色 素 性 角 膜 病 1 例 报 告 并 文 献 复 习

符远双 李艳春 吴 秋 姜 俊 余业明 彭格员

(钦州市第二人民医院1 眼科,2 临床营养科,广西钦州市 535000)

色素性角膜病属于真菌性角膜病的一种类型,多由于感染暗色真菌菌属引起,发病人群主要分布在印度、孟加拉国、泰国等国家[1-2]。我国真菌性角膜病主要由感染镰刀菌属和曲霉菌属引起[3-4],其典型角膜病灶呈灰白色隆起,可见伪足、免疫环、卫星灶、内皮斑、前房积脓等[5],而暗色真菌感染的角膜病灶呈棕色色素沉着,干燥、凸起,甚至可见棕黑色斑块,且不同暗色真菌感染角膜后侵犯基质层的深浅程度不同[6]。暗色真菌感染所引起的色素性角膜病在国内较为罕见,少有文献报告,眼科医师认识不足,容易误诊,延误治疗。本研究报告1例色素性角膜病病例,并复习国内外相关文献,总结本病的临床特点、易感因素、实验室检查特点及治疗方法等,以期提高眼科医师对色素性角膜病的认识。

1 临床资料

患者,男性,65岁,因右眼红痛、畏光、流泪及视力下降10余天于2022年3月至当地医院住院,诊断为右眼角膜溃疡,具体用药不详,治疗效果欠佳,自行出院。此后患者上述症状加重,为求进一步治疗,于2022年4月以右眼红痛、畏光、流泪及视力下降加重1月余为主诉至广西钦州市第二人民医院眼科就诊。患者否认眼部植物外伤病史、糖尿病病史及长期服用糖皮质激素史。体格检查:心肺腹未见异常。眼科检查:右眼视力为光感,左眼视力为0.6。右眼眼压T+1,左眼眼压Tn(指触法)。裂隙灯显微镜检查:右眼结膜充血,整个角膜呈棕褐色,大小约11 mm×10 mm,眼后节窥不见(图1A),角膜荧光素染色呈阳性(图1B);左眼未查。初步诊断:(1)右眼角膜病变;(2)右眼继发性青光眼。初诊时考虑患者角膜病灶短时间内进展快,不排除细菌感染,故给予静脉滴注头孢他啶及局部滴用左氧氟沙星滴眼液进行抗感染治疗。治疗1周后患者角膜病灶无好转,遂将患者送至手术室,在局部麻醉下行右眼角膜病灶取材。术中观察可见角膜表面覆盖一层棕色物质,与角膜基质层粘连不紧,易刮除(图1C);刮除角膜表面棕色物质后,角膜较前透亮,能窥见虹膜及瞳孔,未见前房积脓(图1D)。将角膜病灶组织送至实验室行革兰氏染色,可观察到大量真菌菌丝。真菌培养7 d结果为阴性。角膜病灶组织行过碘酸希夫染色和六胺银染色均可见大量真菌菌丝和芽孢,六胺银染色菌丝及孢子壁呈棕黑色(图1E、图1F)。角膜活体共聚焦显微镜检查可见杂乱丝状高反射影,类似病理切片中的菌丝(图1G,用药及角膜病灶刮除术后)。光学相干断层扫描检查提示角膜明显增厚,表面呈高反射影(图1H)。眼球B超提示玻璃体轻度浑浊。眼眶CT检查排除占位病变。其余辅助检查未见异常。最终诊断:(1)右眼真菌性色素性角膜病;(2)右眼继发性青光眼。予停用抗生素,改成右眼局部滴用氟康唑滴眼液及静脉滴注氟康唑治疗,治疗2周后病情未见明显改善,改用静脉滴注伏立康唑后病情仍未见明显改善。因缺乏那他霉素滴眼液,且患者不同意静脉使用两性霉素B,考虑到患者角膜病灶仍可能进一步恶化,建议行角膜病灶清除术+临时结膜瓣遮盖术,患者因个人原因放弃手术治疗。

