多中心急性心肌梗死患者心脏康复依从性及其相关影响因素分析

侯欣宇 李奇峰 李桂华 马梅 郑祥慧 王时宇 吴孝军 曹天辉 王卓众 吴健 于波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，A M I）是我国心血管疾病患者死亡的主要原因之一，且近年逐渐年轻化。对于A M I或冠状动脉血运重建的患者来说，心脏康复（ca rdiac rehabilitation，CR）是心血管疾病防治的关键环节，是在冠状动脉血运重建和抗缺血药物治疗的基础上改善AMI患者症状和生存的最佳辅助治疗方式［1］。项目组前期在针对AMI患者保护体系构建的多中心大样本队列研究中发现部分参与CR的患者，存在远期康复依从性欠佳的情况。AMI会导致运动能力下降，生活质量不佳，医疗花费巨大，是我国疾病防治的重点，早期CR干预十分必要，但规范性高依从的Ⅱ期、Ⅲ期康复同样重要，亟需明确影响我国AMI患者康复依从性的影响因素，旨在更好更有针对性地服务患者。然而，现阶段我国缺少有关AMI患者CR依从性影响因素的大样本研究成果。

因此本研究通过分析国内42家医院心内科参与CR的3 812例AMI患者的群体特征，探讨影响AMI患者出院后持续参与CR的因素，从而为我国AMI患者CR的治疗改进提供更有力的证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年1月15日至2019年9月17日42家医院的3 812例AMI后签署相关知情同意书且有意愿接受CR治疗，并进行电话或门诊随访的患者。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）确诊为AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死；（3）本次入院接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠或哺乳期的女性和计划在试验期间生育的患者；（2）既往有心力衰竭病史的患者；（3）严重肝功能障碍的患者即转氨酶是正常参考值的3倍以上；（4）肌酐＞2.0 mg/dl或终末期肾病的患者；（5）临床确诊的肿瘤患者；（6）AMI是由手术、外伤、消化道出血、PCI导致的并发症；（7）AMI发生在因其他原因已经住院的患者；（8）心脏移植患者；（9）患者预期寿命≤24个月；（10）正在参加另一项临床试验且尚未达到主要终点的患者。临床研究注册编号（NCT03528382）。本研究方案经哈尔滨医科大学附属第二医院伦理评审委员会批准，并获得所有参与者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 所有资料来自住院患者的临床数据，包括年龄、性别、文化程度、身体质量指数（body mass index，BMI）、婚姻情况、居住地、民族、危险因素、合并疾病、既往史等，研究者通过查阅病历或采集病史的方式获取。

1.2.2 运动方案的制定 研究涉及参研单位均至少具备执行6 min步行试验及制定运动康复处方能力。出院前患者会进行心肺运动试验或6 min步行试验，采取无氧阈法或目标心率法来制定运动处方。整个评估过程在一个标准化的CR中心进行，全程由心内科医师、护士、康复治疗师监督，将各项临床参数记录归档。

1.2.3 随访 通过电话或门诊随访来调查患者CR执行情况并记录随访信息来源、随访日期、康复各项内容是否完成及完成质量。其中第1、2、6个月进行电话或门诊随访；第3、12个月为门诊随访。研究过程中，由第三方合同研究机构对监察人员随访及收集数据的准确性等进行监察以保证研究质量。

1.2.4 CR依从性的评估 通过患者在第3、12个月两次固定门诊随访时的反馈，将达到每周建议运动总时间75%及以上的患者视为依从，反之则为不依从。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。对具有正态分布的连续型数据用均数±标准差表示，所有连续型数据采用Shapiro-Wilk检验验证了分布的正态性，并通过t检验比较两组间差异。分类数据采用［例（%）］进行表示，并通过卡方检验或者Fisher精确概率法检验进行比较。将CR依从性作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行多因素多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较

该研究样本来自42家医院的3 812例患者，男2 906例（76.2%），女906例（23.8%）。依从组患者2 090例（54.8%），不依从组患者1 722例（45.2%）。

