急性心肌梗死患者的院内早期心脏康复新进展

高逸凡 胡荣 张瀛月 徐勇 马晶

心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）是一种综合性的新型心血管病医疗管理模式，旨在全面优化患者的身体、心理和社会功能，减轻疾病带来的不利影响。除了二级预防和改善心血管预后外，现代CR的一个重点是改善患者的生活质量［1］。完整的CR，通常包括运动处方、精神处方、药物处方、营养处方和戒烟处方等5大处方，从患者入院即开始启动，直到患者回归社区生活，并可能持续终身。院内CR，通常又被称为Ⅰ期CR，常在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病后1～7 d进行，是针对住院患者的早期CR干预，治疗通常位于床旁，在医护人员的严密监护下进行［2］。

AMI已经成为威胁我国城乡居民健康安全的首要疾病之一［3］。AMI给患者身体和心理上带来的影响可能长期存在，使得患者在较长时间内不能或者不敢恢复疾病前的正常生活状态，出院后的总体生活质量堪忧［4］。China PEACE前瞻性队列研究显示，近40%的AMI患者在发病1年后仍无法重返工作岗位，这一比例明显高于欧美等其他国家［5］。要改变这一现状，AMI患者早期CR的普及十分重要。本研究拟从早期运动训练、早期心理干预及其他早期康复治疗等方面对AMI患者的院内CR做一综述。

1 AMI 患者的早期运动训练

1.1 运动训练的意义和安全性

运动训练是CR的基石。有证据表明运动训练为基础的CR不仅能够改善患者的运动耐量，降低冠心病患者的远期心血管相关死亡率及再住院率，而且可以改善患者的生活质量［6-8］。美国的CR指南［9-10］强调，急性心血管事件的CR（包括早期活动）应当从急性事件的住院阶段开始，英格兰、苏格兰、日本还有韩国等国家和地区的相关指南或共识持同样的观点［11-14］。

目前AMI患者早期运动训练的推行阻力主要源于在传统观念中，AMI患者应当保持绝对卧床以减少心脏负荷，避免不良事件的发生。但是证据显示，AMI患者早期进行一定强度的运动是安全的。AMI患者在入院3 d内进行次级量运动试验，仅有6.5%的患者在运动过程中出现收缩压下降、超过5 min的胸痛等轻微症状，在停止运动后，这些症状均得到很好的改善，并未出现心搏骤停、再发心肌梗死或死亡等严重并发症［15］。Kovoor等［16］比较了142例在不同时间恢复正常活动的AMI患者的预后，结果显示在2周内恢复正常活动与在6～8周恢复正常活动相比，并不会增加患者在6个月内再发心肌梗死或再血管化治疗的风险。Herkner等［17］的Meta分析显示，没有证据表明AMI后短期卧床较长期卧床会增加死亡、再发心肌梗死以及梗死后心绞痛的概率。我国也有人员对进行Ⅰ期CR的患者进行了为期1年的随访，结果表明未发现心原性死亡［18］。

事实上，越早开始的运动训练，在防止心肌梗死后左心室重塑中起到的作用可能越大。Haykowsky等［19］的Meta分析报告，在AMI发生后早期（1周内）开始和保持运动训练有助于改善心肌梗死后的左心室重塑。研究纳入12篇包括647例患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的临床试验，结果显示早期CR可以提高患者的LVEF 2%～5%，且随着开始运动训练时间与AMI发生时间间隔的缩短，LVEF的变化效应逐渐增大。475例患者的左心室舒张末期容积（left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）和512例患者的左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）的变化也存在相同趋势，且减小随间隔时间的缩短变化更为明显。Zhang等［20］的Meta分析（1 137例）显示随着开始运动训练的时间推迟，其对LVEF和左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）的有益效应逐步减小。2021年关于CR的Cochrane研究［21］数据更新显示，CR可以降低各种原因住院的风险，同时可以改善健康相关的一般生活质量。

