运用“虚、毒、瘀”三因论治慢性萎缩性胃炎探析

马继恒 王福林 丁家祥

江苏省丹阳市中医院肿瘤科，江苏丹阳 212300

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，GAG）也称萎缩性胃炎，以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或不典型增生为特征的慢性消化系统疾病，也是临床最常见的癌前病变之一，需要引起重视。临床上常以腹胀、腹痛、食欲不振、消瘦、乏力为主要临床表现，症状又与慢性胃炎极为相似，因此往往被忽视。需要依赖胃镜结合病理活检才能诊断。随诊GAG有逐年增高和年轻化的趋势，患者众多。目前现代医学主要以改善症状的治疗和胃镜检查随访为主。其中很多患者通过根治幽门螺杆菌（helicobocton pyloni，Hp）、使用抑酸药、胃黏膜保护剂、改善胃肠动力等药物治疗也未能明显改善临床症状，给患者带来极大的身心负担。中医药治疗在该领域确有一定优势和疗效。中医学者多将其归类于“胃脘痛”“胃痞”“痞满”“嘈杂”等范畴辨证施治[1]。然而也同样存在临床治疗效果参差不齐，导致疾病缠绵难愈的情况。因此本文通过以中医病因病机分析为先导，再以辨证审机论治，来提高临床诊治疗效。效如桴鼓，现将诊治GAG的方法和经验总结报道如下。

1 病因与病机

临证总结认为：“虚、毒、瘀”相互胶结，是导致GAG缠绵难愈的主要病机特点。

“虚”：脾虚为本，久病及肾。从临证跟师分析，GAG的临床症状，其中最常见的腹胀、腹痛、食欲不振、消瘦、乏力等症，主要因脾虚所致。分析其原因有四：①素体脾虚，多源于先天不足，也是疾病的内在原因之一；②外邪损伤所致，主要是寒、湿、火、毒等损伤，邪气伤脾导致脾虚，又以脾气和脾阳虚为主；③情志不畅，肝气郁结，致脾胃运化失调，初期损伤脾胃气机的升降，后期导致气血阴阳的失调；④因过劳或外力致脾虚受损，气机升降失调。上述四种原因致使脾失健运，脾气不升，胃气不降，湿浊内生，日久郁而化热，湿浊或湿热痼结成湿毒，毒伤胃络，则胃气不能敛降；湿浊或湿热不能随胃气而降，进一步加重病情；湿毒内蕴，循环往复，致疾病缠绵难愈。最终“虚、毒、瘀”三因胶痼则致胃络损更甚，甚或久病及肾，阴阳两虚，瘀毒痼结不化，导致癌毒发生，难以向愈。究其根本：脾虚是GAG发生内因，是疾病发生的本源。临床上常见表现以脾气虚、脾阳虚、脾（胃）阴虚、脾气下陷为基础，可兼有郁、火、湿、滞、瘀等兼症表现。其中又以脾气虚和脾（胃）阴虚最为常见，也是GAG发病的最初基本证型。

“毒”：湿毒为标，分清寒热。今人饮食不节，多以酒为浆，偏嗜烈酒、肥甘厚腻、辛辣之物；或因情志不畅、肝郁气滞，最易助湿生热或致湿浊内生，湿热、湿浊蕴结中焦，久而化毒；或因失治、误治致脾胃损伤，运化失司，升降失职，胃气失和，发为本病。因此常常出现痞满、腹痛、口干不欲饮、口苦、舌苔腻，大便不成形或黏腻不爽或干结，病程缠绵难愈。这些均因“湿、毒”所致。现代研究认为GAG的主要病因与HP感染相关[2]。其中HP的反复感染，导致疾病的反复，缠绵难愈，符合湿邪致病特征。随着质子泵抑制剂广泛使用，这些能抑制胃酸分泌，帮助胃黏膜自身修复的药物，因使用周期长，反而会加重胃黏膜的萎缩。尤其是有溃疡病史、肿瘤、风湿或免疫疾病的患者长年使用，长期药物的偏性刺激，即符合“毒”的特性。广泛和长期使用也使胃黏膜损伤，导致萎缩性胃炎的发生率明显增加[3]。加之饮食不洁与不节，致湿热或湿浊滋生，化生的湿毒损伤胃络，导致胃络受损，致使病情痼结难愈。

