肝癌内皮细胞包裹肿瘤簇的研究进展

顾芳艳 刘 展 陈智远

湖南师范大学附属第一医院消化内科，湖南长沙 410000

肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一[1]。肝癌易于早期血管侵犯和肝内播散，继而远处转移，是导致其疾病进展迅速、转移率高、手术切除率低和术后复发率高及预后差的重要因素。大量研究表明肝癌的这种高度恶性与肝癌组织丰富的血管系统以及活跃的血管生成密切相关，但血管生成影响肝癌复发转移的具体机制尚不完全清楚[2-4]。因此，探讨肝癌血管生成的发生机制、控制其关键环节，对提高肝癌患者的生存率和生存质量具有重大意义。

研究发现肝癌组织中存在一种血管内皮细胞包裹肿瘤簇（vessels encapsulating tumor cluster，VETC）的独特结构。该结构与肿瘤直径、微血管侵犯呈正相关，是患者不良预后影响因素之一[5-8]。进一步的研究发现，抗血管生成药物并不直接抑制肝癌细胞的增殖，而是抑制细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）信号通路，进而抑制血管内皮细胞的增殖来实现抑制肝癌的生长和转移[9]。因此VETC可能是肝癌血管形成并导致血行转移的一种新机制。本文从肝癌VETC的相关分子机制、影像学特征、临床特点及靶向免疫治疗进展进行综述。

1 VETC的分子机制

传统的理论认为肝癌的转移与上皮-间质转化有关，但是在VETC阳性的组织中很少发现这一现象，这提示VETC介导的肿瘤转移不同于传统的肿瘤转移方式[5，7]。VETC介导的转移为内皮细胞包裹的肿瘤簇整个释放入血液中，血管浸润在一定程度上能够提示转移发生可能性[6，10]。VETC的形成受到多种分子通路的调控，其中最为密切的为血管生成素-2（angiogenin-2，Ang-2），不同分子可以通过调控Ang-2的表达来促进或抑制VETC的形成[11]。

Ang-2对内皮细胞波形蛋白表达有调控作用，波形蛋白在VETC阳性的肿瘤组织中呈高表达，而在VETC阴性的肝癌及癌旁组织的内皮细胞中极低表达或者是不表达[12]。微小核糖核酸125b（Micro RNA 125b，miR-125b）和微小核糖核酸100（Micro RNA 100，miR-100）可以通过抑制Ang-2的表达来抑制VETC形成，从而减少肝癌细胞依赖VETC转移途径[13]；此外，Ang-2可以通过整合素α5和整合素β1对局部黏着斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）的激活来调控VETC阳性肝癌细胞的迁移活性[14]；雄激素受体（androgen receptor，AR）对VETC有着双重作用，AR高表达可以抑制Ang-2的转录来抑制VETC的形成，但同时高浓度的AR可以促进VETC肝外转移[15]。VETC多种通路表达分子为肝癌靶向治疗提供了一定的思路。

2 VETC与肝癌影像学

在超声造影中可以观察到造影剂在VETC结构的充盈过程。VETC阳性肝癌先为肿瘤周边的环状高增强，后逐渐向中央填充[12]。在肝脏增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）中可以发现VETC与大梁-巨细胞型肝癌影像表现类似：VETC阳性的肝癌体积更大（常＞5 cm），肿瘤中心存在坏死或出血[16]。钆塞酸二钠增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中VETC阳性肝癌表现为：非边缘弥漫性和异质动脉期高增强、动脉期图像上肿瘤与肝脏的信号强度比1.135或更高、肝胆期图像上肿瘤与肝脏的信号强度比为0.585或更低[17]。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）是基于组织对葡萄糖摄取程度来评价其代谢活动，高最大标准化摄取值与肝癌VETC阳性显著相关[18]。确诊VETC目前仍依赖于病理诊断，各种影像学虽能一定程度上判断VETC的存在，但统一评价标准仍需进一步探讨。

