DMAIC模式联合柯氏模型在体外膜肺氧合-多学科诊疗护理培训中的应用效果▲

黄烛庆 任志玲 潘 晓 张桂宁 黄惠桥

(广西医科大学第二附属医院重症医学科,广西南宁市 530007)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种为重症心肺功能衰竭患者提供持续体外呼吸与循环支持的治疗技术,其可以为患者提供长时间心肺支持,从而赢得更多的抢救时间,是临床维持重症患者生命的重要手段[1]。临床ECMO的核心是建立膜肺和血泵,其具有创伤大、风险高以及操作复杂等特点,因此对ECMO的护理也提出了更高的要求。多学科诊疗(multidisciplinary diagnosis treatment,MDT)护理模式是降低并发症、提高护士操作熟练度及安全性的重要手段,将其应用于ECMO的临床护理中,可以促进ECMO快速实施,并降低并发症的发生风险。在ECMO-MDT护理专业小组实施临床护理管理时,强化护理人员的护理核心能力培训至关重要[2]。DMAIC模式包括界定(Define)-测量(Measure)-分析(Analyze)-改进(Improve)-控制(Control),侧重于强化和完善质量管理内容,将其应用于ECMO-MDT护理专业小组核心能力培训中,不但有助于增强护理专业人员的核心能力,还可促进医院管理质量的提升[3]。柯氏四级培训评估模型(简称柯氏模型)是从被培训者的角度进行反应评估-学习评估-行为评估-成果评估,从四个阶段对培训的目标、内容及培训后的效果进行评估,充分调动被培训者参与的积极性[4]。将柯氏模型应用于临床护理培训中,可从培训学员的满意度、学习获得感及知识运用程度等方面对护理培训效果进行综合评估,更好地提升培训质量和有效性[5]。基于此,本文将DMAIC模式联合柯氏模型应用于ECMO-MDT护理专业小组核心能力的培训,为提高临床护理的培训质量提供理论指导,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2022年4月至2023年4月在我院从事ECMO-MDT临床护理工作的60名护士作为研究对象。纳入标准:(1)研究过程中无病假、产假或外出进修;(2)近6个月内未参加其他与ECMO相关护理培训;(3)对本研究知情且签署知情同意书。排除标准:(1)中途退出或无故缺席者;(2)不配合完成教学相关问卷调查者;(3)不参加理论与实践操作能力考核者。 将60名护士随机编号,单号纳入对照组,双号纳入研究组,每组30名。两组护士的一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组护士一般资料的比较

1.2 研究方法 两组均由同一培训小组的带教老师实施培训教学。该培训小组由经验丰富的ECMO-MDT团队核心成员组成,其中医疗组2人、呼吸治疗师2人、护理组4人,均为中级以上职称,并取得高等学校教师资格及实施ECMO的相关资质。

1.2.1 对照组:采用常规管理模式进行培训。培训前,培训小组带教老师结合临床ECMO实施及护理常见难点建立相应的培训案例库,根据ECMO-MDT护理中的规范化流程,以及护理中的注意事项、责任划分等明确培训小组中各带教老师的职责。带教老师按照各自分工职责做好课程设计及相应的培训材料。培训过程中,带教老师通过展示PPT课件讲解基本理论知识,并进行操作技能示范;实践采取分组讨论的形式进行,选择典型案例设置相应的教学情境,通过角色扮演、现场模拟还原案例发生场景,针对案例模拟过程展现护理中的难点,并提供相应的解决方法,最后总结培训内容。每周授课3次,每次3个学时,共35个学时,培训时间为1个月。

1.2.2 研究组:采用DMAIC模式联合柯氏模型进行培训,每周授课3次,每次3个学时,共35个学时,培训时间为1个月。培训内容按界定-测量-分析-改进-控制流程执行。

1.2.2.1 界定:对本次护理培训的目标及内容等进行定义。培训前,培训小组查阅国内外相关文献资料,分析和总结现阶段ECMO-MDT护理中存在的问题和不足,并基于职业道德、工作能力、专业技能及解决突发事件能力等方面的能力培养制订护理培训方案,并依据不同职称、年龄、学历等人员特点,合理调整培训方案内容,开展针对性培训。譬如针对年龄较小、工作经验相对较少护士的人文关怀及风险预判能力相对薄弱的特点,在其培训方案中强调ECMO情感支持及宣教的重要性及方法,并加强ECMO并发症防治护理要点的讲解。

