葛根汤加减临床经验述要

袁 媛,高立珍

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061;2.湖北中医药大学附属十堰市中医医院,湖北 十堰 422000)

葛根汤为辛温解表剂,一般临床上主要发挥其发汗解表、生津通络之功,针对外感风寒实邪之证。在现代临床应用过程中发现,葛根汤可治疗多系统疾病,如腰椎间盘突出症[1]、反复上呼吸道感染[2]、高血压合并糖尿病[3]、胃肠型感冒[4]、难治性鼻窦炎[5]等。在《伤寒论》中,笔者认为临床运用葛根汤仅局限于太阳表实证,然葛根汤并非只用于治疗《伤寒论》中所涉及的病种,基于“异病同治”的理念,将其灵活运用临床各科,取得显著的疗效。

1 湿疹病案

患者,女,50岁。2021年11月10日初诊。患者确诊为湿疹5年,经中西药物久治而乏效。患者每于季节交替时发作,以秋冬为甚,瘙痒剧烈,严重时抓破流黄色脓水。局部皮肤破溃,范围不断扩大,夜间瘙痒程度加重,反复结痂、破溃,遇热后瘙痒、疼痛症状加重,纳食、睡眠欠佳,大便溏,小便黄。于医院就诊,诊断为过敏性皮炎,予以激素类药物治疗后稍缓解,但反复发作,病情逐渐加重。患者曾出现黑朦1次,数分钟后自行缓解。2014 年行子宫+卵巢全切术后停经。刻诊:患者颈部及双下肢瘙痒难忍,皮损处有脱屑,右侧颈部有一约5 cm×5 cm 的皮损,色暗,可见明显抓痕。患者面色黄,体瘦,额头中央有“川”字皱纹,颈部僵痛,怕冷,白天困倦,精神较差,大便溏,每日2次,小便可,舌质淡红,苔白腻,脉沉。西医诊断:过敏性皮炎。中医诊断:湿疹(脾湿运阻证)。治则为健脾化湿,祛风活血。予以葛根汤加味:葛根30 g,麻黄10 g,桂枝15 g,白芍15 g,甘草片10 g,生姜10 g,大枣15 g,白术15 g,茯苓15 g。5剂,每日1剂,水煎分3次饭后温服。嘱患者覆取微似汗。

2021年11月24日二诊:患者服药后微微出汗,瘙痒明显改善,颈部皮损变淡,双下肢皮损消退,颈部僵痛较前减轻,精神转佳,大便仍溏,每日1～2次,舌质淡红,苔薄,脉沉。予以葛根汤合四物汤加减:葛根30 g,麻黄10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,熟地黄15 g,当归15 g,川芎10 g,防风12 g,蝉蜕9 g,刺蒺藜12 g,白鲜皮20 g,制首乌20 g。5剂,每日1剂,水煎分3次饭后温服。

患者服药后电话告知皮肤瘙痒基本消失,因苦于服药,故停药观察。

按语:《素问·至真要大论》认为“诸痛痒疮皆属于心”,故许多医家在治疗此类反复发作、瘙痒的皮肤疾病时,皆考虑为脏腑热盛,治疗立足点集中于清泄脏腑内热,临床多使用五味消毒饮、当归饮子、消风散等[6],但验之临床,有时效果并不理想。高立珍老师诊治此类患者时,并不局限于给患者止痒。本患者以瘙痒为主症,其特点为瘙痒反复发作,且以秋冬季为甚。患者颈僵痛,无汗,恶寒,精神困倦,正如条文所述“项背强,无汗恶风”,选用葛根汤为基础方。因患者苔白腻,为有湿之征,故加白术、茯苓健脾利湿,用本方取效的关键在于覆取微似汗,汗出则痒减。二诊时患者诸症改善,考虑患者久病耗伤气血,而皮肤依靠血之滋养,故合用四物汤养血活血,达到“治风先治血,血行风自灭”之效;同时加用防风、蝉蜕、刺蒺藜、白鲜皮等祛风止痒之品,可加强疗效。

2 不寐病案

患者,女,14岁。2020年12月29日初诊。患者诉近期自觉疲惫,困乏不适,但难以入睡,自觉焦虑不安,影响日常生活与学习。患者于医院就诊后完善相关检查后未见明显异常。后转入失眠科就诊,诊断为失眠,予以西药调整睡眠质量(具体药物不详)。患者服药后睡眠质量缓解,但自行停药后,病情复发,且症状较前加重。刻诊:患者前额及肩背部散在痤疮,色暗,可见明显抓痕,已结痂。患者面色淡白,少气懒言,语声低微,自觉颈背部僵硬疼痛不适,头闷胀,怕冷,易受凉,平素不易出汗。白天困乏,精神萎靡,夜间烦躁,难以入睡。患者提及若出现难以入睡情况时,前额及肩背部则起痤疮。既往有“心脏瓣膜缺损”病史,偶有心慌。大便干,每日1 次,易解,小便可。经期正常。舌质淡,边有齿痕;苔白腻,脉沉。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。治则为补脾益气、祛瘀活络。予以葛根汤加味:葛根30 g,蜜麻黄6 g,桂枝20 g,白芍20 g,甘草片10 g,生姜10 g,大枣20 g,香园叶10 g,白术15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,当归10 g,川芎10 g。5剂,每日1剂,水煎,分三餐饭后温服。

