董少龙从气血论治不寐合并月经病经验※

吕 玺,刘小瑶,董少龙,窦维华

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530023;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

不寐的主要特征是不能获得正常睡眠,一般认为生理性睡眠每晚少于5～6 h,每周至少发生3次,并持续1个月以上的称为不寐[1]。有调查结果显示,我国成年人失眠率已达到38.2%[2]。不寐又称“失眠”“目不瞑”,其名源自《难经》。失眠并非单独发生,常伴随焦虑、抑郁、精神萎靡等症状,易与女子月经病同发,给患者的工作和生活带来烦恼。

董少龙,首批桂派中医大师,第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广西中医药大学教授。董教授临证40余年,教学严格,临床严谨,对于内科疾病的诊治积累了丰富的经验,尤以气血论治失眠合并月经病方面独有心得。笔者跟随董教授出诊,总结董教授治疗不寐合并月经病心得。本文介绍董教授治疗不寐合并月经病的临证体会,阐述本病病机、治疗遣方原则、用药特色等,以供临床参考。

1 从气血论述不寐和月经病的关系

董教授在临床中发现,女子失眠患者较男子多,且问诊时多与月经病同时发生,以女子绝经期前后较为多见,亦可见崩漏、痛经等情况。董教授认为不寐的总病机为“阳不入阴,心神失养”,阴阳以气血形式反映于人体,故临床上多合并女子月经问题。徐云霞主任认为,月经周期紊乱是由人体气血阴阳失衡、阴阳不相顺接所导致[3]。不寐与气血的关系最早见于《难经》,《难经·四十六难》曰:“老人卧而不寐……何也……老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也。”[4]《黄帝内经》中以“阳不入阴”为不寐的总病机,后世医家亦多有发挥。董教授认为,《黄帝内经》所言之阴阳,指的是营阴与卫阳,对于人体而言,则是指卫气和营血;结合《难经》所述,溯本求源,回归经典,提出不寐的总病机为“阳不入阴,心神失养”,气血失常是引起不寐的重要原因。妇人以血为本,经、带、胎、产均易耗损气血,气血与女子的关系见于《灵枢》,《灵枢·五音五味》曰:“妇人之生,有余于气,不足于血。”故气血失常可同时引起不寐和月经病,治疗以气血理论为纲领,在调理气血的同时加入安神药物,对于两者合病的临床治疗具有重要意义。本病临床多见虚证、实证、虚实夹杂3种证型,气虚血瘀证较为常见。

2 辨证论治

2.1 虚证——气血两虚、心神失养证 董教授认为,体虚之人易患不寐病证,尤以气血虚弱为主,临床常见女子因气血两虚导致停经与不寐并见,常有经量减少、周身乏力、心神不安等症。明·吴崑云:“人之身,气血而已。气者百骸之父,血者百骸之母。”[5]气血虚则不能濡养心神,致使心神失养,发为不寐。中医认为,心为君主之官,主神明,神安则夜寐自安,心神不安则不得眠。如《景岳全书》所言:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”[6]故心神之安,不离营血之滋养与心气之温煦,以补益气血、宁心安神为治疗原则,临床多选用八珍汤加减治疗。八珍汤出自《瑞竹堂经验方》,由健脾益气之四君子汤和养血活血之四物汤组成,为益气养血之代表方。董教授临证时常易熟地黄为生地黄,易人参为太子参,其认为:广西多湿热,熟地黄用之易滋腻,会阻碍脾胃;生地黄偏凉,补血而清热;太子参微苦,补气而不生热。在不影响治疗方向的同时,要因地用药,考虑气候差异,治疗方能显效。组方时常加用酸枣仁和首乌藤,两者皆有养血安神之效,可宁心定神。

