关节镜治疗老年肘骨关节炎伴屈伸活动受限的疗效分析

左强 周皓 沈凯 周锦春

肘骨关节炎是一种退行性疾病,好发于从事上肢重体力劳动的中老年男性,典型的临床表现为肘关节活动时疼痛,并逐渐出现屈伸活动受限。特别是老年病人,往往病程较长,致病因素复杂,临床症状更重,常伴有严重的肘关节僵硬,手术难度大,传统治疗方法效果较差。

近年来,随着关节镜器械的更新换代,以及手术体位和入路的不断改进,肘关节镜技术也逐渐被用来解决肘关节屈伸活动受限等问题[1]。然而,由于肘关节镜技术的学习曲线较长,并发症较多,国内尚未广泛开展,应用关节镜技术治疗老年肘骨关节炎伴屈伸活动受限的疗效目前也尚无明确的临床证据。本研究旨在探讨肘关节镜治疗老年肘骨关节炎合并屈伸活动受限的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年6月期间因肘骨关节炎合并屈伸活动受限在南京医科大学第一附属医院骨科住院治疗的病人。术前进行病史采集、体格检查和影像学分析,包括肘关节数字化X射线摄影(digital radiography, DR)及CT三维重建,同时评估病人的肘关节活动度,以及是否合并尺神经卡压症状。合并尺神经卡压症状的病人,术前行肌电图检测进一步确诊。

纳入标准:(1)明确诊断为肘关节骨关节炎;(2)已完善肘关节DR和CT检查;(3)存在不同程度屈伸活动障碍;(4)已行正规保守治疗3个月以上,效果欠佳,有明确的手术意愿;(5)术后至少随访12个月。

排除标准:(1)明确的肘关节外伤史;(2)存在肘关节既往手术史、骨化性肌炎、关节感染等情况;(3)存在精神疾病或认知功能障碍,依从性不佳。

符合纳入标准的病例共计31例,按照年龄是否≥60岁将所有病例分为老年组(n=15)和非老年组(n=16),2组间一般资料比较见表1。

表1 老年组和非老年组一般资料比较

1.2 手术方法 所有病人均行全身麻醉,采取侧卧位。专用支架固定上臂,并将肩关节置于外展90°、肘关节置于屈曲90°。对前臂中段远侧肢体行轻度加压包裹,上臂近端绑充气式止血带。术前于体表标记肱骨内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴、桡骨小头及尺神经等解剖标志。

合并尺神经卡压症状的病人首先行小切口显露并游离尺神经,切开神经外膜进行松解,并原位放置。随后进行关节镜下治疗:于肱骨外髁、尺骨鹰嘴、桡骨小头所构成的软点处注入生理盐水20 mL,以充分扩张关节囊间隙。分别通过软点入路、近内侧入路、近外侧入路、后正中入路及后外侧入路等进入前、后间室,关节镜经通道进入肘关节内各间隙探查及处理相关病变。镜下采用刨削器去除炎性滑膜组织或瘢痕增生,充分显露肘关节,采用射频等离子止血确保术野清晰。取出所见全部游离体,磨除鹰嘴窝、鹰嘴尖端、冠状突、冠状窝及桡骨头窝等位置的骨赘。术中根据肘关节屈伸活动受限情况行个体化处理:屈曲受限者着重处理鹰嘴窝处关节囊及肱三头肌的粘连,伸直受限者着重处理前方的瘢痕增生以及关节囊。术中配合缓慢地屈伸肘关节,明确主要粘连及骨性阻挡的位置,行相应处理。术毕缝合各切口。于软点处向关节腔内注射医用几丁糖4 mL,加压包扎。

1.3 术后康复 术后24 h内静脉注射适当剂量的帕瑞昔布镇痛治疗,持续冰敷。术后第2天去除加压包扎后,在康复师指导下行主动和被动的肘关节屈曲及伸直锻炼。出院前复查肘关节DR。

1.4 疗效评价 疗效评价指标包括:(1)观察病人术前、术后肘关节活动度,记录术前、术后3个月、术后6个月以及术后12个月时患侧肘关节的最大屈曲和最大伸直范围;(2)采用VAS进行疼痛评分;(3)采用Mayo肘关节功能评分系统对患侧肘关节功能进行评定,包括疼痛、运动、稳定性及特殊动作等方面[2]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 老年组与非老年组术前关节活动度比较,差异有统计学意义(P<0.05),2组术前最大伸直度、最大屈曲度、VAS评分及Mayo评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月及12个月时,2组的最大伸直度、最大屈曲度、关节活动度、VAS评分及Mayo评分均较术前明显改善(P<0.05),2组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术前后关节活动度、VAS评分及Mayo评分比较

2.2 2组并发症情况 7例并发尺神经卡压的病人均获得随访,其中6例神经支配区感觉完全恢复正常,1例明显改善。所有病人术后均未出现神经血管损伤、异位骨化和感染等并发症。

3 讨论

肘骨关节炎严重影响病人的肢体功能和生活质量。本研究的结果显示,老年组术前的关节活动度明显小于非老年组,提示老年病人存在更严重的肘关节僵硬。这主要因为老年肘骨关节炎病人通常病程较长,临床症状重,且致病因素复杂。骨赘增生及软组织挛缩等关节内、外因素常导致肘关节屈伸活动受限,关节僵硬的发生率较高。此外,老年病人常伴有不同程度的解剖结构异常和尺神经卡压症状。需要特别注意的是,由于老年病人术前肘关节活动度较小,骨赘增生明显,关节囊挛缩,关节镜初始的观察和操作通道建立相对困难,操作空间减小,操作难度增高,导致术中发生神经损伤的概率明显增加,必要时可先行游离尺神经以降低术中神经损伤的风险。为更好地改善活动度,应充分去除游离体和增生骨赘,伴有前后关节囊明显挛缩的病人可于镜下行关节囊切除术[3-5]。

老年组与非老年组病人在术后3个月、6个月以及12个月时,VAS评分均显著低于术前,且呈持续下降趋势,表明术后1年内病人的疼痛症状得到明显缓解;且Mayo评分较术前明显提高,表明术后患肘的屈伸功能得到明显改善。老年组与非老年组病人术后各时点的关节活动度、VAS评分和Mayo评分差异均无统计学意义,该结果表明,尽管老年病人术前肘关节僵硬程度更高,但应用肘关节镜技术治疗老年肘骨关节炎合并屈伸活动受限仍可获得与非老年病人相近的疗效。

在本研究中,与术后6个月相比,部分病人在术后12个月时出现不同程度的关节活动度丢失。特别是老年病人,往往术前关节囊等软组织结构严重挛缩,术后进行屈伸功能锻炼相对困难,随着功能锻炼强度逐渐降低,术后再次出现部分关节活动度的丢失。因此,对于老年病人需要特别强调术后功能锻炼的重要性,持续行有效的功能锻炼是维持术后活动度的主要办法,建议坚持1年以上的功能锻炼以维持良好的关节活动度[6]。对于术后再次关节僵硬的病人可能需要再次进行手术松解[7]。

综上所述,应用肘关节镜技术治疗老年肘骨关节炎合并屈伸活动受限能够有效缓解疼痛,改善屈伸活动度,恢复肘关节功能。