“态靶因果”在肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征中的运用

李瑞琦,刘红梅

(1.北京中医医院顺义医院,北京 101300;2.国家康复辅具研究中心附属康复医院,北京 100176)

未破裂卵泡黄素化综合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是指卵泡发育成熟后未破裂排出而在原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素,主要表现为无排卵型月经,同时伴有排卵的临床表现,包括基础体温双相、子宫颈黏液变化、子宫内膜形态转变、黄体生成素(LH)峰及黄体酮升高等,出现类似排卵的周期性改变,是无排卵型月经的一种特殊类型,也是导致不孕的原因之一[1]。

据文献报道,LUFS在正常育龄妇女中发病率为5%～10%,在不孕症妇女中发生率为25%～43%[2]。由于LUFS的发生原因及具体分子机制尚不清楚,无法进行针对性治疗,西医多视具体情况及有无高危因素进行适当处理。刘红梅教授师从仝小林院士,遵循中医在整体观指导下的“调态”,明确靶点,为治疗LUFS提供了重要的思路。笔者有幸跟随刘红梅教授学习,现将其运用“态靶因果”辨治LUFS的经验介绍如下。

1 “态靶因果”辨治思想

“态靶因果”是仝小林院士基于多年临床实践提出的一种新的中医学辨治方略,即“以病为参,以态为基,以症(指标)为靶,以因为先,以果为据”[3]。在态靶因果辨治模式中,“态”是中医的特色,抓住的是状态(证候),方法是“调态”;“靶”是客观指标或主症,须准确掌握关键症状或指标;“因”是根本,“因”除则态靶自然解除;“果”是预防给药,预测未来,同时也是判断疗效[4]。

2 “态靶因果”辨治方略在肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征中的应用

笔者通过文献调研发现目前“态靶因果”辨治方略已在糖尿病、胃病、肝胆疾病、脑卒中、代谢性高血压、妇科等领域中广泛应用,张莉莉团队[5-6]临床辨证结合“态靶因果”处方策略治疗多囊卵巢综合征具有一定的前景。鉴于前期学者研究的基础及笔者从事妇科多年的临床经验,试探讨“态靶因果”辨治方略在肾虚血瘀型LUFS中的运用。

肾虚血瘀型是LUFS患者的态,靶是目标,此类患者的靶可以分为以下几个方面。①临床表现:随时三胎政策的开放,越来越多的高龄女性前来就诊,患者月经稀发或月经量少,面色晦暗,多伴有情绪障碍;②检验指标:多伴有促卵泡生成素(FSH)≥12 mIU/m L,伴或不伴抗缪勒氏管激素(AMH)≤1.1 ng/m L;③影像学检查:彩超提示排卵前卵泡多小于18 mm。“因”即因态,对疾病的认识前移,认清疾病的病因并准确截断,防止疾病的发展[6]。LUFS的发生原因及具体分子机制尚不清楚,无法进行针对性治疗。“果”即果态,是对疾病发展、预后的动态把握,强调临床诊疗过程中要提前干预,将预防理念贯穿始终。治疗该病的“果”为促进卵泡成熟和卵子排出等。

3 病案举隅

患者,女,39岁。2020年12月23日就诊。患者因“未避孕未怀孕3年”就诊。患者既往月经尚规律,月经量偏少,色暗,有血块,轻微痛经。2020 年12 月23日彩超提示:子宫大小48 mm×47 mm×44 mm,肌层回声均匀,内膜厚度9.5 mm,血流分布未见异常;左侧卵巢27 mm×21 mm,右侧卵巢20 mm×17 mm,大小形态正常,双侧卵巢均可见多个小而无回声区,左侧较大者20 mm×17 mm,右侧较大者5 mm×7 mm。性激素六项、甲状腺功能未见明显异常。患者曾行输卵管造影检查,提示双侧输卵管通畅。刻下症:面色黧黑,自觉疲倦乏力,时有腰酸,小腹坠痛,食可,夜眠晚,入睡后如常,二便调,舌淡暗,苔薄,舌下络脉胖大青紫,脉弦细。西医诊断:LUSF。中医诊断:不孕症,肾虚血瘀证。治法:补肾化瘀助孕,方以二仙汤加减,具体用药如下:菟丝子30 g,淫羊藿15 g,当归12 g,巴戟天15 g,黄柏10 g,知母10 g,莪术6 g,鸡内金6 g,炮姜6 g,小茴香15 g,鹿角霜20 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

2021年1月5日复诊:患者自觉服药后腰酸、腹痛减轻,本次行经时自感月经量较前增加,无痛经。上方加用女贞子15 g,墨旱莲15 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚温服。月经后(1月14日)复查彩超提示子宫内膜厚度8.6 mm,双侧卵巢可见多个小而无回声区,右侧无回声区最大19 mm×17 mm。指导患者同房试孕。

2021年1月18日三诊:患者遵医嘱复查彩超提示内膜厚度8.6 mm,双侧卵巢内可见多个小而无回声区,右侧无回声区最大11 mm×9 mm,考虑优势卵泡已排出。更方:菟丝子30 g,淫羊藿15 g,麸炒白术15 g,巴戟天15 g,炮姜6 g,艾炭6 g,鹿角霜15 g,桑寄生15 g,续断片15 g,牛膝15 g,山药20 g,紫苏叶6 g,紫苏梗6 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