2.2 实证——肝郁气滞、胆郁痰扰证 董教授认为,气机不畅,痰湿阻滞,常发生不寐,且两者亦因亦果。女子绝经期前常见躁郁、烦热等症,常因气郁痰阻生热所致。《寿世保元·卷五·不寐》言:“有痰在胆经……亦令不寐。”肝气郁而不畅,心情抑郁,情绪低落,气郁则痰湿聚集于胆,胆郁痰扰,心神不宁,故见失眠。气滞则湿生,致身体困重,纳差恶心;痰湿为寒邪,使胆腑寒凉,又因肝火热盛,痰湿夹热,多见心烦口苦。董教授临床中多用温胆汤治疗该证,温胆汤出自《三因极一病证方论》,具有和胃利胆、理气化痰之功,主治心胆虚怯或梦寐不祥,其在《诸病源候论》《中藏经》中亦有记载,为祛痰理气之名方。《外台秘要》论温胆汤以半夏为君药,燥湿化痰;竹茹、枳实为臣药,清热行气消痰;陈皮理气燥湿,为佐药;生姜、甘草调和诸药,兼和脾胃,为使药。临证见患者烦热严重时,董教授常用黄连温胆汤,在理气的同时可清利肝胆湿热,黄连亦可清心火,或加栀子豉汤清心泄热,临床效果颇佳;加用行气解郁之郁金、合欢皮,在疏肝理气的同时有安眠之效。韩丽华常用龙胆泻肝汤治疗失眠肝郁化火证患者,此类患者常伴有急躁易怒症状[7]。

2.3 虚实夹杂证——气虚血瘀、心脾两虚证 虚实夹杂证临床较为多见,标为血瘀之象,却以气血虚弱为本。现代人思虑多,易耗伤心脾之气血,心血耗伤则见神志不安、眠差易惊。气能摄血,脾能统血,脾气耗伤则血逸脉外,发为瘀血,易引发崩漏或月经先后不定期等月经病。董教授临床多用自拟活血安神方为主方:桃仁15 g,红花15 g,生地黄10 g,白芍12 g,川芎20 g,太子参10 g,当归尾20 g,炙甘草6 g,茯神20 g,远志20 g,酸枣仁20 g,木香15 g,首乌藤15 g。此方由桃红四物汤合归脾汤加减而成。清·蒲辅周认为“崩血、漏血过多,有瘀滞者,宜四物汤加香附、桃仁、红花行之”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中对四物汤加用桃仁、红花亦有详细记载,使其成为后世治疗妇人病的常用方。《类证治裁·不寐》曰:“盖不寐多由思虑劳神……宜归脾汤。”[8]归脾汤首载于《济生方》,治“思虑过度,劳伤心脾”之证。方中当归、川芎用量达到20 g,以增强其行气活血的功效;再加养血安神之酸枣仁和首乌藤,组成益气活血、健脾养心的活血安神方。董教授临床多用此方治疗不寐兼有崩漏患者,效如桴鼓。

3 用药特色

3.1 注重药对 药对是介于单味药和方剂之间的特殊中药配伍形式,具有同类相须、合用增效的特点,尤其在治疗不寐时,与辨证相合的药对往往起到很好的效果。董教授常用药对如下:①灵芝-首乌藤。灵芝味甘、性平,归肺、心、脾经,能补气安神;首乌藤味甘、性平,可养血安神,多用于无明显寒热、气血俱虚之妇人,亦用于月经病之收尾阶段。②磁石-龙骨。龙骨味甘涩,可镇心安神;磁石味辛咸,可安神定惊。两者合用重镇安神,用于治疗心悸易惊、惕惕不安之不寐,患者常有情志问题,故常合用郁金、合欢皮。③黄连-肉桂。既为药对,亦为成方。黄连苦寒,可泻上焦心火;肉桂温补下焦,使肾水得阳气可化气升扬,两者组合寓“交泰”之意,补阳育阴,心肾得交,故曰交泰丸[9]。患者常见夜间烦热,舌脉却呈虚象,故上热下寒证多用此药对。

3.2 擅用首乌藤 董教授治疗失眠的常用药为首乌藤,认为其对于女性失眠兼有月经问题有良好的效果,且药性温和,平人亦可用。首乌藤始载于《图经本草》,根部名为何首乌,具有益血黑发、补精填髓的作用;其藤茎为首乌藤,又名夜交藤,性味甘平,善益血安神,治疗失眠多梦属阴血虚者[10]。因女子月经病多与气血受损有关,合并失眠日久者亦多耗伤阴血,在用首乌藤养阴养血的同时,发挥安神之效。董教授认为,首乌藤与灵芝或酸枣仁合用时,养心安眠的效果倍增,临床应用多有成效。