“瘀”：络损为因，通络化瘀。《临床证指南医案·胃脘痛》有云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则知其治气活血之当然，辛香理气，辛柔和血之法……夫通则不痛，痛字须究气血阴阳，便是诊治要旨矣。胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，初病在气，久病则入血，治疗上要辨明在气分还是血分。临床中六淫外邪、情志失调、进食不洁与不节，长期服药均可络损血瘀，导致GAG的发生。在跟师及临证过程中，症状及舌脉分析，多数患者存在舌下脉络的瘀阻，舌质偏暗或有瘀点，部分患者伴有胃部隐痛或刺痛，均表明络损血瘀的存在。而临床治疗过程中，经过积极的正规治疗虚证已除、湿邪已祛，热毒或湿毒已解，疾病仍未向愈，常有反复，多因其存在络损血瘀的存在，未能去除其“瘀”，致使气血运行受阻，不能生新，最终导致脾胃失去濡养，病情难愈。临床治疗当“活血化瘀、祛瘀生新”，促进正常黏膜的修复，恢复正常黏膜代谢的机能。

因此，GAG的病因及病机简单来说：内因与外因致使脾虚、毒滞、血瘀三因胶痼，胃络损伤，脾胃气机升降失常，发为该病。如失治或误治，可进一步进展为异型增生、高级别上皮样内瘤变等病理改变，最终导致癌变的发生。因此临床上需要从脾虚（虚）、毒滞（毒）、血瘀（瘀）三个病因入手，根据其病机：脾虚毒滞，使胃络受损，血瘀于胃络，致脾胃升降失常，影响水谷运化。当以调脾助运、解毒化瘀为法治疗才能取得较好的疗效。

2 辨证与治疗

临床治疗当以“调脾”为先导。临证时，该病以脾虚为本，也同时存在湿浊、食滞、肝郁等夹实之证，因此需强调不能单纯以补脾。如脾气虚：当健脾益气；脾气下陷：当健脾益气升提；脾胃气滞：当疏肝健脾、消滞助运；脾胃阴虚：当滋阴养胃，健运脾胃；脾阳虚：当温阳健脾；脾肾两虚：当补益脾肾；食滞或湿阻：当祛邪（食、湿）健运脾胃。由此可见补脾、健脾、运脾三者同等重要。本文认为以“调脾”概括，包含补脾、健脾、运脾三方面的内涵，而不能单纯“补脾”为法治疗。由此可知，“调脾”是治疗GAG的关键，促使脾胃升降功能的恢复。

祛除湿毒、活血通络是治疗的重点。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾胃气盛则水谷津液输布有序[4]。脾为太阴湿土，喜燥而恶湿。脾胃虚弱，则纳运失职，水谷精微不得运化，易而化湿，湿邪困脾。其次人们生活节奏及饮食习惯，喜食生冷、刺激食物，易困乏脾气（阳），脾失运化，湿浊内生，内外合因，导致病情加重、缠绵难愈，久而化生湿毒。因易热化、寒化、或致土虚木郁，气机运行不畅，日久致胃络受损，血瘀胃络，导致胃黏膜萎缩、肠化甚至异型增生、瘤变等病理改变。“毒和瘀”是其病因，也是疾病的病理产物。因此祛湿解毒、活血通络消除致病因素，才能防止虚虚实实和由此引起的恶性循环。

总结治疗当以“调脾、解毒、化瘀”为法。临证时两位老师常采集四诊，结合胃镜及病理检查结果，中西互参，通过“虚、毒、瘀”三因审机论治法：以香砂六君子汤、升陷汤、益胃汤等，择其一、二为君方，以治其“虚”；二陈平胃散、藿朴夏苓汤、半夏厚朴汤祛湿解毒和/或失笑散、血府逐瘀汤、或三棱、莪术、丹参、三七活血化瘀通络为法，选其部分臣方（药），以治其“毒”与“瘀”；根据其病情寒热特点：热者加黄连、黄芩、蒲公英、半枝莲、蛇舌草、石见穿清热解毒；寒者以附子、干姜、生姜、高良姜、丁香温阳散寒。选择1～3味药物为佐，最后以疏肝或理气药或消导药青皮、佛手、香橼、郁金、苏梗、绿梅花、焦三仙、鸡内金、枳壳等辨证选用1～3味为使。以调脾、解毒、化瘀为法治疗，并根据不同疾病治疗的时期侧重点不同。初期调脾为主，后期活血化瘀为主，并活用疏肝解郁、行气化滞、消食导滞等治法，调和诸药。从根本上，循其病因病机、辨证求治，每获良效。

