基于肠道菌群探讨从大肠角度治疗肌少症的中医内涵

陶营营 王慧 滕士超

肌肉减少症(sarcopenia)简称肌少症,是以机体肌肉质量下降和肌强度下降或肌肉生理功能减退为特征的一类老年综合征[1],60～70岁的老年人中,肌少症的发病率约为5%～12%;80岁以上的老年人中,这一比例可达11%～50%[2]。随着老龄化进程的加快,肌少症在我国老年人群中的患病率持续攀升,提高对肌少症的预防及诊疗的重视越发迫切。

肌少症的病因病机目前尚不能完全明确, Grosicki等[3]通过对肠道菌群研究的深入,发现菌群的数量及结构变化深度影响肌肉的功能和代谢,且肠道菌群对骨骼肌的稳态起调控作用,基于此提出“肠-肌轴”学说。中医理论中虽无“肌少症”病名,但其临床表现与中医痿证临床表现相似,因此有中医学者将肌少症归于中医“痿证”范畴[4-5]。《黄帝内经》中“治痿独取阳明”的治则延用至今,其中阳明包含手阳明大肠经及足阳明胃经,基于此现代医家从脾胃论治痿居多,而从大肠角度治疗肌肉痿变的案例却鲜见报道,本文将从现代医学与中医理论结合的角度重点分析大肠功能变化对肠道菌群及肌少症的影响,以期为中西医结合防治肌少症研究探索新的思路。

1 肌少症与肠道菌群的关系

1.1 肠道菌群影响肌少症的方式 在人类的肠道中包含细菌、病毒以及单细胞的真核生物等微生物,大多数都定居在人体结肠中,构成了人类最庞大、最重要的微生态系统[6],根据菌群与宿主关系及其致病性可分为三类[7]:正常菌群的生理菌、条件改变时可对人体健康产生威胁的条件致病菌和当病原体的数量超出了正常的水平时就会导致疾病的病原菌。这些肠道菌群通过分解未被消化的食物来产生有益的化学物质,这些活性物质可进入血液循环,由此调节人体的生理功能[8]。通常认为,有益的菌种在机体中深度参与人体活动:(1)参与肠道内营养物质代谢与吸收;(2)对外界有害病菌和病毒的入侵与繁殖有屏障作用;(3)调节肠道免疫功能等方面[9]。

肠道菌群的终末代谢产物短链脂肪酸介导了肠道菌群与骨骼肌之间的相互作用,是“肠-肌轴”学说中的核心物质[10-11],其通过调节炎症、改善胰岛素敏感度和减少肠道通透性等方面最终达到调节全身蛋白合成代谢或分解代谢平衡来影响骨骼肌蛋白的沉积[12],并能为机体提供能量、补充营养,从而促进骨骼肌生长[13]。而肠道菌群失调会降低蛋白质和氨基酸的生物利用度,色氨酸在调节机体炎症和促进肌肉蛋白合成作用上,可促使骨骼肌人胰岛素样生长因子-1和瘦素水平下降,从而影响蛋白合成代谢水平而降低机体肌肉量[14-15]。

1.2 调节肠道菌群对肌少症治疗效果的影响 应用肠道菌群治疗肌少症的研究中,陈哲等[16]认为给予老年人益生元或益生菌可能通过增加乳杆菌和丁酸盐产物,减轻病人肌肉萎缩、改善肌肉功能。Lahiri等[17]向经肌少症造模后的小鼠喂食含短链脂肪酸混合物可以提高其肌肉力量。肠道菌群移植作为新型的治疗方式,是指将特定的健康人粪便中的肠道菌群移植到肠道菌群失调而致病的病人肠道内,以治疗肠道菌群紊乱所致的疾病[18-19]。 Liao等[20]通过粪便将肥胖模型小鼠的肠道菌群转移到肌少症模型小鼠肠道内,结果发现小鼠骨骼肌的代谢特征和肌纤维特性产生了与供体一样的改变。然而肠道菌群移植亦有其困境,刘肖勇等[21]报道了以老年小鼠模拟肠道菌群被破坏的老年人予肠道菌群移植治疗,结果发现肠道菌群的异体移植治疗效果极易受到后续肠道炎症等环境的影响。

