基于体质分型的中医药多途径治疗溃疡性结肠炎的疗效分析▲

井晓峰 秦 焕 陆 莎 孙 岩 辛 冉 李家明

(1 河北省石家庄市中医院肛肠科,河北省石家庄市 050011; 2 河北省石家庄市第五医院结核科,河北省石家庄市 050023)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是常见的消化系统疑难疾病之一,发作、缓解、复发交替出现为其主要特点。目前,该病的发病机制尚不明确,西医治疗原则以消除症状、抑制疾病发展为主[1]。中医药治疗UC具有独特优势,但各研究显示其有效率差异较大[2-3]。近年来,石家庄市中医院基于体质分型采取中医药多途径治疗UC取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2021年12月在石家庄市中医院住院治疗的84例UC患者作为研究对象。纳入标准:(1)西医诊断符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)》[4]中UC的诊断标准。(2)中医诊断符合《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]中脾虚湿阻证UC辨证标准。主症为大便稀溏,有少量黏液或脓血;腹部隐痛;食少纳差。次症为腹胀肠鸣;肢体倦怠;神疲懒言;面色萎黄。舌脉:舌质淡胖或有齿痕,苔白腻,脉细弱或濡缓。至少符合主症中的2项和次症中的1项,并结合舌脉确诊。(3)年龄15～65岁。(4)UC病程≥6周。(5)轻、中度UC活动期患者。(6)对本研究所用药物无过敏及严重不良反应者。(7)患者自愿接受相关治疗方案并签署知情同意书。排除及退出标准:(1)不能准确提供出生日期信息的患者;(2)合并其他胃肠道疾病的患者;(3)合并严重肝、肾、血液等系统疾病的患者;(4)合并其他自身免疫性疾病和(或)同时服用免疫调节药物的患者;(5)存在潜在炎症、组织损伤、恶性肿瘤的患者;(6)嗜烟、嗜酒、生活作息紊乱及有精神疾患的患者;(7)过敏体质、患有严重湿疹、荨麻疹或外治部位皮肤有溃疡、糜烂、外伤等的患者;(8)观察周期内病情加重或需要改变治疗方案的患者。采用随机数字表法将患者分为体质组和对照组,每组42例。两组患者的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究获得石家庄市中医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法 两组患者均常规给予UC饮食、生活指导。(1)对照组给予口服美沙拉嗪(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司,国药准字H19980148,规格 0.25 g×24片/盒),4片/次,4次/d。(2)体质组在对照组治疗的基础上,根据患者出生信息确定五运六气禀赋体质进行分型[6],按中医分型给予中药口服及神阙穴外敷治疗。口服中药方剂以燮理汤(药方组成:山药24 g,金银花15 g,白芍18 g,牛蒡子6 g,甘草6 g,黄连5 g,肉桂5 g)为基础方,厥阴风木型加当归、阿胶等;少阴君火型加丹皮、生地等;少阳相火型加柴胡、黄芩等;太阴湿土型加茯苓、白术等;阳明燥金型加百合、麦冬等;太阳寒水型加干姜、附子等。所有药材均由石家庄市中医院中药房提供,并由医院煎药室代煎。中药煎煮方法:冷水浸泡中药30 min(浸泡时以水面超出药材2～3 cm为准),中火煎煮,煎出中药液约150 mL,再次加水如前述煎煮获得中药液约150 mL,将两次煎煮所得中药液混合浓缩后进行真空包装,每日一剂,分2次温服。神阙穴外敷方法为,采用免煎颗粒(中药组成同口服方)制作敷贴,将中药颗粒粉碎过80目筛,滴入适量香油调成较干糊膏状,制成直径约2.5 cm、厚度约0.5 cm的药饼,填入加膜加圈的医用敷贴内,每48 h贴敷于神阙穴1次,每次贴敷持续8 h,贴敷间期保持穴位周围皮肤清洁干燥。(3)两组患者均连续治疗8周,研究期间两组患者均不再使用其他药物治疗。