1.2 运动训练的评估

正确的评估和时机掌握是保证AMI患者早期运动训练安全性的关键，对AMI患者的评估应当贯穿运动训练全程。评估内容应当涵盖患者的病史、目前症状和生命体征等多个方面，心电监护以及心肌损伤标志物的变化也应当被考虑在内［9，22］。在运动过程中则应当关注患者的心率和血压变化，以及是否出现新的心电图改变或不适的症状，并根据每天运动后的评估结果决定第2天的运动训练方案是否需要调整。

1.3 运动训练的强度设置

只有在适当强度下的运动才能够给予AMI患者有效而安全的治疗。临床常用的确定运动强度的方法包括代谢当量法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法（rating of perceived exertion，RPE）、心率储备法、无氧阈法和峰值摄氧量法。后3种方法需要根据心肺运动试验的相关指标进行计算，但出于安全性考虑，在Ⅰ期CR中并不常用。

1.4 运动训练的方式

AMI患者早期运动训练的方式多样，主要包括体位管理、肢体活动训练、有氧训练和呼吸训练。

1.4.1 体位管理和肢体活动 早期进行体位管理，可以预防长期卧床带来的危害，同时提高患者的舒适度。重症患者可在物理治疗师和护士协助下进行缓慢的翻身训练或坐起；病情稳定的患者可以借助床边栏杆自行翻身或坐起，逐步过度到不依靠外力翻身或坐起。被动和主动肢体运动可以促进本体感觉的重建，维持外周肌肉柔韧性，刺激血管平滑肌收缩，促进外周循环。常见的床上或床边肢体活动主要包括拳泵，肘关节屈伸练习，肩关节前屈、外展、外旋练习，手臂上举练习等上肢活动，以及踝泵、膝关节屈伸练习、仰卧位直腿抬高练习、分腿并腿练习等下肢活动，以上活动可交替进行［23］。

1.4.2 有氧训练 有氧运动指在运动过程中主要通过有氧呼吸提供能量的运动，这一运动可以有效改善外周肌肉的适应性以及中枢血流动力学和气体交换特性。但目前美国指南推荐的早期有氧运动主要是步行，在平坦路面速度在4.02 km/h以内的步行被认为活动当量不超过3 METs；进阶的训练包括步行上下楼梯，活动当量可以达到3～4 METs［9］。日本指南则认为可以通过逐步延长步行距离来提高AMI患者的运动总量［14］。但是有氧运动往往需要一定的体力消耗，仅仅是轻柔的步行可能无法满足需求［24］。我国专家共识中认为，除了步行和上下楼梯运动以外，床边踏车也可以作为AMI患者早期有氧训练的一个选择［25］。固定功率踏车可以通过对阻力的调节，实现对运动强度更为精密的调控，目前广泛应用于门诊Ⅱ期CR，并被证明对心血管疾病患者的预后起到改善作用［26］。一项针对冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）术后患者的研究显示，患者早期进行踏车训练，不良事件发生率较步行差异无统计学意义［27］。

1.4.3 呼吸训练 呼吸训练包括对异常呼吸模式的纠正和呼吸肌训练，主要目的为减少呼吸活动中的额外做功，增加活动中吸入的氧气，同时呼吸肌训练可降低交感神经系统活性［28］。K u r za j等［29］在AMI患者的Ⅱ期CR中开展通过呼吸剂量仪进行的呼吸肌训练，经过训练的患者不仅总体活动耐量较对照组得到提升，并且下肢肌力也会改善。段俊滔等［30］对经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后的患者进行吸气肌训练，治疗组的患者也表现出更长的6 min步行试验（6 minute walk test，6MWT）距离和更高的峰值耗氧量。

2 AMI 患者的早期心理干预

2.1 心理干预的意义

心理和社会因素在冠心病及其并发症的发生和发展中可能发挥重要而独立的作用［31-34］。心理科或者精神科诊断明确的心理疾病患者可以转至专科接受治疗，但更多AMI患者往往只是合并压力、焦虑和抑郁等不良心理状态，没有达到相应心理疾病的诊断标准，他们更倾向于留在心内科接受治疗。焦虑和压力状态可能增加冠心病（coronary heart disease，CHD）患者的复发和死亡［35］，抑郁状态则可能会降低患者对治疗的依从性［36］。因此，人们很早就意识到心理干预在AMI的CR中的重要性。