图1 治疗前患者右眼及右眼角膜病灶组织检查结果

2 文献复习

以“色素性角膜病”“着色性角膜炎”“暗色真菌”“角膜病”为关键词,检索万方数据知识服务平台、中华医学期刊网和中国知网;以“pigmented keratopathy”“pigmented keratitis”“dematiaceous fungus”“keratopathy”为关键词,检索PubMed数据库,检索时间为自建库至2022年3月1日。共检索到有关肉眼可见角膜着色的角膜病文献、病例报告共22篇,其中3篇病例报告为国内报道,5篇文献和14篇病例报告为国外报道。17例病例报告均为个案报告,代表性较小,故本研究针对检索到的5篇文献进行总结:绝大部分色素性角膜病由感染暗色真菌引起,暗色真菌占真菌感染菌属中的第3。肉眼可见角膜色素的真菌性角膜病例数仅占暗色真菌感染的真菌性角膜病例数的6.25%～29.41%,比较罕见。本病大部分患者有植物外伤病史,对那他霉素或两性霉素B敏感,如能及时、准确地诊断及用药治疗,大部分角膜病灶能愈合及恢复部分视功能,见表1。

表1 国外有关色素性角膜病的5篇文献比较

3 讨 论

感染性角膜疾病是致盲的主要原因之一,特别是真菌性角膜病,占感染性角膜疾病的6%～50%[11-12]。真菌性角膜病的发病率有显著的区域性、气候性和季节性特征,不同国家的致病菌不同,欧美发达国家的致病菌以念珠菌为主,而热带和亚热带发展中国家的致病菌以镰刀菌、曲霉菌和暗色真菌为主[5,13-15]。国外文献报告,暗色真菌感染性角膜炎占真菌性角膜病的4.4%～44.2%[16-19],而肉眼可见角膜着色的色素性角膜病仅占暗色真菌感染角膜病的6.25%～29.41%[2,7-10]。暗色真菌因其在培养基上能产生深色色素并形成暗色菌落而得名,广泛分布在土壤和腐生物中,目前已被鉴定出大约70个属和150个菌种,可引起皮肤组织和内部脏器深部真菌感染,导致暗色丝孢霉病、足菌肿和着色芽生菌病等[20]。引起色素性角膜病的暗色真菌菌属以弯孢菌最为常见,其他如双极霉属、明脐菌属、分子孢子属、毛双孢属、黑孢子属等亦有研究报告[21-22]。但在我国暗色真菌感染角膜的病例并不常见,根据文献检索,只检索出2例暗色真菌感染和1例刺盘孢属真菌感染的真菌性色素性角膜炎病例[23-25]。

目前国内现有的关于真菌性角膜病的文献中,致病菌主要为镰刀菌、霉菌和念珠菌,典型临床表现为角膜病灶可见灰白色坏死组织,病灶周围可见卫星灶、免疫环,病灶边缘呈羽毛状浸润,可伴有基质脓疡或前房积脓等。而暗色真菌引起的色素性角膜病的病灶特点为棕色色素沉着,呈干燥、隆起、棕色或黑色斑块样浸润,斑块呈孤立状,在刮除色素时容易与溃疡基底分离,清除角膜表面色素后,在显微镜下观察可见色素沉着不明显,无羽毛状浸润、卫星灶和内皮斑等,这种色素病变主要是色素丰富的真菌丝在角膜表面形成的菌落[6,26]。另外,真菌性角膜病的不同种属真菌菌丝在角膜上的生长模式不同,这与其毒性强弱及机体免疫力有关,镰刀菌属的菌丝在角膜内呈水平生长,常出现基质脓疡及全角膜溃疡,并易致眼内炎;曲霉菌属的菌丝和念珠菌的假菌丝在角膜内呈垂直生长,病灶局限但易造成角膜变薄穿孔[27]。而本例患者的真菌菌丝主要覆盖于角膜表面,因此本研究猜测该患者暗色真菌菌属在角膜内可能为水平生长。暗色真菌感染引起的真菌性角膜病是否发生色素真菌菌丝在角膜表面定植,主要与炎症反应和角膜基质层破坏的严重程度有关[28]。角膜棕色色素沉着为暗色真菌感染引起的色素性角膜病的标志性特点,Berger等[29]亦曾提出肉眼可见色素沉着可作为色素性角膜病的诊断标志。色素性角膜病的易感因素有角膜植物外伤史、泪液分泌异常、配戴隐形眼镜、务农者、免疫功能低下、长期应用抗生素或糖皮质激素、合并其他全身性疾病(如糖尿病)等[30]。本例患者为务农者,棕褐色色素覆盖全部角膜,隆起,不透明,刮除时容易与溃疡基底分离,刮除后角膜变透明;病理检查和涂片检查均能找到真菌,光学相干断层扫描检查结果显示角膜明显增厚,临床特点符合相关文献报告;但在初诊时,医生因缺乏对色素性角膜病的认识,故采用抗生素进行治疗,效果不佳。因此,临床上若遇到角膜病灶存在色素沉着,在排除罕见的角膜黑色素瘤和局部肾上腺素治疗引起的角膜黑色素沉积病后[31-34],应高度怀疑色素性角膜病的可能。