2021年1月8日二诊:患者白天精神好转,夜间入睡较前容易,面部及肩背部痤疮明显消退,继服原方7剂以巩固治疗。疗程结束后患者不寐症状明显改善。

按语:临床治疗不寐多从调和营卫的角度出发,其思路多局限于桂枝甘草龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤等。本患者虽以不寐为主要症状前来就诊,但患者有颈部僵痛、无汗、恶寒等阳明经征象,患者舌质淡,边有齿痕,脉沉,此为湿气之象,且患者不寐时头面及肩背部易起痤疮。痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴,《杂病源流犀烛》记载:“粉刺属肺,总皆血热滞而不散之故。”六经中手足阳明经行经头面部,阳明经为气血之经,若气血运行阻塞,郁结成热,堆积于头面部,则易形成痤疮[7]。“头为诸阳之会”,手足三阳经均循行于此,阳明经为多气多血之经。该患者不寐,心神难安,气血运行至头面部而受阻,阳气郁结于上,则面部易生痤疮,根据“其在皮者,汗而发之”的治法,予以透邪发表,使面部阳气升发,达到阴平阳秘、阴阳调和的目的,则不寐解、痤疮消。四诊合参,高立珍老师考虑本患者辨证为太阳阳明经络瘀滞不畅,使阳难以入阴,最终导致不寐。张元素提出“风升生”的药类理论,认为葛根味辛、气淡,质清易上行[8]。高立珍老师认为本方中葛根的作用有二:一为升阳,脾气运化失常,则水湿困阻,木克土,能散湿邪,又因其可升阳,则使湿气上行,由肌表发散;二为醒神,其性上行至头面部,可开窍醒神。佐以茯苓、白术以强化健脾渗湿之效;患者大便干、头面及肩背部易生痤疮,此为热瘀于内,予以泽泻清热,当归、川芎活血行气,以达疏通运行之效。

3 痹证病案

患者,男,38岁。2021年5月13日初诊。患者确诊为类风湿关节炎多年,经中西医药物治疗后病情控制欠佳。患者每于气候变化时发作,以冬春为甚,下雨前1 d疼痛症状加重,严重时难以入睡,影响日常生活。于医院完善风湿免疫检查提示:类风湿因子明显升高;红细胞沉降率、超敏C 反应蛋白升高;血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常。西药予以抗风湿药物治疗后,患者自觉手指关节及膝关节疼痛无明显好转。刻诊:患者双手指间关节明显变形,屈伸活动不利,自觉双手指近关节肿胀感,晨僵明显,自行活动数小时后僵痛感稍缓解。足跟肿胀,双膝关节胀痛不适。患者体瘦,面色萎黄,手足易冷,腰部怕冷,不易出汗,自觉疲惫,难以提高精神。夜间睡眠质量差,易醒,醒后难以入睡。大便质稀,不成形,每日2～3次。舌质稍暗红,苔腻,脉沉。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹证(风寒湿痹)。治则为祛风除湿,疏经通络。予以葛根汤加味:葛根30 g,生薏苡仁30 g,麻黄10 g,桂枝20 g,白芍20 g,甘草片10 g,干姜6 g,大枣10 g,茯苓30 g,白术30 g,防己10 g,黄芩片10 g。5 剂,每日1剂,水煎分3次饭后温服。

2021年5月21日二诊:患者自觉四肢关节疼痛较前稍缓解,指间关节屈伸活动仍不利,白天精神较前好转,但夜间仍易醒,醒后难以入睡。大便仍稀,每日2～3次。舌质暗,苔厚腻,脉沉。处方:上方葛根加至60 g,加蜈蚣1 条。5 剂,每日1 剂,水煎分3 饭后温服。

2021年5月25日三诊:患者诉左小腿僵痛不适,精神转佳,大便偶成形,每日两次。舌质红,苔腻,脉沉。处方:葛根60 g,麻黄10 g,生薏苡仁30 g,桂枝20 g,白芍20 g,甘草片10 g,干姜6 g,大枣10 g,茯苓30 g,白术30 g,防己10 g,黄芩片10 g,香园叶10 g。5剂,每日1剂,水煎分3饭后温服。

患者服药结束后,双手近端指间关节疼痛明显缓解,四肢无僵痛之感,手足畏汗,怕冷症状明显改善。

按语:本案患者诸身关节疼痛,不易汗出,高立珍老师认为发汗是治疗关节疼痛的重要突破点,除不易汗出外,患者还有精神困倦、夜寐难安、手足易冷的症状,这些则是选择葛根汤的根据。对于痹证而言,经络不通,不通则痛。葛根汤中葛根甘平而凉,走阳明经,行津液而润筋脉,有舒经通络之效,麻黄、桂枝辛温发汗,疏太阳之邪,芍药、甘草生津养液,缓急止痛。因患者舌质微暗红、苔腻,表明有湿热之象,故用薏苡仁清热利湿,黄芩清热,茯苓、白术健脾祛湿。患者自觉怕冷,腰部易凉,高立珍老师考虑为风邪伤表入其内所致,故加防己祛风邪、解表止痛。二诊时,患者疼痛症状缓解,但仍感精神萎靡,则葛根加倍。三诊时,患者肢体僵痛,故加蜈蚣等虫类药通经活络。

4 小结

在临床运用葛根汤时,应抓住“颈部僵痛、畏寒、无汗、精神困倦”等特征,时刻谨记病机,牢牢把握证与症相结合,临床上根据患者的症状及体征,灵活运用葛根汤加减,使其在临床上发挥更大的作用。