯穿放置到背侧的裂口,可以防止损伤肺动脉,也可作为放置Endo-GIA头端的指示物,从而使斜裂顺利打开。

本组55例单孔胸腔镜下涉肺裂的肺段切除术均恢复良好,未出现严重并发症,表明模块化处理肺裂后可使肺血管特别是肺动脉的暴露充分,处理血管安全,如出现血管损伤,可以使血液不易于积在局部,影响暴露;必要时阻断血管也比较方便和安全;暴露血管间的淋巴结清晰,处理淋巴结过程安全,也比较方便;打开段门平面时比较充分,不会增加不必要的牵拉,使残端暴露清晰和自由,扇形的段间平面切割舒展,减少将不必要的血管打入切割缘。但因本组样本量小,且仅探讨了肺裂的处理,未对血管、气管的操作流程细化,下一步我们将加大样本量,详细探讨单孔肺段切除手术的四步法,进一步将单孔涉肺裂肺段切除术的操作过程模块化,同时运用3D软件检测术后肺容积的变化,证明该操作过程的合理性及安全性。

综上,对于深在的肺结节,单孔胸腔镜肺段手术是安全、合适的,术前规划应综合考虑肿瘤安全切缘距离和手术难易程度;涉及肺裂的单孔肺段切除,将肺裂完全打开可以使血管暴露清晰,手术方便、安全;合理处理血管、气管,短距离段间平面切割方式更适合于单孔肺段切除。