喙锁韧带重建术和锁骨钩钢板治疗不稳定型锁骨远端骨折效果的Meta分析▲

王 涛 娄园一 陈周韬 黄勇彬 李丽薇 庞景群 黄春满 陈光华

(1 惠州市第六人民医院骨科中心,广东省惠州市 516000;2 广东医科大学附属医院骨科中心,广东省湛江市 524000)

锁骨远端骨折是指发生在锁骨外侧1/3的骨折,其发生率占锁骨骨折的21%～28%[1]。目前多采用改良Neer分型法[2]将锁骨远端骨折分为Ⅰ～Ⅴ型。其中,NeerⅠ、Ⅲ型锁骨远端骨折因其未损伤喙锁韧带而骨折端移位不明显,称为稳定型锁骨远端骨折;不稳定型锁骨远端骨折主要包括NeerⅡa、Ⅱb及Ⅴ型锁骨远端骨折。稳定型锁骨远端骨折一般采用颈腕吊带或者“8”字绷带进行制动,可获得满意的疗效[1]。不稳定型锁骨远端骨折的近折端由于失去了喙锁韧带的限制,且受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉而向后上方移位,远折端因受重力影响而向下方移位,导致其骨折端移位明显,保守治疗的不愈合率可高达33%[3],故大部分学者提倡采用手术治疗不稳定型锁骨远端骨折。但不稳定型锁骨远端骨折的手术方式多样,可供选择的内置物种类繁多,目前尚无统一的标准术式和最佳的内固定物[4]。锁骨钩钢板因其独特的设计所产生的杠杆作用可以对移位的骨折端直接进行复位,在临床应用中取得了良好的疗效。而随着锁骨钩钢板在临床上应用的增多,其术后并发症发生率较高的问题也日益凸显,寻找一种更合理的内固定方式迫在眉睫。目前,利用Endobutton钢板等方式重建喙锁韧带以恢复其生物学功能的手术方式被应用于锁骨远端骨折的治疗,并取得了满意的临床疗效。为比较喙锁韧带重建术与锁骨钩钢板治疗不稳定型锁骨远端骨折的疗效,本研究对国内外关于上述两种手术方式治疗不稳定型锁骨远端骨折的文献进行系统评价,以期为临床治疗不稳定型锁骨远端骨折提供新的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“distal clavicular fracture”“coracoclavicular ligament”“coracoclavicular ligament reconstruction”“hook plate”为检索词,检索PubMed、The Cochrane Library、Embase等数据库;以“锁骨远端骨折”“喙锁韧带”“喙锁韧带重建”“钩钢板”为检索词,检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献服务系统等数据库;检索策略采用主题词与自由词相结合的方法,检索时间均为建库至2022年6月30日,语种限定为英文、中文。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)经影像学检查确诊为锁骨远端骨折;不限左右侧;不限年龄、性别、致伤原因。(2)骨折类型为新鲜闭合性锁骨远端骨折。(3)按照Neer分型标准,骨折分型属于NeerⅡa、Ⅱb及Ⅴ型锁骨远端骨折。(4)研究类型为随机对照试验或队列研究,且相关病例资料完整,可获取全文。(5)干预措施中,实验组为采用喙锁韧带重建术治疗,对照组为采用锁骨钩钢板治疗。(6)结局指标至少包括以下1项指标的比较,即肩关节Constant-Murley评分、美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeon,ASES)评分、术后疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分、术中出血量、手术时间、术后并发症发生率、伤口长度。排除标准:(1)合并有严重血管、神经损伤的全身多处开放性骨折。(2)陈旧性锁骨远端骨折。(3)合并有严重骨质疏松症或者病理性骨折。(4)研究内容为生物力学、尸体研究、病例报告及学位论文等。(5)重复发表的文献。

1.3 资料提取 由2名文献质量评价员根据纳入及排除标准独立对文献进行筛选,阅读文献题目、摘要及正文,排除不相关的文献,提取相关资料,如对筛选数据有争议,由第3位文献质量评价员进行决定。提取的资料包括:一般资料,即文献题目、作者姓名、发表日期;研究特征,即研究对象的性别、年龄、骨折分型及干预措施;结局指标,即肩关节Constant-Murley评分、ASES评分、术后疼痛VAS评分、术中出血量、手术时间、术后并发症发生率、伤口长度。

1.4 文献质量评价 随机对照试验根据Cochrane偏倚风险评估工具对文献进行质量评价,其评价指标主要包括:(1)随机序列产生;(2)分配隐藏;(3)对研究者和受试者施盲;(4)对研究结果评价施盲;(5)结果数据的完整性;(6)选择性报告研究结果;(7)其他偏倚。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对文献进行质量评价,该量表包括研究人群选择、组间可比性及结局测量3个方面的内容,总分为 9 分,6 分及以上说明文献质量较高。