1.3 观察指标 (1)中医证候疗效。治疗8周后采用尼莫地平法[5]进行中医证候疗效评定,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%;疗效指数≥95%为痊愈,70%≤疗效指数<95%为显效,30%≤疗效指数<70%为有效,疗效指数<30%为无效。其中,治疗前、治疗后积分分别为治疗前、治疗后的主要症状(腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重)的积分之和。① 腹痛评分。基于视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分标准对腹痛进行分级计分[7]:VAS评分0分为0级,积0分;VAS评分1～3分为Ⅰ级,积1分;VAS评分4～6分为Ⅱ级,积2分;VAS评分7～10分为Ⅲ级,积3分。② 其他症状评分。其他症状评分标准[5]:0级,没有症状,积0分;Ⅰ级,症状轻微,不影响正常生活,积1分;Ⅱ级,症状中等,影响部分正常生活,积2分;Ⅲ级,症状严重,影响正常生活,难以坚持工作,积3分。(2)疾病严重程度。分别于治疗前、治疗8周后采用Sutherland疾病活动度指数[8]评价UC患者疾病严重程度,从排便频率、直肠出血、内镜黏膜表现、医师评级4个方面进行评分,按累计积分高低判断疾病的严重性,积分越高表示UC病情越严重。(3)生活质量评定[5,9]。分别于治疗前、治疗8周后采用炎症性肠病问卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)评估患者肠道症状、全身症状、情感能力、社会能力等方面的生存质量。该量表包含32个定性和半定量问题,每个问题采用7级评分法计1～7分,总分范围32～224分,总分越高表示生存质量越好。(4)免疫指标。分别于治疗前、治疗8周后采集患者外周静脉血2 mL置于真空抗凝采血管,采用流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞相对值,计算CD4+/CD8+值,检测过程均由石家庄市中医院检验科(CNAS认证实验室)完成。(5)病情复发。将患者经治疗达到缓解期后3个月内Sutherland疾病活动度指数评分≥2分评定为再复发[5]。(6)不良反应。记录治疗期间两组患者药物不良反应的发生情况,包括皮疹、恶心、呕吐、胃脘不适、肝功能异常、头晕腹胀等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;不符合正态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用非参数检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者中医证候疗效的比较 治疗8周后,两组均没有患者获得痊愈,但体质组的中医证候疗效优于对照组(u=3.831,P=0.001),见表3。

表3 两组患者中医证候疗效的比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组患者Sutherland疾病活动度指数评分、IBDQ评分的比较 治疗前,两组患者的Sutherland疾病活动度指数评分、IBDQ评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组的Sutherland疾病活动度指数评分降低,IBDQ评分升高,且体质组的上述评分优于对照组(P<0.05),见表4。

表4 治疗前后两组Sutherland疾病活动度指数评分、IBDQ评分的比较(x±s,分)

2.3 治疗前后两组患者免疫指标的比较 治疗前,两组患者的CD3+T淋巴细胞相对值、CD4+T淋巴细胞相对值、CD8+T淋巴细胞相对值、CD4+/CD8+值比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的CD4+T淋巴细胞相对值、CD4+/CD8+值均升高,CD8+T淋巴细胞相对值均降低,且体质组的上述指标均优于对照组,体质组的CD3+T淋巴细胞相对值高于治疗前及对照组(P<0.05),见表5。

表5 治疗前后两组患者免疫指标的比较(x±s)

2.4 两组患者不良反应及复发情况的比较 治疗期间,对照组的不良反应发生率为19.05%(8/42),体质组的不良反应发生率为11.90%(5/42),两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.819,P=0.366),见表6。两组患者的不良反应均自行缓解,治疗后3个月内均无复发病例。

表6 两组患者不良反应发生情况的比较(n)

3 讨 论

UC主要表现为结直肠黏膜的持续性炎症反应,病变部位多呈连续性,1990～2003年我国的UC发病率约为11.6/10万人[10]。基因分子学研究发现,UC的发病机制可能与遗传、环境、生活方式等因素有关,其中机体免疫失衡是UC发病的重要环节[11-14]。

