多措并举，推进心脏康复普及和规范发展

徐顺霖 高炜

近年来，心脏康复在我国得到了很好的推广，重视程度明显提高，但仍存在着认知和实践中的问题。医务人员对心脏康复的认知千差万别，部分学者遵循预防心脏病学的学术理念，着力于生活方式改变和危险因素控制；部分学者认同双心医学的康复意义，着力于心脏病患者的双心健康；也有学者在实践着基于运动的心脏康复，即运动心脏病学的临床范畴。而心脏康复在中国的临床实践中面临的最大问题是患者的依从性，即便是心肌梗死和已经接受过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的心血管病患者，心脏康复的参与率也仍然很低。相比于心血管疾病其他研究领域，高质量的心脏康复临床研究极度缺乏，循证数据太少，难以形成具有临床指导价值的高水平“指南”，而多是一些专家建议或共识。本期发表的几篇文章［1-3］已经让我们欣喜地看到国内致力于心脏康复的专家正在积极开展多中心冠心病心脏康复临床研究，并取得了一些有价值的研究成果。

1 心脏康复的获益已成共识，但尚需更多循证数据

在过去的三十年中，心脏康复已经从仅关注运动训练，发展成为以运动康复为核心的复杂干预，包括患者评估、教育、危险因素控制、生活方式调整、戒烟咨询、心理支持和管理。心脏康复的主要目的是提高患者的运动能力和健康相关的生活质量，与药物和器械治疗相辅相成，降低患者的再住院率和死亡风险，国内外指南均推荐以运动为基础的综合心脏康复［4-9］。

心脏康复具有临床获益的文献逐年增多，过去的十年间有多个荟萃分析显示心脏康复对包括冠心病和心力衰竭在内的心血管疾病患者有益。尽管参加心脏康复并未降低总体死亡率，但可使全因和因心力衰竭住院的相对风险降低 25%～30%，同时可降低医疗费用，改善与健康相关的生活质量，与既往荟萃分析的结果一致［10］。一项Cochrane综述共确定了60项试验，对8 728例患者进行了以运动为基础的心脏康复与无干预对照组的比较，中位随访时间为6个月，其中大多数为射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者［平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）：32%］，平均年龄为63岁，大多数患者为纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级。研究证实了参与以运动为基础的心脏康复治疗可提高运动能力和与健康相关的生活质量［11］。

就心力衰竭而言，除HF-ACTION 多中心试验［12］（纳入2 331例患者）外，针对心力衰竭患者的运动训练或更全面的心脏康复干预的单项试验规模都较小（平均样本量为131例），不足以对不同患者特征或亚组（如男性与女性、NYHA心功能分级Ⅰ/Ⅱ级与Ⅲ/Ⅳ级）的心脏康复影响进行充分的统计学分析。ExTraMATCH Ⅱ研究［13］是一项个体参与者数据荟萃分析，专门用于解决这一问题。该研究整理并重新分析了来自3 990例患者和13项随机试验（包括 HF-ACTION）的结果。研究显示，在包括年龄、性别、种族、NYHA心功能分级、缺血性病因、LVEF和基线运动能力在内的不同HFrEF患者组别中，心脏康复在减少住院和改善健康相关生活质量的获益是一致的。这一发现佐证了当前的国际指南，即应向所有确诊为 HFrEF 的患者提供以运动为基础的心脏康复治疗。近来也有学者将心脏康复称之为心力衰竭治疗的“第五支柱”，强调了心脏康复与规范药物治疗具有同等的重要性［14-15］。

长期随访研究显示，稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者均可从心脏康复中获益，降低再发心肌缺血、再住院率及死亡率，降低医疗费用，提高运动耐力和生活质量［16］。多中心随机对照试验将最佳药物治疗下的稳定型心绞痛患者，随机分为冠状动脉血管重建组与心脏康复组。心脏康复包括患者教育、运动训练、生活方式指导和饮食干预等多学科干预，并逐步减少监督。随访12个月，采用西雅图心绞痛问卷-7进行评价。次要结局包括成本效益、运动时缺血阈值、心血管事件、运动能力、生活质量和社会心理健康。研究显示，与冠状动脉血管重建术相比，心脏康复侵入性更小，潜在成本更低，可持续治疗效果更好。PROFIT研究［17］是第一个直接比较PCI与多学科心脏康复方案作为稳定性冠心病患者改善心绞痛症状的研究，结果显示了全面的心脏康复干预至少与PCI同样有效。参加心脏康复管理不仅可以提高患者自我管理和药物治疗依从性，还可以通过其对心血管功能的全身性影响，以及促进侧支循环形成、改善微循环等作用减轻心肌缺血，改善临床症状。也有研究证明，接受基于运动的心脏康复可使全因死亡率降低63%，急性心肌梗死发生率降低28%。另外，心肌梗死后PCI患者进行心脏康复的临床获益也是肯定的，可改善急诊PCI术后心肌梗死患者的左心室功能［18-19］。