1.5 统计学分析 应用RevMan 5.4软件进行数据分析。二分类变量采用比值比(odd ratio,OR)及其95%CI作为效应量,连续型变量采用均数差(mean difference,MD)及其95%CI或者标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI作为效应量。应用Q检验和I2统计量对研究结果进行异质性分析;若P>0.1且I2≤50%,提示异质性分析结果不具有统计学意义,采用固定效应模型进行汇总分析;若P≤0.1或I2>50%,表明各研究间异质性明显,则采用随机效应模型进行分析。Meta分析以P≤0.05表示差异具有统计学意义。应用RevMan 5.4软件绘制漏斗图,并通过观察漏斗图分布是否对称进行发表偏倚分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索到1 813篇文献,其中英文文献602篇,中文文献1 211篇。去除重复文献后通过阅读题目和摘要初步筛选出31篇文献;进一步精读全文后排除不符合纳入标准或质量低的文献,最终纳入23篇文献[5-27]进行Meta分析。

2.2 文献基本特征 共纳入23项文献进行Meta分析,其中中文文献19篇[5-23]、英文文献4篇[24-27],共包含1 119例患者,其中采用喙锁韧带重建术治疗518例、采用锁骨钩钢板治疗601例;回顾性队列研究17篇[5-8,10-12,14-15,18-20,22-25,27],随机对照试验6篇[9,13,16-17,21,26]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果 NOS量表评价结果显示,纳入的17项回顾性队列研究均为高质量文献,见表2。Cochrane偏倚风险评估工具分析结果显示,纳入的6项随机对照试验的文献质量总体较高,见图1、图2。

图1 随机对照试验偏倚风险评价图

图2 随机对照试验偏倚风险总结图

表2 回顾性队列研究NOS量表评分结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折患者的肩关节Constant-Murley评分和ASES评分的比较:共12项研究[6-7,9,12-13,15-17,19,25-27]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的肩关节Constant-Murley评分,异质性分析结果显示各研究间的异质性较大(P≤0.1或I2> 50%),故采用随机效应模型进行分析。共4项研究[16,18,22-23]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的ASES评分,异质性分析结果显示各研究间的异质性较大(P≤0.1或I2>50%),故采用随机效应模型进行分析。肩关节Constant-Murley评分的Meta分析结果和ASES评分的Meta分析结果提示喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者术后肩关节功能恢复优于锁骨钩钢板治疗(P<0.05),见图3、图4。

图3 肩关节Constant-Murley评分森林图

图4 肩关节ASES评分森林图

2.3.2 两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折患者术后疼痛VAS评分的比较:有8项研究[6,13,15-16,18,22-23,26]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的术后VAS评分,异质性分析结果显示各研究间的异质性较大(P≤0.1或I2>50%),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者的术后疼痛VAS评分低于锁骨钩钢板治疗(P<0.05),见图5。

图5 术后疼痛视觉模拟评分森林图

2.3.3 两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折患者术中出血量的比较:有12项研究[5,7-8,10-11,13-15,18,20,22-23]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的术中出血量,异质性分析结果显示各研究间异质性较大(P≤0.1或I2>50%),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,喙锁韧带重建术和锁骨钩钢板治疗不稳定型锁骨远端骨折患者术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),见图6。

图6 术中出血量森林图

2.3.4 两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折患者手术时间的比较:有13项研究[5,7-8,10-11,13-15,18-20,22-23]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的手术时间,异质性分析结果显示,各研究间异质性较大(P≤0.1或I2>50%),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者的手术时间长于锁骨钩钢板治疗(P<0.05),见图7。

图7 手术时间森林图

2.3.5 两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折患者并发症发生率的比较:有18项研究[5-8,10-17,19-22,24,27]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的术后并发症发生情况,异质性分析结果显示各研究间异质性较小(P>0.1且I2≤50%),故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者术后并发症发生率低于锁骨钩钢板治疗(P<0.05),见图8。

图8 术后并发症发生率森林图

2.3.6 两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折患者切口长度的比较:有7项研究[5,7-8,10,13-15]报告了两种术式治疗不稳定型锁骨远端骨折的切口长度,异质性分析结果显示,各研究间异质性较大(P≤0.1或I2>50%),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者的手术切口短于锁骨钩钢板治疗(P<0.05),见图9。

图9 切口长度森林图

2.4 发表偏倚分析 肩关节Constant-Murley评分、ASES评分及术后并发症发生率为本研究的主要结局指标。鉴于纳入肩关节Constant-Murley评分、ASES评分进行分析的研究间具有明显异质性,故本研究仅对纳入术后并发症发生率进行分析的文献进行发表偏倚分析。结果显示,发表偏倚漏斗图基本对称,提示所纳入研究存在发表偏倚的可能性较小,见图10。

图10 术后并发症发生率漏斗图

3 讨 论

目前常用Neer分型对锁骨远端骨折进行分型,该分型兼顾了骨折移位情况和治疗方式的选择,而喙锁韧带的完整性在该分型标准中占据了重要地位。喙锁韧带可限制锁骨远端相对于喙突垂直方向上的移位,因此当锁骨远端骨折累及喙锁韧带时其骨折端往往发生明显的向上移位。因此,重建喙锁韧带对于维持肩关节生理稳定性至关重要[28]。