2021年2月8日四诊:患者停经35 d自测尿妊娠试验阳性,就诊时查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)7 414 IU/L,黄体酮16.45 ng/m L,提示早孕。上方去淫羊藿、巴戟天,加芦根30 g。服用半月余,无腹痛及阴道出血等不适。

2021年3月5日复查彩超提示宫内早孕10周+。其间复查血HCG、黄体酮及雌二醇水平,提示胚胎发育正常。患者于2021年9月23日剖宫产一子,体重3 260 g,身长50 cm,新生儿体健。

按语:肾藏先天之精,主生长发育与生殖。基于“冲为血海,任主胞胎”之论,人身胞胎由任脉阴血蓄养而成。若肾气虚衰,胞络瘀阻,则血不养胎,而致难孕。患者面色黧黑,黑色属肾,故肾虚之象外显。乏力、腰酸、小腹坠胀皆为气虚之象,舌象为瘀血之征,故辨证属肾虚血瘀证。秉“阳生阴长”之理及“瘀血不去则新血不生”之论,方以二仙汤佐加化瘀之品,鼓舞肾阳则胞胎得固,活血化瘀则胞络得通。

复诊时,患者症状好转,月经量亦增加,故守方继服,加二至丸滋阴,以佐阳药化燥之弊。三诊时,方随证转,转用寿胎丸加减,冲任有源,肝血下注于冲脉而养胎,胞胎得养。方中紫苏叶、紫苏梗合用,调理肺胃之气。《素问·评热病论》曰:“月事不来者,胞脉闭也,今气上迫于肺。”故开宣肺气亦有助于胞脉得通而经血养胎得力。四诊后,患者查出早孕反应,佐证了前方的辨证精准。

综上所述,不孕之治当以治肾为先,佐以通脉,调和冲任,则经血自养胞胎而孕生。

4 靶方——二仙汤

症靶之方,即是对症之方。二仙汤是治疗肾虚血瘀型LUFS的靶方。此类患者多见于老虚瘀态,肾虚而阴阳失调,需补肾填精。二仙汤是张伯讷教授创立的方剂,遣方用药明确,由仙茅、淫羊藿为君,巴戟天为臣,黄柏、知母为佐,当归为使[7]。淫羊藿性温不寒,能益精气,真阳不足者宜之;巴戟天温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填阴水,有近效而又有速功;知母苦寒,气味俱厚,沉而下降,为肾经本药;黄柏治肾水膀胱不足、腰无力。二仙汤加减的配伍特点是仙茅、淫羊藿、巴戟天性温不燥,有补肾壮阳之功;知母、黄柏性寒而入肾经,可以泻相火而坚肾益阴。当归温润,具有补血和血之功。全方壮阳与滋阴并举,温补与寒泻同施,其功在于温而不燥,寒而不凝滞,既补而又不温热,强肾无燥热之偏,益精无凝滞之嫌,尤以温肾阳、补肾精、泻相火、滋肾阴、调理冲任、平衡阴阳等见长。阴得阳助而泉源不竭,阳得阴助而生化无穷,终达阴阳调和之效。“态靶因果”重视整体观,强调调整状态,加以靶向治疗,在治疗本病时,注意宏观调“态”,微观抓“机”,用二仙汤调态,补肾阳之不足,调态为虚态、瘀态,靶药抓住排卵时机,这些药物不仅温阳滋肾,更有补充雌孕激素样作用;淫羊藿、巴戟天等药可振奋阳气,靶药既可疏郁结之气,又可化留滞之痰,补益气血,活血通络,使气、血、水运行通畅,痰瘀得消,女贞子、菟丝子等药可充足肾精,滋养髓海;临床治疗时可以结合彩超检测下卵泡的大小决定培卵、促卵、排卵的时机。精准定靶,妙用靶药。

5 靶药——麻黄、菟丝子

“靶药”是针对疾病的外在表现等具有显著改善作用的药物。菟丝子味甘、性温,归肝、脾、肾经,《本草经疏》曰:“为补脾肾肝三经要药,主续绝伤、补不足、益气力、肥健者,三经俱实,则绝伤续而不足补矣。”现代药理研究证实,该药具有类雌激素样作用,刘红梅教授在临床实践中发现临床应用大剂量菟丝子可以直接作用于卵泡,促卵泡成熟。麻黄味微苦而辛,性热而轻扬,首载于《神农本草经》。《本草求真》曰:“麻黄,入足太阳膀胱,足太阳为六经外藩,总经络而统营卫,兼入手太阴肺,麻黄空虚似肺,故亦兼入肺经。”故麻黄轻扬,可达肌表,开毛孔,解一身之表,为通阳要药。临床应用大量麻黄发汗,小量麻黄通阳。麻黄通九窍,开毛孔,搜剔肺中痰饮,使稽留的寒饮以温化除之,同时通太阳之气(太阳之气,本为膀胱寒水,其气行于头,遍于通体之毛窍)。刘红梅教授认为,麻黄既可通一身孔窍,又可促卵泡排出,与菟丝子合用,是治疗肾虚血瘀型LUFS的靶药,同时增强了调态方中补肾药物的力度。

6 小结

对于LUFS的诊断及治疗,要综合把握其发生的全过程,掌握疾病的主要矛盾,根据虚实状态的不同,可有补肾益气、活血化瘀等不同治法,审慎其因,预防其果,才能做到整体调态,精准打靶。