美国指南指出CR医疗工作人员应当在临床实践中结合各项心理筛查工具，及时识别存在心理问题的患者［9］。在日本，抑郁症和抑郁状态的高患病率促使日本指南特别指出应当注重对抑郁症的筛查和治疗［14］。加拿大指南则认为所有CR患者都应该在基线评估中对目前和既往的抑郁以及焦虑情况进行筛查，对其中呈阳性的患者，应当及时转介给合格的专业人员，如心理学家或精神科医师，并给予专业的治疗［37］。我国指南则提出，应当对CHD患者进行全面的心理筛查，对于其中没有达到精神疾病诊断标准的亚临床不良心理状态患者，心内科医师可能起到难以替代的临床治疗作用［22］。

一项Cochrane研究［38］对35项（10 703例）关于CHD患者的心理干预的随机对照临床试验，发现与常规治疗相比，包含心理干预的CR可以改善患者的感知抑郁（SMD-0.27，95%CI-0.39～-0.15）、焦虑（SMD-0.24，95%CI-0.38～-0.09）和压力水平（SMD-0.56，95%CI-0.88～-0.24）。虽然并未降低患者的全因死亡率、血运重建或非致死性心肌梗死的发生率，但心血管疾病相关的死亡风险显著下降（RR0.79，95%CI0.63～0.98）。

2.2 心理干预的措施

在CR中最常用的心理评估工具通常是各类自评心理量表。自评量表一般由患者自己填写，医疗工作人员仅需要给予简单的指导。目前常用的各类量表包括：广泛性焦虑症量表（generalized anxiety disorder scale，GAD-7）、患者健康问卷量表（patient health questionnaire scale，PHQ-9）、知觉压力量表（the Chinese version perceived stress scale，CPSS）、综合医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADs）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）等［39-43］。各类量表的评分在一定程度上代表了患者不良心理状态的严重程度，是一种筛查措施。在筛查中表现出中到重度焦虑或是抑郁倾向的患者需要转至心理科或是精神科接受进一步评估甚至是专科治疗。对于那些仅仅表现出高压力状态或是焦虑、抑郁倾向的患者，CR医师可以通过医学教育，放松训练和技巧训练等方式给予帮助。

2.2.1 医学教育 有研究显示，当存在选择时，患者更愿意接受医学教育方式的心理干预［44］。医学教育可以消除对疾病的未知感及恐惧感，帮助患者正确认识疾病，树立正确的健康管理意识。有研究证实，健康教育可以帮助改善多种心理状态［45］。在英国，苏格兰的指南认为CR应当包括教育和运动两个模块［11］，英格兰的指南则认为教育和压力管理是CR所必须的［12］。日本的指南同样强调了医学教育的重要性。对AMI患者的医学教育应当涵盖AMI的发病机制、治疗方式的选择、危险因素管理以及如何回归正常生活等一系列问题［14］。

2.2.2 音乐治疗 医学上使用音乐来进行放松从而减轻压力的历史已有数十年。最近的一项荟萃分析［46］显示，音乐治疗可以显著改善患者不良情绪，减轻压力水平；相比没有固定节奏的音乐，节奏在60～90次/分的音乐治疗效果更佳，具体音乐种类对最终效果的影响差异无统计学意义。这可能由于音乐会帮助患者将注意力从压力事件转移到一些令人愉快和舒缓的方向［47-48］。同时音乐可以提供一种美学体验，使患者处于舒适和平静的环境中。有研究认为音乐是通过对交感神经系统的抑制，从而降低肾上腺素能活性和神经肌肉兴奋性来实现这一效果的［49］。此外，音乐还可以触发大脑的边缘系统释放内啡肽，从而增强幸福感［50］。音乐治疗包括互动式和接受式。互动式音乐疗法通常有音乐治疗师或其他接受过专业培训的人员参与，采用人际交往互动的方法，参与者在监督下唱歌或演奏乐器，借此调整心理状态。接受式音乐疗法则比较简单，互动较少，参与者一般在安静的地方停留并聆听喜欢的音乐。Tsoi等［51］的研究证实，接受式音乐疗法对患者情绪的改善并不弱于互动式音乐疗法。