1.2.2.2 测量:培训小组负责评估参与培训的护士的综合素质。针对ECMO-MDT临床护理中存在的不足及制约因素状况开展相应的培训工作。培训小组负责护理培训中的质控管理,每周对培训护士进行综合素质测评,并对培训护士综合素质的不足之处进行重点分析。

1.2.2.3 分析:明确制约因素。培训小组每周召开小组会议,总结上一周教学培训情况,分析培训中的不足,并采用柯氏模型评估护士对上一周培训的教学满意度、学习获得感、知识运用程度等情况,引导学员对自身的不足进行分析总结,制订自我护理培训预期目标,同时结合自身ECMO-MDT护理中遇见的实际问题,提出疑问,通过头脑风暴的形式进行讨论获取解决方案,并将其纳入下一周的培训内容中。

1.2.2.4 改进:制订最优方案并应用于实践教学。基于实践护理中存在的问题和不足,护理培训小组制订临床规范化的ECMO-MDT护理培训方案。① 规范临床体外膜肺氧合护理。强化管道维护教学,教学培训中强化临床ECMO管道维护内容,管道维护次数应≥1次/d,将临床预防压力性损伤护理方法纳入临床教学培训中;强化下肢血供观察,教学中强化责任护士护理责任心,每4 h进行一次冲管以保持管道的通畅性;强化临床循环监测培训内容,护理中参考乳酸浓度调整 ECMO 参数。② 规范临床体外膜肺氧合多学科协作护理。培训中强调多学科协作护理的优点及必要性,协调各科室之间的管理,明确不同学科护理的责任,专科护士应做好配合工作,同时参与全程护理。③ 健全护士培养制度,发挥培训中模范护士的榜样作用。

1.2.2.5 控制:评价效果,质量持续改进。中期完成培训工作后,采用柯式模型评价阶段性护理培训的有效性,采用阶段性培训满意统计量表评估护士对培训的教学满意度,同时利用柯式模型对护士的学习获得感、实践护理中的培训知识运用程度进行综合性评估,计算培训创出的经济效益,结合临床评价效果,不断完善整体护理队伍结构及培训方案,强调护理人员岗位职责,结合柯式模型评估结果纠正护理培训中的偏差。

1.3 观察指标

1.3.1 护士核心能力:分别于培训前和培训1个月后采用中国注册护士核心能力量表(Competency Inventory for Registered Nurse,CIRN)[6]评分评价护士核心能力。该量表包括7个维度共58个条目,分别为法律/伦理实践能力维度(8个条目)、专业发展能力维度(6个条目)、评判性思维/科研能力维度(10个条目)、教育/咨询能力维度(7个条目)、临床护理能力维度(9个条目)、领导能力维度(10个条目)、人际关系能力维度(8个条目),所有条目均采用Likert 5级评分法评分,按“完全没有能力”“有一点能力”“基本有能力”“比较有能力”“很有能力”依次记0分、1分、2分、3分、4分,各维度分值越高表示该项能力越强,各维度Cronbach α系数为0.79～0.86;量表总分为0～232分,评分越高表示护士核心能力越强,量表总体Cronbach α系数为0.89。

1.3.2 评判性思维能力:分别于培训前和培训1个月后采用加利福尼亚批判性思维倾向测试量表(California Critical Thinking Disposition Inventory 2000,CCTDI 2000)[7]评分评价护士的评判性思维能力。该量表包括寻求真理、思想开明、系统性、分析推理、成熟、质疑、自信7个维度,每个维度包括10个条目。所有条目均采用Likert 6级评分法评分,按“非常赞同”“相当赞同”“比较赞同”“一般赞同”“相当不赞同”“非常不赞同”依次记1分、2分、3分、4分、5分、6分;每个维度得分范围为0～60分,分数越高表示该项能力越强,各维度Cronbach α系数为0.71～0.80;量表总分为70～420分,总分越高表示评判性思维能力越强,量表总体Cronbach α系数为0.91。