不稳定型锁骨远端骨折的手术治疗方式经历了克氏针固定、张力带固定、锁骨钩钢板固定、锁骨解剖锁定钢板固定及喙锁韧带重建等不同发展阶段,其手术治疗效果日趋满意[4]。锁骨钩钢板技术的出现对不稳定型锁骨远端骨折的治疗意义重大,大多数学者将锁骨钩钢板固定作为不稳定型锁骨远端骨折的首选治疗方式。然而随着研究的深入及锁骨钩钢板在临床中应用的增多,其带来的并发症不容忽视,包括但不限于肩峰下骨溶解、肩关节撞击综合征、肩袖损伤、肩关节疼痛等[29]。本研究结果显示,采用喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者的术后并发症发生率低于采用锁骨钩钢板治疗(P<0.05)。锁骨钩钢板借助插入肩峰下的钩端,通过杠杆作用下压迫向上移位的锁骨骨折端,导致其维持骨折复位所需的拉力转变为肩峰对钩端向下的压力,可对肩峰造成压迫甚至损伤[22]。除此之外,插入肩峰下的钩端可影响肩锁韧带的正常生理功能,增加了肩锁关节脱位的风险[13]。因此,采用锁骨钩钢板治疗不稳定型锁骨远端骨折的并发症多是由于内固定物或手术方式本身所导致,故而其并发症发生率高且难以避免,并且部分患者术后需二次手术行内固定物取出方可避免并发症的发生[30]。而利用Endobutton钢板或TightRope钢板等重建喙锁韧带则不同,其维持骨折端复位的力量直接由重建喙锁韧带的材料提供,并且其力量方向与正常喙锁韧带相同,避免了内固定物对肩锁关节的影响,故其并发症发生率远低于锁骨钩钢板治疗[9]。

本研究结果显示,与锁骨钩钢板治疗比较,采用喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折,患者肩关节功能的恢复效果更好,且术后肩关节疼痛的发生率更低(P<0.05)。不稳定型锁骨远端骨折主要是由于喙锁韧带断裂致使锁骨远端失去喙锁韧带的牵拉而造成骨折端移位,而喙锁韧带增强或喙锁韧带原位解剖重建可以很好地解决这一问题。喙锁韧带重建术不仅可以复位移位的骨折端,还可以最大限度地还原锁骨及其附属韧带的生理解剖位置,在保证骨折端稳定性的前提下兼顾肩锁关节的微动[8,22]。除此之外,与锁骨钩钢板的跨关节固定不同,喙锁韧带重建术无须暴露肩锁关节,也无须过多剥离骨膜以置入钢板[19]。因此,采用喙锁韧带重建术治疗的不稳定型锁骨远端骨折患者的术后肩关节Constant-Murley评分和ASES评分更高,术后肩关节疼痛评分更低。

此外,本研究结果还显示,与锁骨钩钢板治疗比较,采用喙锁韧带重建术治疗的不稳定型锁骨远端骨折患者手术切口长度更短,并且并未增加术中出血量。喙锁韧带重建术的材料多样,包括Endobutton袢钢板[31]、TightRope钢板[25]、带线锚钉[32]、自体肌腱或人工韧带[16]等,其中临床使用范围较广的是Endobutton钢板。Endobutton钢板的技术原理是通过其袢环拉紧分别位于锁骨上方和喙突下方的纽扣钢板,模拟喙锁韧带的生物学功能,从而复位移位的骨折端。自Struhl等[33]报告Endobutton钢板技术应用于喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折以来,该技术在临床上得到广泛应用。而所有喙锁韧带重建材料的体积均较锁骨钩钢板更小,因此在置入重建材料时所需的操作空间更小,需要剥离的组织更少[15]。除此之外,随着关节镜技术的发展,关节镜辅助下行Endobutton钢板重建喙锁韧带术治疗不稳定型锁骨远端骨折更符合微创理念,且治疗效果更好[13]。尽管Endobutton钢板在不稳定型锁骨远端骨折的治疗上具有诸多优势,但其仍然存在包括术中喙突皮质断裂、术后韧带骨化、锁骨隧道增宽、锁骨侵蚀、复位丢失等并发症[34],而其并发症发生率与术者技术的熟练程度相关。相较于锁骨钩钢板技术,喙锁韧带重建术的临床应用时间较短,其所涉及的解剖平面更多,特别是结合关节镜技术操作的学习曲线更长,医生熟练掌握该技术需要一定临床经验,这可能是采用喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折患者手术时间更长的原因之一[15]。

综上所述,与锁骨钩钢板治疗相比,采用喙锁韧带重建术治疗不稳定型锁骨远端骨折可以更好地恢复患者肩关节功能、减轻术后肩关节疼痛、降低术后并发症发生率,手术伤口长度更短,但手术时间更长,而两者术中出血量比较无明显差异。但本文存在一定局限性,未来还需要大样本量、多中心的前瞻性随机对照研究进一步验证所得结论,不稳定型锁骨远端骨折的最佳手术方式仍需不断探索。