2 多措并举，提高冠心病患者心脏康复的参与度

心脏康复并不是心血管领域的新理念和新技术，且心血管疾病诊断和治疗指南或专家共识也大多会推荐心脏康复，但它仍然是冠心病以及心力衰竭治疗的 “灰姑娘”，在临床实践中转介至心脏康复的患者不足符合条件者的一半［20-21］。

瑞士2005—2017年全国AMIS Plus注册数据显示，32 416例ACS患者中有47.1%的患者转介至心脏康复［22］。其他研究数据则只有30%～40%的患者被转介和参加了心脏康复项目。转介至心脏康复的多为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和接受过PCI的患者，且大多更年轻、更肥胖。也有一些有院内并发症的患者（如NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级、左心室收缩功能减退，LVEF 30%～35%）被转介到心脏康复中心接受规范和积极的心脏康复治疗。而65岁以上，以及伴随疾病和合并症较多的患者（如外周动脉疾病、脑血管疾病和既往心肌梗死）参加心脏康复较少，高龄和身体虚弱者更是会被排除在心脏康复计划之外。这种心脏康复转介率低下与患者、医生和医疗系统有关。

虽然有高科技的医疗服务，但患者自身的主动保健行为和对心脏康复的参与至关重要。需要进一步加强心脏康复的宣传和普及推广，提高患者的依从性。除此之外，还需要医疗管理者、保险机构的积极参与，要形成全社会的共识，积极促进心血管病患者真正的康复，改善生活质量，降低发病率和死亡率。基于指南的心脏康复评估和运动指导有助于提高医务人员的心脏康复转介率和患者心脏康复依从性［23］。近年来人工智能、可穿戴设备、机器学习等也逐渐应用在心脏康复中，与基于心脏中心和社区服务的常规康复模式相结合也将有助于提高心脏康复的依从性、增加临床获益［24-26］。

提高心脏康复的普及率和参与度不能仅靠兴趣和专业爱好，应借鉴疾病诊疗的“首诊负责制”。对于PCI患者不仅应关注术后二级预防药物治疗及危险因素是否控制达标，主诊医师还应该积极推介患者进入心脏康复流程，形成心脏康复首诊负责模式，并由专业人士对患者进行评估和心脏康复指导。为确保质量，中国和国际指南均建议多学科团队参与心脏康复计划的最佳实施。需要包括临床医师、护理人员、运动治疗师、营养师和心理咨询师等各种专业人士的参与和密切合作，为患者提供有效的心脏康复服务。建议在冠心病长期随访和慢病管理过程中，冠心病专科医师、心脏康复医师和社区医生根据疾病治疗和康复情况，对患者“共管”。

另一个值得注意的问题是，我国现有的心脏康复医疗资源不可能满足冠心病患者长期康复干预的需求，患者到大型医疗机构接受长期心脏康复也不具有可行性。建立运动康复分级诊疗体系，医联体和基层医疗机构的共同参与和规范管理则有助于解决患者从医院到家庭的连续性康复，提高心脏康复的依从性和远期获益，尤其对PCI术后1年内患者进行规范的运动康复管理具有重要意义。2022年本刊发表的《慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识》［27］对指导冠心病患者从心脏中心到基层医疗全程化心脏康复管理具有指导作用。

我国胸痛中心建设和心脏康复中心建设不仅提高了急性心肌梗死等胸痛患者的救治水平，也对助于患者的全程管理和心脏康复。急性心脏事件发生后，在住院期间的早期院内心脏康复可降低心血管主要不良事件发生率，也会提高心脏康复的转介率和患者的依从性，值得积极推进［28］。研究显示，接受PCI的冠心病心肌梗死患者进行运动心肺试验评估具有安全性，并有助于制定合理的运动处方和康复指导，心脏康复的临床获益更大［29］。本期发表的研究显示，在我国已开展心脏康复的682家心脏中心，绝大部分可采用心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）564家（82.7%）及6 min步行试验540家（79.2%）对患者进行评估，指导制定合理的运动处方，这对心血管病患者安全和规范进行心脏康复具有积极作用，值得进一步普及推广［1］。近年来，我国相继发布的多项冠心病等心血管病康复专家共识，对指导冠心病，尤其是接受PCI的患者进行规范的心脏康复具有积极的促进作用。

心脏康复是一项指南推荐的、针对心血管疾病患者的多学科运动训练、风险因素管理和心理咨询计划，具有明确的医疗获益和社会效益，但未得到充分利用，在康复转介、可及性和依从性方面存在巨大差异［30］。医疗模式的改进和数字医疗的进步会有助于康复的发展，但未来还需要更多的临床医师关注心脏康复，将心血管病患者转介到心脏康复中心，多措并举让更多的患者从心脏康复中获益。

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