孕早期三维能量多普勒超声定量评估胎盘血流联合子宫动脉频谱预测胎儿生长受限的应用价值研究

李 玲，胡敏珊，王运杰，林燕霞，黄惠甜，谢纯平

（广东医科大学顺德妇女儿童医院，佛山市顺德区妇幼保健院超声科，广东 佛山 528300）

胎儿生长受限（FGR）是指在多种外在和内在复杂因素的作用及影响下，胎儿的生长潜力受损，估测胎儿体重小于同孕龄第10 百分位数，是产科的重要并发症。目前大量的研究已经证实，FGR 可能会导致妊娠不良结局和风险事件的发生，如可能增加死胎、新生儿死亡、新生儿疾病等的发生率，并与成人某些疾病有关[1-2]。FGR 的病因复杂多样，同时也缺乏有效的干预及治疗措施。因此，探究FGR 的有效预测方法，及时对孕妇进行干预和治疗一直是临床工作的重点。本次研究通过收集2021 年1 月至2022 年6 月期间于孕11 ～13 周+6在广东医科大学顺德妇女儿童医院进行产前颈项透明层厚度（NT）检查的150 例孕妇，探讨孕早期三维能量多普勒超声定量评估胎盘血流联合子宫动脉频谱预测FGR 的实际效果，以期建立孕早期筛查FGR 的有效方法，为实践中预防和治疗FGR 提供相关参考依据及数据支持。

1 资料与方法

1.1 基线资料

本次研究属于前瞻性研究，结合实际情况和院内数据分析，收集2021 年1 月至2022 年6 月期间于孕11 ～13 周+6在广东医科大学顺德妇女儿童医院进行NT 检查的150 例孕妇作为研究对象。对所有参加本次研究的孕妇追踪随访至分娩，根据胎儿体重将研究对象分为生长受限组（n=56）和正常组（n=94）。纳入标准：（1）产检及分娩均在本院完成；（2）FGR符合相关诊断标准；（3）单胎妊娠；（4）妊娠周数为11 ～13+6周，胎儿头臀长≥45 mm，且≤84 mm，孕检时已经接受三维能量多普勒超声检查；（5）各项资料齐全可得，且能够配合研究。排除标准：（1）患有可能导致FGR 或其他风险事件的基础疾病，如高血压、慢性肾病、系统性红斑狼疮等；（2）非单胎妊娠；（3）胎儿出现严重畸形；（4）临床资料不完整或不配合此次研究。两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组孕妇一般资料的比较

1.2 方法

采用GE Voluson E8、E10 三维超声仪进行三维能量多普勒超声检查，方法：（1）先使用4C-D 凸阵探头，频率为1.5 ～4.6 MHz，根据《国际妇产超声学会早孕检查指南》进行常规NT 检查。（2）三维能量多普勒模式，采用RAB4-8D 探头，频率为4.0 ～8 MHz，使用3D 模式覆盖整个胎盘，设定PD 模式，调整至合适状态，尽可能多地显示胎盘内远端小绒毛血管及基底部到绒毛膜板的血管树；进入VOCAL 软件，选择手动模式，每个切面旋转30°，分6 次描绘胎盘的轮廓，得出胎盘体积（PV），软件自动计算出胎盘血管指数（VI）、血流指数（FI）及血管化-血流指数（VFI）。（3）启动彩色多普勒血流显像系统，在双侧子宫动脉呈十字交叉通过髂外动脉1 cm 处，分别显示双侧子宫动脉，调节角度，获取连续三个动脉频谱后测得子宫动脉的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值流速/舒张期峰值流速（S/D），测量3 次，取其平均值，并注意舒张期早期切迹是否存在。以上测量及操作过程均由专业医师完成，保障操作质量和最终结果的可靠。FGR 的实际诊断要根据受孕时间、月经周期、怀孕期间的宫底高度、腹围，并结合彩超检查显示的胎儿双顶径、股骨长度等进行综合判断。

1.3 观察指标

观察并比较两组孕妇的PV、VI、FI、VFI 及子宫动脉PI、RI、S/D、舒张早期切迹比率。

1.4 统计学方法

将本次研究获得的所有数据资料均录入SPSS 23.0 软件分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，分别采用t和χ² 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组孕妇的PV、VI、FI、VFI 及子宫动脉PI、RI、S/D、舒张早期切迹比率存在明显的差异性，组间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组孕妇PV、VI、FI、VFI 及子宫动脉PI、RI、S/D、舒张早期切迹比率的比较