色素性角膜病病原菌的确诊方法与其他角膜炎致病菌种一样,主要依靠角膜刮片镜检、真菌培养、病理检查、角膜活体共聚焦显微镜检查等常规手段。研究显示,对感染性角膜病灶组织行微生物检测,不同的检测方法阳性率不同,革兰氏染色的敏感性为36%～50%,10%氢氧化钾涂片的敏感性为61%～94%,特异性为91%～97%,行角膜活体共聚焦显微镜发现真菌感染的阳性率为90%～95%[30]。组织病理检查被视为诊断色素性角膜病的金标准,其病理表现为真菌菌丝的细胞壁呈典型的棕色到黑色的色素沉着,菌丝集中在角膜表面,以不同的方式渗透到角膜基质[6]。本例患者角膜组织病理检查六银胺染色可见大量菌丝和孢子,菌丝壁呈棕黑色,符合暗色真菌病病理特点,但真菌培养结果为阴性,不能行菌种鉴别,可能与真菌培养对体外环境、培养条件及样本取材的要求高,以及其培养阳性率极低有关。研究表明,当临床高度怀疑为真菌性角膜病时,常规真菌培养1周而结果呈阴性后,应继续在沙保罗葡萄糖琼脂中再孵育14 d[6]。然而,即使在培养过程中有明显的暗色真菌生长,但未能产生孢子,也不能明确菌种,如Garg等[2]的研究中,虽然培养出暗色真菌菌落,但仍有48.9%的病例不能确定菌种。目前尚缺乏色素性角膜病致病菌种的相关研究,临床医师对此病的认识不足,但随着分子鉴定技术的成熟,暗色真菌核糖体DNA D1/D2区域和内转录间隔区的序列分析及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱分析已被广泛应用,并成为鉴定暗色真菌的有效手段[35]。分子生物技术对暗色真菌的检测具有敏感度高、耗时短的优势,还可以进行菌种分型,但其费用相对昂贵,且对技术人员要求高,因此基层医疗机构鉴定暗色真菌菌种的难度较大。

回顾性相关文献后发现,大多数色素性角膜病病例的治疗方法与一般真菌性角膜炎相似,仍以抗真菌药物和手术治疗为主。抗真菌药物以那他霉素、酮康唑及伊曲康唑为主。色素性角膜病的色素斑块样浸润,其特征是角膜表面存在大量的真菌丝,并伴有轻度至中度的宿主反应,因此清除角膜表面沉着的棕色色素或斑块有助于减少真菌负荷,增强抗真菌药物的渗透性,局部麻醉下行单纯角膜病灶清除术联合强化药物治疗可能是一种简单、微创的治疗模式。Garg等[6]的研究显示,经治疗性清创术联合药物治疗后,有72%以上色素性角膜病患者的角膜病灶愈合。但有时由于临床医师对该病认识不足,诊断延迟,患者感染严重,特别是在初次检查中发现角膜基质已被真菌微生物大面积浸润的患者,抗真菌药物治疗的效果不理想,部分患者不得不接受临时结膜瓣遮盖术或角膜移植术等治疗。

综上所述,在临床工作中遇到角膜呈棕色改变时,应高度怀疑暗色真菌引起的真菌性角膜病。由于暗色真菌的种类繁多,目前国内缺乏大样本暗色真菌感染所致角膜病的临床研究资料,现有数据多来源于国外零散的病例报告及少数文献研究,对本病的认识仍存在局限性。另外,尽管分子生物技术在暗色真菌菌种的鉴别中取得了重大进展,但色素性角膜病在临床工作中的识别、诊断、治疗和管理仍然有较大难度。因此,临床医师应加强对本病的认识,及早诊断并给予针对性治疗措施,以改善患者的预后。