2 大肠对肌少症作用机制的中医认识

2.1 大肠与肌少症关系的中医探究 肌少症归中医痿证的范畴,《素问·痿论》中记载:“论言治痿者,独取阳明,何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”。阳明为多气多血之经,其基础在胃纳入饮食物后化生水谷精微物质,经脾胃散精输布转注,筋骨经脉得此濡养,再化为糟粕经由大肠排出体外,其过程中气血津液充足且顺利达于肌表腠理,方能维持机体的正常生理活动。中医理论认为邪之所凑其气必虚,《类经》明言“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故至弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不为用,此所以当治阳明也”。明代医家孙一奎在其著作《赤水玄珠·痿》中认为:“《内经》皮、肉、筋、骨、脉五痿,既分属五脏,然则独取阳明,只可治脾、肺、皮、肉之痿”,在此其将阳明的治疗范围具体到肉痿,即肌肉的病变。中医多强调整体观念,阳明病而气血生化不足,运输障碍都可导致“不能润养宗筋”而致肌肉痿变。

《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中首次记录了手阳明大肠经,作为十二正经之一,与任督相合,是手太阴肺经相表里的经脉,同时与足阳明胃经同名,是经络系统的重要组成部分。大肠主导食物在小肠分清泌浊后,食物残渣及部分水液下降到大肠,经大肠再吸收后形成粪便排出,此为大肠传导糟粕功能;而此过程中大肠重吸收水分、参与机体水液代谢的部分,为大肠主津功能,大肠经具有调节大肠的水液代谢与传导功能,且对肠道疾患有着积极的治疗作用。

2.2 大肠与肉痿的作用关系 有医家认为痿证病之一因为津液不足,“津足”则皮肤润泽、肌肉充实,肢体运动自然矫健;“伤津”致皮肤变得粗糙、肌肉变得松弛,则生“痿躄”[22],《灵枢·决气》中写道:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”。腠理泛指人体皮肤、肌肉等内外组织的纹理和层次[23]。阳明治痿重要方面即调肠以行津,李杲在《脾胃论·大肠小肠皆属于胃胃虚则俱病论》谈及津与肌肉的关系: “大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充实腠理。若饮食不节,胃气不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉”,进一步说明了津足腠实,津亏肉痿的关系。另一方面,大肠的传导功能正常也需大肠主津功能的正常运行,大肠干燥则蠕动缓慢且肠腔易损伤导致炎性反应,肠道内环境的改变不利于肠道菌群的稳定,治肉痿重点在于调节大肠功能以行津并且保持大肠功能正常,由此维持大肠内环境的稳定,为肠道菌群的正常生长代谢奠定基础。

3 肠道菌群的中医认识与应用

3.1 肠道菌群的中医认识 中医理论中无明确的肠道菌群概念,但因粪便在一定程度上代表肠道菌群的状态[24],所以目前针对人体肠道菌群研究多以粪便为样本研究肠道菌群。而中医对粪便的临床研究与运用由来已久,最早在晋代医家葛洪所著《肘后备急方》[25]中记载:“伤寒及时气温病……已六七日,热急……绞粪汁,饮数合至一二升,谓之黄龙汤,陈久者佳”。外感病邪热入里,见热急、发狂,饮黄龙汤治疗。关于该方《本草纲目》记载:“近城市人以空罂塞口,纳粪中,积年得汁,甚黑而苦,名为黄龙汤,疗温病垂死者皆瘥”,清代医家杨时泰亦在《本草述钩元》中记载:“金汁苦寒,能除辛热,解诸毒……,治痘疮紫黑干枯(阴虚燥热尤宜)”,经特殊取用的粪便得其精华可治热病伤津之症。

3.2 中医对肠道菌群调节作用的研究应用 中医药理论中使用方药和(或)针灸调节肠道功能稳定,从而保持肠道菌群活性是中医临床常用方法。张惠琴[26]研究发现,党参有效成分党参总皂苷对短链脂肪酸代谢有正向性调控作用,极大可能促进肠道菌群的稳定。Bian等[27]研究发现菊苣可以通过增加益生菌群,同时减少致病菌群来改善肠道菌群。郭早霞等[28]使用健脾止泻汤联合肠三针温针灸治疗因肠道菌群而致胃肠功能紊乱的病人,其慢性腹泻症状得以治愈,且经粪便检测法证实治疗组病人肠道内有益菌种显著增加,病原菌显著减少。

4 总结

肠道菌群影响肌少症的机制目前尚不能完全明确,但基于现代研究可知有益的肠道菌群能够正向调节免疫系统的发育和动态平衡,肠道菌群失调会引发炎症机制,导致肌肉萎缩病变,因此调节大肠功能以促进肠道菌群的协调是治疗肌少症的重要一环。中医理论中六腑以通为用,大肠功能协调,健康的肠道内环境为肠道菌群的稳定与活性奠定基础,作为全息生物,人类健康状况的维持将在很大程度上获益于中医药、肠道微生物及其联合作用,且中医中药的使用对大肠功能的调节及肠道菌群的稳定有利于机体的肌肉组织生长以及代谢的良性运转[29],为中西医结合防治肌少症提供了新的方向。