强心、利尿、扩血管，心衰药物怎么选

张洪磊

心力衰竭（心衰）亦可被称作为心功能不全，作为心血管类疾病末期病症，心脏所具备的泵血功能出现明显的衰退，就如同“皮球”出现了弹性的减退，输送的血量不能够较好地满足机体代谢内在需求，器官与组织内血液也不能顺利地反流至心脏中，出现一系列的淤血和缺氧综合病症，此状态下就可以被称作是心衰。数据调查指出，心衰致死概率和癌症相似，占比为20%左右的心衰患者在被确诊之后1年内就出现死亡，占比为50%左右的心衰患者在被确诊之后5年内发生死亡。其中，70岁以上的老年群体内，10个人就可能有1个人罹患心衰病症。心衰作为进展性疾病，患者还会出现功能改变、心脏结构变化，以及明显的乏力、呼吸困难和水肿症状等，对患者的生活质量产生明显的影响。

研究显示，原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。其中，扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病，其主要特征为心室扩大，是心衰的常见病因。各种心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常等，若不给予及时科学诊治，病情进展恶化也可导致心衰。部分非心血管疾病也可导致心衰，如糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲亢等也是心衰的常见病因，这些患者为心衰的高危人群。此外，一些治疗肿瘤药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等也可导致或加重心衰，因此建议肿瘤患者抗肿瘤治疗前系统评估心脏功能，并在治疗过程中动态监测。除治疗原有疾病，建议患者定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状及时就诊。

临床上，心衰治疗的原则是去除病因、防治诱因、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。治疗目的是提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心室重构，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。具体包括：

病因治疗

诱发心衰的因素众多，几乎将全部心脏疾病、引起心脏功能损伤的疾病囊括其中。所以，在对心衰患者治疗的过程中，需依照病因针对性的治疗，做到标本兼治，从根源上对疾病进展进行控制，明确引起心衰出现的原发性疾病后，对原发疾病针对性治疗，进而提升治疗的效果。

药物治疗

作为对心衰患者治疗的基础措施，主要包括：

（1）利尿剂，是心衰治疗中改善症状的基石，是心衰治療中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗，长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。常用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。

（2）RAAS抑制剂。此类药物又包括4种，一是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能改善临床症状，降低患者死亡风险，常用卡托普利、依那普利等；二是血管紧张素受体拮抗剂（ARB），作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药，常用坎地沙坦、缬沙坦等；三是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可抑制血管收缩，减轻心肌重构，常用沙库巴曲缬沙坦等；四是醛固酮受体拮抗剂，在ACEI基础上加用可以改善预后，常用螺内酯、依普利酮等。

（3）β受体阻滞剂，常用美托洛尔等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低死亡率。

（4）正性肌力药。包括洋地黄类药物，常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，可以增加心肌收缩力。低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地黄中毒，因此血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。其他如多巴胺、多巴酚丁胺等β受体激动剂，米力农、氨力农等磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等也都属于正性肌力药。

（5）伊伐布雷定，选择性特异性窦房结If电流抑制剂，可减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响，且无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象。

（6）扩血管药物，常用硝普钠、硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯等，多在急性左心衰发作时使用，须密切监测血压变化。但慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张药物的应用，仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者应禁用。

但“是药三分毒”，提醒所有患者需了解药物的副作用，遵医嘱用药，对自身的症状表现密切监测，发生不适时尽快到医院接受复查。很多人在感知到病情有所好转，便马上停用药物或自主降低用药量。事实上，很多心衰患者出现复发再次入院的主要原因就是感受自身的症状有减轻，就自以为是地降低用药剂量或是停止用药。我们需明确的是，心衰作为一种慢性病，大多数患者都需终身服用药物，所以定期的门诊随访较为重要，就算病情有所稳定后，自觉“无病”亦需进入门诊接受复查。

心脏再同步化治疗（CRT）

相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。但其适应症并不是全部心衰患者，一般适合运用在完全束支传导阻滞、EF值小于35以下、左室舒张期内径大于55，以及药物治疗效果欠佳的心衰患者。

心脏移植

对于接受全部心衰方案治疗之后，效果依旧不够理想的患者来讲，若是有适宜的供体，可运用心脏移植的方式治疗。但是受供体与其他因素影响，心脏移植方式运用的案例比较少，而且不是每个人都存在机会接受心脏移植治疗。

其他

在高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时，可使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。

除了积极治疗，对于轻度心衰患者来讲，生活中需对体力活动进行限制，活动应保持平缓、轻柔，可选择散步。对于重症心衰患者来讲，需卧床休息，在自己的心功能有所改善和恢复之后，方可适宜地下床运动，进而规避肺部感染和下肢血栓发生。从饮食角度上来讲，患者需降低饮食对胃肠道产生刺激和负担，一般建议对脂肪和液体的摄入量进行控制，要保障低蛋白、低热量饮食，适宜的补充维生素，可多吃一些含钾比较丰富的水果和食物，如紫菜、土豆、牛奶以及西红柿等，做到少食多餐，对每天进食量控制。同时，不可吃刺激性较强及腌制食品等，不可抽烟与喝酒，也不可喝浓茶和咖啡等。

总之，心衰患者要做好个人管理，包括坚持服药、改善生活习惯、定期复诊、避免可能加重心衰的因素等。如出现短期内体重增加，水肿、呼吸困难、乏力等症状，一定要尽早就诊，不可延误病情，以免引起更加严重的后果。