3 VETC与肝癌临床特点的关系

大量研究发现，肝癌VETC与肿瘤大小、肿瘤分期、甲胎蛋白高低等显著相关[7，19-21]。且肿瘤的微血管浸润与肝癌的复发及转移密切相关[22]。在VETC阳性的肿瘤中，可以在相邻非肿瘤组织中发现更多的微转移癌栓，且与肿瘤大小呈相关性[19]。进一步的分析发现，VETC是影响肝癌患者手术切除术后无瘤生存和长期生存的独立因素[19]。此外，一项关于肝移植术预后的研究发现，与VETC阴性表达的患者相比，VETC阳性组无瘤生存及总生存期更短[23]。在＜5 cm的肝癌中，射频和微波消融术已达到和手术切除相近的疗效。研究发现，在复发的早期肝癌中，手术切除与射频消融疗效相当。但在亚组分析中发现，VETC阳性的肝癌患者，选取手术切除能获得更长的无瘤生存及总生存时间。而VETC阴性的肝癌患者，两种治疗手段的预后比较没有统计学意义[24]。可能的机制是手术切除比射频消融的范围更大，对肿瘤旁的微血管浸润消除更加彻底。经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）常用于预防肝癌术后复发，有研究发现接受TACE治疗后，VETC阳性患者生存率明显增加、复发率明显降低[25]。因此，VETC可以作为一个新标志物为肝癌的治疗选择提供方向，但临床上的实施仍需大量临床随机对照试验验证。

4 VETC与靶向治疗药物的关系

肿瘤微环境中存在多种细胞的参与、多种信号通路的交错，肝癌靶向及免疫治疗开启了晚期患者治疗的新时代[26]。索拉菲尼是最早被批准用于晚期肝癌的一线药物。在肝癌患者治疗过程中发现，接受索拉非尼治疗后的VETC阳性患者的总体预后好于VETC阴性患者。因此提出VETC可以作为索拉非尼治疗肝癌的预测因子之一[20]。为了验证上述猜想，中山大学构建了一种小鼠肝癌模型，发现在VETC阳性肿瘤的生长不同阶段应用索拉非尼，可有效破坏VETC结构并抑制其形成，从而延缓肿瘤进展[27]。这表明VETC模式可能代表一种新的、可靠的标志物，用于筛选可能对索拉非尼治疗敏感的肝癌患者。

5 总结

VETC与肝癌密切相关，肿瘤大小、分期等在一定程度上能够提示VETC存在。VETC阳性患者总体预后较差，针对VETC的治疗也许能够延长患者生存期、改善预后。目前VETC诊断主要依据于病理诊断，影像学虽然可以一定程度上预测VETC，但是其准确率还值得验证。对于肝癌中VETC阳性的患者，应同时考虑抗上皮间质转化和抗VETC药物。肿瘤干细胞可以分化为类血管内皮细胞形成血管，其缺乏传统血管内皮细胞相应位点，抗血管药物可能对其效果欠佳。

VETC的形成与多种细胞因子相关，Ang-2是其形成的关键因素之一。肝癌靶向药物研究是目前热点方向，程序化细胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）[28]、程序化细胞死亡配体1（rogrammed cell death 1 ligand 1，PD-L1）[28]、细 胞 毒 性T淋 巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）[29]已经明确与肝癌的复发及预后相关。嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）是新近应用于血液肿瘤临床治疗[30]，近年研究也发现CAR-T细胞在肝癌治疗中作用[31]。但这些药物在VETC阳性肝癌中是否能取得预期作用、其作用机制如何等问题未得到解决，在临床中具体应用等仍需进一步探讨。

目前VETC发生的具体机制尚未明确，其可能来源于肿瘤细胞转化，也可能来源于内皮细胞迁移。血管生成拟态是近年来新发现的肿瘤血管生成机制，且血管生成拟态与肿瘤大小、分化程度等因素相关。血管生成拟态与VETC是否有关、是否参与VETC形成某一环节等，对于VETC，目前还有许多问题值得探讨。但随着对VETC不断研究，其对肝癌的转移浸润等行为的探讨将进一步深入，也能一定程度上为肝癌治疗新方法提供思路。