中医认为UC归属于“久痢、肠癖、泄泻”等范畴[15],采用中医药治疗UC可改善黏膜炎症,有效缓解其临床症状,且药物副作用较小。但由于目前尚缺乏统一的中医辨证模式,且由于不同辨证医师对UC患者的症状、体征、舌脉的理解不同,常导致中医药治疗同一证型患者的疗效差异较大[2-3]。近年来,有关出生时运气禀赋与疾病相互关系的研究日渐增多。多项研究表明,出生时五运六气禀赋体质很大程度上决定着个体疾病的易患性和病变发展的倾向性,依据体质进行中医辨证治疗是提高临床疗效的有效途径[16-24]。如《素问·至真要大论》言“故治病者,必明六化分治,五味五色所生,五脏所宜,乃可以言盈虚病生之绪也。”[25]我们在前期研究中发现,UC患者出生时五运六气分布具有规律性及特异性,运气禀赋中的寒、湿与UC的发病关系密切,病情反复多见于寒郁生火、湿郁生热[6]。本研究将UC患者分为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水6种体质类型,并在燮理汤的基础上根据患者的体质类型给予对应中药加减治疗,同时给予中药敷脐疗法增强疗效和调理体质。燮理汤由张锡纯拟定[26],组方由山药、金银花、白芍、牛蒡子、甘草、黄连、肉桂组成。痢证古称滞下,诚以寒火凝结下焦,瘀为脓血,留滞不下,而寒火交战之力又逼迫之,以使之下也,故方中黄连以治其火,肉桂以治其寒,二药等分并用;白芍苦酸微寒,具平肝止痛、养血调经敛阴之效[26]。《伤寒论》诸方曰,腹疼必加芍药协同甘草以缓急止痛[27],且《神农本草经》述白芍善利小便,在本方中自小便以泻寒火之凝结;山药益气养阴、补肺脾肾,滞下久则阴分必亏,山药多液,可滋脏腑之真阴,且滞下久则气化不固,山药之收涩,更能固下焦之气化也;牛蒡能通大便,自大便以泻寒火之凝结;金银花与甘草同用,善解热毒,可预防肠中之溃烂[28]。现代药理实验结果显示,山药水煎液对脾虚动物模型具有保护胃肠黏膜损伤的作用;白芍水煎液及主要成分总皂苷均有调节免疫、抗炎作用,水煎液有调节胃肠功能的作用;甘草中的甘草酸类和黄酮类物质可以改善溃疡,且甘草素、甘草总黄酮等成分还可降低肠管紧张度;黄连中的小檗碱、黄连碱均有抗炎、保护胃肠黏膜的作用;肉桂的有效成分桂皮油能缓解胃肠痉挛性疼痛,肉桂水提物、醚提物对动物实验性胃肠溃疡的形成有抑制作用[29]。本研究依据患者体质类型,在燮理汤基础上给予对应中药加减,如少阴君火者加生地、丹皮,生地甘寒质润,清热养阴,丹皮辛凉疏利、泻郁热而清风燥,与方中黄连合用以清火郁之源[30]。

中药敷脐疗法是中医最常用的外治法之一,唐代的《外台秘要》一书就有涂脐法治疗关格的记载[31],清代的《理瀹骈文》曰:“外治之理,及内治之理;外治之药,及内治之药,所异者法耳。”[32]神阙穴位于脐中,为任脉之要穴,并且督脉、冲脉、带脉均直接或间接与脐部相连,故神阙穴通过奇经八脉可与十二经脉相通,《难经》称神阙穴为“五脏六腑之本,十二经脉之根”[33]。从解剖学分析,脐部是人体体表角质层的薄弱位置,肚脐皮下血管及淋巴组织丰富,药物可经脐部皮肤渗透,经脐部丰富的皮下毛细血管充分吸收[34-35]。神阙穴本身具有益气升提、健脾止泻作用,主治痢疾等肠腑病症[36]。本研究的外敷中药组方为根据患者体质及病情辨证拟定,对调节个体体质及维持远期疗效具有独特作用。本研究结果显示,体质组的中医证候疗效、Sutherland疾病活动度指数评分、IBDQ评分优于对照组(P<0.05),提示依据体质分型给予燮理汤加减联合神阙穴外敷疗法治疗UC可以提高疗效。分析其原因可能为,依据体质给药可以纠正个体体质偏颇,增强患者自身免疫纠偏功能。陈修园在《灵素节要浅注·病机》中解释《内经》“春伤于风,夏生飧泄”时认为“此天之阴阳,又由吾身之阴阳而变化也”[37],而吾身之阴阳即是由人的体质所决定。

免疫失衡是UC发病的重要环节[11-14],而淋巴细胞亚群是反映机体免疫功能的重要指标。人体的免疫细胞包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞等,其中T淋巴细胞是最重要的免疫效应细胞。T淋巴细胞亚群中CD3+T淋巴细胞相对值(正常值范围:64.0%～82.0%)表示总T淋巴细胞比例,CD4+T淋巴细胞相对值(正常值范围:38.0%～56.0%)表示诱导性T细胞比例,CD8+T淋巴细胞相对值(正常值范围:18.0%～36.0%)表示抑制性T淋巴细胞比例,CD4+/CD8+值表示诱导性T淋巴细胞与抑制性T淋巴细胞之间功能的平衡状态[38]。本研究结果显示,体质组患者治疗后CD3+T淋巴细胞相对值、CD4+T淋巴细胞相对值、CD8+T淋巴细胞相对值及CD4+/CD8+值较治疗前及对照组明显改善(P<0.05),提示根据体质分型给予燮理汤加减联合神阙穴外敷疗法治疗可使UC患者的T淋巴细胞亚群水平趋于平衡状态,能增强个体黏膜免疫防御及修复功能,改善机体免疫失衡状态,从而改善患者的近期和远期疗效。

综上所述,基于体质分型的中医药多途径治疗可减轻UC患者的临床症状,将患者的T细胞淋巴亚群水平调节至稳态,提高患者的治疗效果。但本研究样本量较小,相关结论有待扩大样本量进一步研究验证。