两组患者基线资料中年龄、性别、居住地、文化程度、BMI、吸烟、饮酒史、血脂异常、冠心病家族史、脑卒中病史、既往PCI史以及血运重建方式的差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。不依从组患者存在年龄偏大，城镇居住比例偏低，小学教育水平占比更高，BMI更低，吸烟饮酒及血脂异常情况占比更低，合并冠心病家族史更少，脑卒中病史更多，既往行PCI手术患者占比更多以及本次血运重建方式多为冠状动脉支架置入术（coronary stenting，CS）的特点。

表1 两组患者基线特征比较Table 1 Baseline characteristics of the study population

2.2 AMI患者参与CR依从性的多因素Logistic回归分析

为进一步分析影响AMI患者CR的因素 ，以CR依从性为因变量 ，将单因素分析中差异具有统计学意义的因素（年龄、性别、BMI、文化程度、居住地、吸烟饮酒史、血脂异常、冠心病家族史、脑卒中病史、既往PCI病史以及血运重建方式）为自变量进行多因素Logistic回归分析。提示在排除年龄、性别等协变量影响后，大专及本科以上文化程度、居于城镇、存在吸烟史、合并血脂异常、合并冠心病家族史、无既往行PCI史、无脑卒中史以及接受CS治疗的AMI患者CR依从性相对不存在上述特点的AMI患者更佳，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

表2 AMI 患者参与CR 依从性的多因素Logistic 回归分析Table 2 Binary logistic multifactor regression analysis of compliance of patients with AMI participating in CR

3 讨论

3.1 CR依从性现况值得关注

通过“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项：“AMI全程心肌保护体系构建及关键技术研究”数据库中12 043例AMI患者的数据提取，本研究收集了参与CR的3 812例AMI患者随访情况并发现，能够在研究期间坚持CR的患者仅占总数的54.8%，近一半的患者在1年内即选择退出CR，AMI患者无法做到长期康复依从的问题十分严峻。而即便在康复发展较为完备的欧美地区，阶段性患者CR退出率也会有高达56%的情况发生［2］。明确导致CR依从性欠佳的根本性原因十分必要，考虑到不同地区医疗、社会环境等因素，以多中心大样本为基础分析CR依从性是获得可靠结果的最佳研究方式，然而目前我国尚缺乏此类研究。针对上述情况，本研究开展了基于国内多中心大样本的影响AMI患者CR依从性因素的相关研究。

3.2 AMI患者CR依从性影响因素分析

3.2.1 文化程度对AMI患者CR依从性的影响 经过分析，本研究发现文化程度是AMI患者CR依从性的独立影响因素，大专及本科以上学历的患者CR依从性要明显好于其他学历患者。文化程度往往是决定患者对于CR认知程度高低的重要因素，而认知程度则是影响CR依从性的关键因素。通过患者教育，以及患者对于疾病本身及CR知识的增加，可以明显促进患者健康行为的改变［3-4］。而对于文化程度低的患者，一方面存在教育效果欠佳，对CR获益性认识不足的情况，另一方面患者群体经济水平较差，身体健康状况不受重视，均会对依从性产生关键性影响［5］。因此，对于低学历患者，应更多注意宣教，提供合理的计划。有研究表明，在进行了简单的由1次动机访谈、7次小组讨论和家庭作业组成的自我调节生活方式计划就可以明显地激发患者CR兴趣，提高患者参与CR的依从性［6］。而随着我国自媒体平台的兴起，向特定的个人或群体传递和分享CR信息变得更加便利与快捷，从而提高居民健康素养水平，推进健康中国建设。