3 病案举隅

张某，男，61岁，初诊时间：2020年5月8日，以“上腹部饱胀不适半年”为 主诉，在丹阳市中医院（本院）名中医门诊就诊。患者2020年4月19日在本院脾胃科门诊查胃镜：（胃窦）GAG；反流性食管炎。2020年4月23日病理：（胃窦）萎缩性胃炎，局灶肠上皮化生，低级别上皮样内瘤变；（贲门）慢性黏膜炎。就诊时：上腹部胀满，无明显饥饿感，上腹部隐痛，偶有反酸，无嗳气，喜热食，受凉后加重，常有纳呆、便溏，无黑便，无腰膝酸软，小便正常。口服“胃苏颗粒、莫沙必利片”治疗两周未见好转。面诊时：上述症状均未改善，面色黯，近两周体重下降2 kg，舌质淡黯，苔白腻，脉濡。西医诊断：GAG；反流性食管炎。中医诊断：胃痞-脾胃虚寒（夹湿毒夹瘀）。病机分析：患者脾胃虚寒，兼有湿毒夹瘀，致使中焦不运，脾胃升降失司，则饱胀、纳呆，脾主四肢肌肉，脾虚不能濡养体重下降等，治则：健脾益气，化湿祛瘀。处方：香砂六君子汤合二陈平胃散合失笑散加减。具体组成：党参15 g、炒白芍15 g、炒白术15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚朴8 g、苍术10 g、苏梗10 g、木香6 g、干姜3 g、六神曲10 g、香橼10 g、失笑散10 g（包煎）、炮姜3 g、大枣2枚（擘）。共14剂，水煎成400 ml左右汤剂，每日一剂，温服，餐前半小时分2～3次服。嘱患者进食七成饱，忌辛辣刺激、生冷粘腻饮食。

二诊：2020年5月22日，上腹部饱胀有明显改善，夜间仍有胀满，口干不欲饮，偶有便溏，受凉即腹痛加重，胃纳改善，小便畅，舌质淡黯，有瘀点，苔腻，脉濡，体重下降1 kg。诊断同前，拟诊：脾胃气虚，湿毒血瘀，脾运不健，予以健脾益气，化湿祛瘀，考虑湿邪较重，阻碍气机，津液不能上承则口干，而湿浊内停中焦则不欲饮，加强祛湿解毒。原方加减，具体：党参15 g、炒白芍10 g、炒白术15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚朴10 g、苍术15 g、藿香10 g、木香6 g、干姜3 g、六神曲10 g、香橼10 g、失笑散10 g（包煎）、炮姜3 g、大枣2枚（擘）。14剂，水煎成400 ml左右汤剂，温服，餐前半小时服用，分2～3次服。饮食医嘱不变，并告知患者健脾祛湿过程中，体重可能会下降，但精神状态会有改善。

三诊：2020年6月9日，患者口干明显好转，症状明显改善，舌淡黯，苔薄腻，脉略滑。面色较前有改善，5月22日方中去香橼、藿香，继续服用14剂。

四诊：2020年6月23日，症状基本消失，有饥饿感，无反酸，舌质淡黯，苔薄，脉稍滑，考虑湿毒已除，当以健脾益气，活血化瘀为主要治疗方法，处方香砂六君汤加用活血化瘀药物为法，具体：党参15 g、炒白芍15 g、炒白术15 g、茯苓20 g、青皮10 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、厚朴3 g、木香5 g、干姜3 g、六神曲10 g、莪术10 g、丹参30 g、三七粉3 g、冲服炮姜3 g、大枣2枚（擘），守方服用2个月，患者诸证皆除。