4 验案举隅

患者,女,44岁,因“失眠伴月经淋漓不尽5个月,加重1个月”于2021年11月16日就诊。现病史:患者自诉5个月前因儿子高考出现情绪焦虑、心悸易惊、入睡困难、月经淋漓不尽等症状。曾于外院就诊,查下腹部B超显示:子宫内膜息肉。诊断:失眠;焦虑抑郁状态;子宫内膜息肉。服用阿普唑仑片2个月,服药时睡眠改善。近1个月失眠加重,恐对西药产生依赖,遂来我院就诊,寻求中医治疗。刻下症:不易入睡,每晚入睡约3.5 h,梦多,偶有烦热,伴情志紧张,易躁易怒,动则乏力,纳欠佳,月经淋漓不尽,色暗有血块,大便溏,小便可,舌暗,边有齿痕,苔薄白,脉细涩。西医诊断:失眠;焦虑抑郁状态;子宫内膜息肉。中医诊断:不寐合并崩漏,气虚血瘀证。方剂:归脾汤合桃红四物汤加减。用药:首乌藤15 g,党参片25 g,桃仁12 g,熟地黄12 g,炙甘草5 g,当归12 g,茯神15 g,磁石20 g(先煎),酸枣仁12 g,红花10 g,黄芪15 g,远志10 g,白芍15 g,川芎10 g,木香12 g,7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:患者诉月经已停,睡眠稍有改善,但乏力同前,夜间多烦热,舌红,苔薄黄,脉细稍数。中医诊断:不寐病,血虚生热证。治以益气养血、养心清热。方剂:八珍汤合黄连阿胶汤加减。用药:首乌藤15 g,白术15 g,党参片25 g,熟地黄12 g,炙甘草5 g,茯苓15 g,酸枣仁12 g,黄连片3 g,黄芩片6 g,阿胶9 g(烊化),白芍15 g,川芎10 g,15剂,煎服法同前。

三诊:患者睡眠基本好转,每晚入睡6 h,但偶有郁闷不乐,情绪急躁,舌淡红,脉弦细。诊断为郁证-肝气郁滞证。方剂:四逆散合八珍汤加减。用药:柴胡15 g,茯苓15 g,白芍15 g,川芎10 g,枳实20 g,首乌藤15 g,白术15 g,党参片25 g,熟地黄12 g,炙甘草5 g,15剂,煎服法同前。1个月后随访,患者睡眠情况较好,每晚入睡约6.5 h,经期持续6 d,量、质均正常,平素情绪烦躁症状消失。

按语:患者因其子高考,思虑过度,耗伤心脾,心气耗则夜寐不安;脾伤则运化无力,耗血伤营,最终发为不寐和崩漏,同时肝气郁滞,气行不畅,兼有情绪抑郁或烦躁等表现。初诊时患者血瘀之象明显,失眠严重,伴有心神不安之象,故以攻为主,以化瘀活血、养血安神为治则,先用桃红四物汤重活血、轻养血,防治破血太过,使瘀血得化,离经之血得消。二诊时,患者瘀血虽消,但新血未生,出现血虚发热、热扰心神之证,董教授用八珍汤益气血治其本、黄连阿胶汤除烦热治其标,患者病证亦消大半。三诊时,董教授审视用方,益气有余但理气不足,患者出现气郁之象,故用四逆散之柴胡、枳实理气疏肝,续用八珍汤益气养血,最终患者之不寐、崩漏、郁证均有较大改善。此病案治疗过程中出现3次变化,分别为气虚血瘀、血虚发热、肝郁气滞,董教授临证用方思路清晰,以气血为主线,先攻后补,寓补于攻,加入首乌藤、酸枣仁等养血安神药,则气血得复,病愈症消。遗憾之处在于,随访时患者未复查B超,不知其子宫内膜息肉是否有变化。

5 小结

董教授认为不寐的总病机为“阳不入阴,心神失养”,治疗以虚实为本,虚则补益气血、健脾养心,多用八珍汤和归脾汤,实则行气化瘀,多用逍遥散与桃红四物汤。新病多发作为实证,且广西地区地处岭南,气候湿热,气郁多夹痰湿,伴有情志不畅,故常用疏肝化痰之法。久病多虚多瘀,在补益气血的同时加强理气活血,加用不同的安神药对,使气血亏虚之病机得到改善。综上所述,董教授治疗不寐合并月经病注重兼症,对整体病机进行分析,辨证准确,以调整气血、养心安神为总治则,病证相应,方药精确,疗效彰显。