3.2.2 居住地对AMI患者CR依从性的影响 居住地是影响CR依从性的另一个独立影响因素，居住于农村的患者依从性更低，而在城镇的患者相对更高。居住地的显著差异可能体现出来两个方面的原因：（1）CR资源可及性的差异；（2）社会经济学的差异。交通问题一直是制约CR的关键性问题［7］。据2017年统计，我国CR中心分布密度仅为13.2/1亿人口［8］。虽然我国CR也对医院主导的家庭CR模式做出了诸多探索，如提出运动康复分级诊疗体系，形成连续性康复管理理念等［9］，但如何在提高参与率的同时确保依从性也是需要关注的难点。其次，社会经济学差异也导致更多农村患者难以继续坚持CR。对于年度可支配收入低于城镇人口2～3倍的农村居民患者来说，医疗需求往往难以得到及时满足［10］，而本就有限的CR医疗资源，也进一步加剧了农村和城镇AMI患者CR依从性的差异。有部分学者对基于实时远程CR是否可以减少患者的就医负担和经济负担进行了探索，研究发现，此类CR方式可以明显减少患者的交通费用以及医药支出［11］，是处于5G时代下一种非常好的CR模式，但其具体实施还需一定的科学技术水平和人力物力投入，有待进一步研究。

3.2.3 合并危险因素对AMI患者CR依从性的影响 本研究发现，对于AMI患者群体来说，存在吸烟史、血脂异常、冠心病家族史的患者CR依从性相对更好。区别于传统结论，可能是由于目前CR模式会给予合并相关危险因素的患者更多的注意及监督，使得CR参与积极性以及依从性相对更高［12］。此外，良好的医患沟通也更有助于患者健康信念的形成，从而支持患者更好地完成CR计划［13］。而吸烟患者的CR依从性较高，或许与最近几年各级医疗卫生机构对于烟草产生的影响和危害持续进行科普宣教有关，科普宣教提升了患者认知水平，CR提高了患者就诊频次，通过这些环节，患者的自我效能得以不断提高，形成良性循环，并最终达到戒烟成功的目的［14］。

3.2.4 既往史对AMI患者CR依从性的影响 本研究发现，PCI史以及脑卒中病史为AMI患者CR依从性的独立影响因素。依从性低的患者既往疾病史相对更多［15］，即便此类的患者群体可能从CR中更大获益。既往PCI或脑卒中病史易导致患者存在更加强烈的对于CR本身有效性的质疑和安全性的担忧，部分严重者甚至会出现运动恐惧，对CR的参与和依从产生巨大影响［16］。因此，卫生专业人员应努力向患者展示该计划的好处，并确保不会对健康产生负面影响。而另一个考虑在内的原因就是既往史有很大可能会降低CR计划的可及性。多种疾病的负担除了带来患者生活本身的不便利，还会加重患者的经济负担，二者同时作用，也会给这类患者CR的参与率和依从性带来致命的削弱。

3.2.5 血运重建方式对于AMI患者CR依从性的影响 通过分析发现，不同的血运重建方式会对AMI患者的CR依从性产生独立影响。从近几年的研究来看，在很多场景下应用CS或者经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）对AMI患者进行治疗可达到类似的临床效果，二者均为安全有效的治疗手段［17］。不同血运重建方式并不能从治疗后症状等疾病本身所带来的主观感受影响患者的依从性，可推测的原因可能是由于患者对于不同血运重建治疗方法的认知不同，使得接受CS或者PTCA的AMI患者对于运动安全性等有不同程度的考虑，最终导致CR依从性出现显著差异。此外，上述现象也有可能是由于接受不同治疗的AMI患者的心理状态不同所导致的，具体原因还需要进一步的研究予以明确。