1.3.3 教学满意度:培训结束后,通过查阅文献、专家咨询自制教学满意度调查问卷,调查护士对培训的教学满意度。问卷内容包括培训目标、课程设置、实施过程、培训效果(理论及技能)、培训老师能力与水平、提升风险感知能力、激发学习兴趣、锻炼临床思维、所学知识的运用、激发创新意识10个条目,总体Cronbach α系数为0.87。所有条目采用三级评分法评分,按照“不满意”“满意”“非常满意”进行计分,0～5分为不满意,6～8分为满意,9～10分为非常满意,总分范围为100分,分数越高表示满意度越高。总分90～100分为非常满意,60分～<90分为满意,<60分为不满意,总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 培训前后两组护士CIRN评分的比较 培训前,两组护士CIRN各维度评分和总分差异无统计学意义(P>0.05);培训后,两组CIRN各维度评分和总分高于培训前,且研究组上述评分高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 培训前后两组护士CIRN评分的比较(x±s,分)

续表

2.2 培训前后两组护士CCTDI 2000评分的比较 培训前,两组护士的CCTDI 2000各维度评分和总分差异无统计学意义(P>0.05);培训后,两组CCTDI 2000各维度评分和总分高于培训前,且研究组上述评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 培训前后两组护士CCTDI 2000评分的比较(x±s,分)

2.3 两组护士培训教学满意度的比较 培训后,研究组护士对培训的总满意度为100.00%,高于对照组的80.00%(χ2=4.630,P=0.031),见表4。

表4 两组护士培训教学满意度的比较[n(%)]

3 讨 论

ECMO-MDT护理是临床上心肺功能衰竭危重症患者ECMO治疗中有效的护理干预手段,有助于提升ECMO治疗效果,保障患者的生命安全。在对ECMO-MDT专业护理小组的临床管理中,提升ECMO-MDT专业护理小组的护理能力能进一步降低ECMO操作中管道凝血、感染及脱管等风险,是临床保障心肺功能衰竭危重症患者生命安全的重要举措[8]。目前,我国有关ECMO治疗的研究尚处于起步阶段,临床护士相关知识及技能水平相对较低,如何提升ECMO-MDT护理小组的护理能力是目前护理领域研究的热点。

有国外学者基于问题解决角度开展相关研究后发现,在临床护理培训时强调DMAIC模式的作用能增强培训效果[9]。此外,研究表明,在护理培训中结合柯式模型对培训满意度及知识获取程度进行评估,有助于增强临床培训的有效性,进一步促进护理小组核心能力的提升[10]。本研究将DMAIC模式联合柯氏模式应用于ECMO-MDT护理专业小组的培训,结果显示,培训后研究组CIRN各维度评分和总分高于对照组(P<0.05),表明采用DMAIC模式联合柯氏模型进行培训能提升ECMO-MDT护理专业小组的核心能力,与栾贝贝等[11]研究结果相似。究其原因可能是,将DMAIC模式联合柯氏模型应用于临床护理培训工作,通过“界定-测量-分析-改进-控制”的培训流程,可以保障培训过程的规范性,培训时可针对护理小组成员的综合素质及实践护理能力进行动态评估,明确制约因素,制订有针对性的护理培训方案,促进ECMO的临床护理管理趋于同质化,注重引导护士对ECMO患者提供个性化护理,全面提升护理人员临床护理能力。

本研究结果显示,培训后研究组的CCTDI 2000各维度得分和总分高于对照组(P<0.05),表明采用DMAIC模式联合柯氏模型进行培训能更好地提升ECMO-MDT护理专业小组的评判性思维。分析原因可能是,DMAIC模式不仅能提升护理质量,还可在护理人员的管理及培训中发挥重要作用[12]。DMAIC模式可优化护理管理结构,明确关键问题所在,使护理人员的培训、学习和实操演练更有针对性,有效改善护理人员的综合素质,增强其临床护理适应能力,全面提升其评判性思维水平。本研究中,研究组培训的教学满意度高于对照组(P<0.05),表明相较于常规管理模式,采用DMAIC模式联合柯氏模型进行培训可提升护士对培训的教学满意度,与既往研究结果[13]相似。

综上所述,采用DMAIC模式联合柯氏模型进行培训可提升ECMO-MDT护理专业小组的核心能力及评判性思维能力,且护士对培训的教学满意度更高,值得推广使用。但本研究纳入样本量较小,研究结果可能存在偏倚,后续研究将进一步扩大样本量,以更好地验证本研究结论,为临床ECMO-MDT护理专业小组的核心能力提升提供更为丰富的理论支持。