3 讨论

FGR 也称为宫内生长受限（intrauterine growth restriction，IUGR），是指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10 百分位数或低于其平均体重的2 个标准差。目前，FGR 的诊断主要是通过动态观察妊娠过程中宫底高度和腹围增长的曲线变化，定期通过B 超监测胎儿发育的各项指标，并结合彩色多普勒血流进行诊断。FGR 是产科常见的并发症。相关数据显示，我国FGR 的发生率为6.39%，围产儿死亡率为正常儿的4 ～6 倍[3]。FGR 胎儿宫内耐受性差，容易发生缺氧，引起新生儿并发症（如新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、低血糖、酸中毒、新生儿高胆红素血症等），是围产儿死亡的重要原因，并可能导致儿童期认知功能迟缓以及与成人远期疾病（如代谢性疾病、心血管疾病等）有关，故FGR 的预防和治疗对提高人口素质具有重大意义[4]。现阶段，根据我国孕期保健指南，临床诊断FGR 一般是在妊娠28 周以后通过超声检查进行胎儿生物学测量发现已经发生的FGR，而对于早孕期预测FGR 的发生尚无有效办法，FGR 的临床治疗效果不佳，故应积极寻找病因、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。此外，FGR 的发生可能与染色体异常有关，对FGR 合并羊水过多或伴有胎儿畸形的孕妇应进行产前遗传咨询和产前诊断[5]。据报道，对于有FGR 高危因素的孕妇，从孕12 ～16周开始服用低剂量阿司匹林，能降低FGR 的发生风险[6]。因此，有必要寻求能够预测FGR 的指标，以改善母婴结局。

引起FGR 的原因较为复杂，涉及母体、胎儿、胎盘等病理因素[7]。在众多病因中，子宫、胎盘血流灌注不足为主要原因。胎盘是影响胎儿生长发育的关键因素，能够为发育中的胎儿提供营养物质，胎盘的功能可影响围产儿的预后。发生FGR 的孕妇滋养细胞侵蚀力减弱，螺旋动脉重铸不良，子宫、胎盘血流处于高阻状态[8]。胎盘内血流速度慢，血流方向复杂多样，传统的彩色多普勒超声难以显示胎盘内的血管树。近年来，三维能量超声逐渐得到发展，由于其具有无创、快速、稳定等优势，因此得以应用于多种临床检查领域，如子宫内膜、胎盘血流灌注检查等。三维能量多普勒超声可以显示胎盘内的低速血流，不受血流方向和速度的影响，能够立体地显示胎盘内的血管树[9]。同时，能利用VOCAL 软件计算VI、FI、VFI 等反应单元体积内的血管和血流指标，对相关情况和数据进行综合分析及评估。VI 代表单位体积内的血管数目，表示血管分布的多少；FI 代表单位体积内通过的血细胞数；VFI 能够反映血管和血细胞通过的综合信息。有研究显示，在妊娠期，胎盘内的血管随孕周增加而增多、增粗，VI、FI 及VFI 也相应增加[10]。FGR 胎儿胎盘功能不良，绒毛数量及血管数量减少，血液灌注不足，母体与胎儿间的营养物质交换和日常输送不达标，难以保障胎儿生长发育所必需的氧气和物质[11]。在本研究中，生长受限组的VI、FI、VFI 均小于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。子宫动脉的灌注直接影响胎盘的血流，在妊娠期螺旋动脉重铸使得血管阻力下降，子宫血流增加，以满足胎儿生长的需求。产妇妊娠期间，随着孕周的增加，子宫动脉由高阻力逐渐转变成低阻力状态，RI、PI、S/D 逐渐降低，舒张早期切迹逐渐消失。发生FGR 后，滋养细胞侵蚀力减弱，子宫动脉血流处于高阻状态，灌注不足，增加了不良妊娠结局的发生风险。本研究中，生长受限组的RI、PI、S/D 的和舒张早期切迹比率均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究选择孕11 ～13+6周孕妇作为研究对象，可以通过三维能量多普勒超声检查较为清楚地显示胎盘情况，不受胎儿的遮挡，排除孕周、基础疾病等对胎盘血供的影响，所有病例均可获得较满意的胎盘三维能量图，从而提高了本研究的准确性。文献报道，孕早期三维能量多普勒超声定量评估胎盘血流联合子宫动脉血流频谱能早期反映胎儿的血液循环异常，及早发现FGR，为临床医师提供影像学依据[12]。

综上所述，孕早期三维能量多普勒超声定量评估胎盘血流联合子宫动脉频谱预测FGR 具有较高的应用价值，能为临床提前预防、治疗FGR 提供参考，降低早产、死胎和死产的发生率。本研究成果可有效指导临床实践，为后续研究提供借鉴及参考。