3.2.6 年龄与性别对AMI患者CR依从性的影响 年龄与性别在本研究中虽不与CR依从性独立相关，但也有诸多研究对其在CR依从性中的影响中得出相关结论。从本研究整体患者群体水平来说，平均年龄为61岁，参与CR患者多数处于50～70岁，超过70岁患者占比较少可能是导致本研究年龄为阴性结果的原因之一。根据Goldstein等［18］的研究，老年患者由于认知能力、活动能力、疾病管理能力的下降以及社会支持的缺乏，CR参与率通常会显著低于其他患者群体。Ruano-Ravina等［19］纳入28篇文献的系统回顾也表明，参与CR的高峰年龄在50～65岁，70岁后参与率显著下降，80岁以后参与率的下降幅度更大。随着我国老龄化、高龄化的推进，适老化研究也应作为未来CR的主要研究项目进行深度多方位探索，以进一步推动适合我国基本国情的CR体系的发展。在性别方面，女性患者由于其在心血管疾病危险因素的表现形式不同（比如糖尿病更为危险、社会地位低、抑郁等）［20］，更容易出现残疾、住院、生存率低的问题［21］，在疾病治疗时应给予更多的关注。纳入了623篇文章，24万余患者的Meta分析表示，女性CR的参与率（39.6%）显著低于男性（49.4%）［22］。再结合本研究结果，女性患者不但存在参与率低，还存在潜在依从性欠佳的问题，依从组的女性患者占比（20.5%）要远低于不依从组（27.8%）。有研究表明，以女性为核心的CR项目可以显著的提高患者的参与率和依从性［23］，但此类项目在东部地中海地区、欧洲和北美地区最为常见［24］，而在包括我国在内的亚洲地区却少有开展。此外，有研究表明，女性患者更倾向于参加居家CR而不是传统面访式监督下的CR，当然这有可能是由于女性患者多需要承担相当一部分的家庭责任或者居家CR对于患者的随访更少，也更易被接受所致［25］。而鉴于大部分女性不喜欢在运动中经历疼痛或疲劳且更容易认为自己运动受限，有关专属女性患者坚持运动与处方强度和运动模式的重要问题需要尽早明确，但目前相关研究缺失，尚需要进一步开展［24］。

3.3 总结

有效的CR可以显著提高患者的生活质量，减少临床事件，改善患者预后，具有极高的临床价值和科学价值［26］。本研究旨在对此大型临床队列研究参加CR的AMI患者基线特征进行比较，进而挖掘其指导未来AMI患者CR工作的意义，同时也期待以后会开展更多高质量、大样本、多中心的试验来推动这一领域的进步，为未来CR在冠心病中的推广使用提供更强有力的依据。

综上所述，对于AMI患者的CR依从性现况及其影响因素的掌握意义重大 ，不仅可以知晓AMI患者的康复治疗现况，及时发现问题，解决问题，还会提高医护人员在临床工作中对具备相关特征的患者群体的关注度 ，以采取针对性的措施 ，更好地指导CR的实施，提高CR依从性，降低不良事件的发生率，最终改善患者的生活质量。

附（42家医院）：北京大学人民医院、北京清华长庚医院、大连市中心医院、大连医科大学附属第二医院、沈阳市第四人民医院、辽宁省人民医院、中国医科大学附属盛京医院、大庆龙南医院、大庆市第四医院、大庆油田总医院、大同市第三人民医院、广东省人民医院、哈尔滨市第一医院、哈尔滨市第二医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、吉林大学第二医院、吉林大学第一医院、内蒙古民族大学附属医院、内蒙古自治区人民医院、青岛大学附属医院、齐齐哈尔建华医院、齐齐哈尔市第一医院、齐齐哈尔医学院附属第二医院、齐齐哈尔医学院附属第一医院、鹤岗市人民医院、黑龙江农垦建三江人民医院、黑龙江省鹤岗鹤矿医院、黑龙江省农垦总局总医院、黑龙江省双鸭山市友谊县红兴隆管局中心医院、天津市胸科医院、佳木斯大学附属第一医院、牡丹江市第二人民医院、牡丹江心血管病医院、嫩江县中医医院、农垦宝泉岭管理局中心医院、七台河市人民医院、双鸭山市人民医院、绥化市第一医院、绥化市人民医院、泰来县人民医院、望奎县人民医院、伊春市第一医院。

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