五诊：2020年9月4日，以6月23日方处方10剂，加山药200 g制水泛丸，再服药2月。2020年12月7日复查胃镜：慢性胃炎；病理：（胃窦）慢性黏膜炎，（贲门）慢性黏膜炎。嘱患者饮食规律，勿饱食，少食生冷。2021年7月再次复查胃镜及病理均未见异常。

按：本例为典型的萎缩性胃炎的诊治案例，该例病机特点：以脾虚，湿毒、血瘀相兼为病。治疗始终以健脾益气为大法，调脾为先，祛湿解毒，活血化瘀为治。当湿邪尽除，再以健运脾胃、活血化瘀治其根本，最后用丸药巩固疗效，防止反复。通过两次复查胃镜及病理检查，均未见胃黏膜萎缩性改变告愈。本案的诊治流程以扶正祛邪标本同治，邪去扶正固本，诊治全程以治疗脾虚为根本，分阶段清解湿毒，活血通络使疾病痊愈。类似上述病例不胜枚举，可重复性强，可供参考。

4 小结

从GAG的中医病因病机分析，或因饮食不当，或因久病体虚，或因先天禀赋不足，皆可导致脾胃受损，水谷难得其运，五味难出，停于中焦，湿从中生，壅塞气机，气机郁滞，久则血不循经，瘀血阻络而发其病。现代临床研究表明与幽门螺旋杆菌感染、饮酒、吸烟、暴饮暴食、药物导致胃黏膜受损，萎有密切的关系[5]。有研究提出浊毒理论，化浊解毒是治疗该病的基本法则，临床研究证实基于浊毒理论的组方，可以改善患者的临床症状，修复胃镜下黏膜表现和病理组织学改变，逆转胃黏膜萎缩[6]。有研究认为，GAG基本病机以气虚血瘀为主，临证谨守调气活血法，并自拟萎胃安方，随证化裁治疗本病[7]。而临床中，根据两位指导老师临证40多年经验分析，GAG疾病初始为脾虚，且以脾胃气虚为主，脾虚伴随着疾病发展的始终，而因湿毒、血瘀导致疾病胶痼，经久难愈，最终导致黏膜的萎缩并向恶变转化。因此在临床诊治过程中，分析各医家经验总结如下：①“虚、毒、瘀”三因发为此病，最终影响脾胃的运化，导致一系列临床症状，为本虚标实之症，其中本虚为脾虚[8-9]。②通过临床治疗，患者需要历经祛邪扶正、扶正化瘀等阶段。治疗时间一般需要3～4个月，才能根治疾病。③需要结合现代医学检查，胃镜、病理检查，幽门螺旋杆菌测定等，判断疾病的疗效，使其更能被患者和同仁信服。

孟河医派在治疗脾胃疾病方面有着独到的见解，孟河派名医、国医大师徐景藩认为：脾胃为人体气机升降枢纽，脾胃疾患，易致“瘀血”，当审因辨瘀，对GAG治疗的也需要重视，尤其强调在治疗GAG当化浊、利湿、醒脾等脾胃同治、润燥相伍、调理脾胃升降才能获得良效[10-11]，孟河医派名医张继泽认为调脾理气治疗GAG能快速改善患者症状[12]。与本文的治疗理念不谋而合，临症时两位“孟河医派”师承老师，最常见使用药物如：黄芪、党参、白术、甘草、丹参、莪术、失笑散（蒲黄、五灵脂）为基础。其中白术益气健脾，黄芪补脾益气，党参补脾养胃，甘草补脾益气，丹参活血通脉、祛瘀止痛，莪术破血行气、消痞散瘀，失笑散活血散结，祛瘀止痛诸药共奏益气健脾、活血瘀之功，与GAG的病因病机治疗吻合，多项研究也验证了上述治疗有效性[13-16]，根据临床治疗当配伍行气、祛湿、解毒等药物才能标本同治，取得良好的疗效。为了预防今后再次病情反复，存在幽门螺旋杆菌感染的患者需要正规四联杀菌或联合中药防止再次感染，调整不良的生活习惯，结合中医药辨证审机论治，治疗后再通过胃镜及病理判断治疗效果，最终才能治愈该类疾病，为更多患者服务。