2.2.3 技巧训练 Blumenthal等［52-54］自20世纪90年代起进行了一系列探究心血管疾病患者压力管理技巧的临床试验。这些技巧涉及的治疗技术包括分级任务分配、监控非理性的自动思维，以及对不切实际的思维模式产生替代解释。这些特定的技能指导被认为能够减少不良情绪的情感、行为、认知和生理成分，已经在Ⅱ期CR中被证明可以给心血管疾病患者带来一些额外的临床益处，如更大幅度的不良心理状态评分的降低，更佳的临床预后。另一项基于新发癌症患者的调查显示，类似的技能培训可以有效改善癌症患者的临床疗效［55］。

3 AMI 患者的其他早期康复治疗

CR还包括药物治疗、膳食调整和戒烟等其他因素，目前在临床实践中的应用比较普及。

3.1 药物治疗

药物的使用应当参考各类CHD治疗指南。CR在药物治疗方面干预的重点在于提高患者服药的依从性，加强患者教育可以有效提高这一方面。AMI患者住院期间注意观察药物的不良反应，及早发现，及时解决，可以有效提高患者出院之后的药物依从性。

3.2 膳食调整

不健康的膳食结构是CHD患者的危险因素之一，与年龄、遗传等社会人口学因素相比，膳食结构是相对可以优化的因素。INTERHEART研究［34，56］是一项大规模的病例对照研究，调查对象是来自全球52个国家的20 000余例第1次AMI的患者。结果显示每日大量水果和蔬菜摄入可以减低AMI的风险，而不健康的饮食可能增高AMI患者死亡的风险［57-58］。

膳食调整是CHD二级预防重要的一环，在AMI患者住院期间进行膳食调整干预对患者产生的影响可能持续时间更久。对患者的膳食习惯应当进行全面的回顾，针对其中存在的问题进行个性化的纠正，并向患者科普常见食物中盐、脂肪酸和胆固醇等成分的含量。膳食调整的总体原则是在摄入每日必需能量和营养成分的基础上，降低配餐中饱和脂肪和反式脂肪（加工食品和精制食物）的成分，健康的膳食主要包括植物性食物，如蔬菜、水果、豆类、杂豆、全谷类、坚果和种子，并辅以其他富含不饱和脂肪的食物［21］。

3.3 戒烟

一项对AMI年轻（≤35岁）患者的前瞻性研究表明，在第1次AMI发作后继续吸烟是再发心脏事件的最强独立预测因子［59］。与不吸烟者相比，持续吸烟者再次发生冠状动脉事件的风险要高约2.5倍［60］。这项研究验证了在住院期间对所有AMI患者的吸烟者开始戒烟治疗的重要性。事实上，戒烟的长期获益被认为不弱于抗血小板药物和他汀药物治疗。

早期戒烟干预包括大力宣教，医疗人员应当抓住一切机会强调吸烟的危害性。同时，医师应当做出榜样示范作用，至少不能在患者面前出现任何吸烟行为。戒烟治疗必要时应当适量需要心理干预。出院时应当对吸烟的患者进行尼古丁依耐量表（fagerstrom test for nicotine dependence，FTND）［61］评估，对于显示高依赖性的患者，后续应当重点随访。

4 总结与展望

在AMI患者发生急性事件的住院早期进行康复干预，有助于帮助患者更快回归正常生活并改善预后。AMI院内CR是包括运动训练、心理干预、营养管理、戒烟管理和药物治疗等多个方面的综合CR，在我国冠心病的二级预防中将发挥更为重要的作用。

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