嗓音训练在甲状腺术后单侧声带麻痹治疗中的应用进展

陆美璐，余林，傅然

重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆400016

喉返神经损伤所致的单侧声带麻痹（UVFP）是甲状腺切除术后最常见的并发症之一，临床表现为声音嘶哑、发声疲劳、呼吸及吞咽困难等，是一种影响个人总体健康和生活质量的衰弱性疾病。UVFP的治疗方法主要包括手术治疗及嗓音训练，旨在缩小声门间隙和改善发声功能［1］。UVFP的治疗可采取一种或多种治疗方式相结合，即便对于手术患者，术前术后也可联合嗓音训练，以获得更好的术后嗓音［2］。嗓音训练是一种非侵入性的治疗手段，分为直接干预和间接干预。直接干预包括发声训练、呼吸训练和放松训练，通过不同的发声练习获得正确的发声方法，协同共鸣腔的共鸣作用，同时协调呼吸运动，并通过机体反馈不断调整到最佳发声效果，发挥发音器官的最大效用［3］。目前报道的用于甲状腺术后嗓音障碍的整体嗓音训练包括发声功能训练、史密斯重音法和共鸣嗓音疗法；其他训练项目还包括肌肉放松按摩、腹式呼吸、硬起音练习、推挤练习、唇颤音等［4］。间接干预包括对患者进行嗓音卫生教育、心理辅导和对发声机制的学习等，帮助患者改变发声的认知、行为、心理和物理环境，提高嗓音自我保护意识，促进嗓音质量的改善。间接干预一般与直接干预结合应用。本文就嗓音训练在甲状腺术后UVFP治疗中的应用进展进行综述，旨在为该疾病的诊治提供参考。

1 嗓音训练在改善甲状腺术后UVFP患者声门闭合、提高语音质量中的应用

喉返神经参与了同侧声带的内收和外展，当UVFP发生时，不活动的声带在发声过程中导致空气逸出，破坏了黏膜波［5］，从而表现出声嘶、气息样发声、发声困难、发声疲劳等症状。发病初期患者采用不当的发声方式导致不良的代偿行为，如声门上区前后向或侧向不良收缩、假声及口腔或咽部肌肉不良收缩等。发生于声门区的代偿，如健侧声带过中线内收运动，可使声门裂变小，甚至完全闭合，从而改善发音质量；而声门区以外部分如室带等的代偿，则无助于生理性发声。因此嗓音训练治疗UVFP的主要目标是改善声门闭合而不引起功能亢进，同时发展对呼吸的腹部支持和改善肌肉的力量和协调性［6］。

最长发声时间（MPT）是最简单且常用的嗓音空气动力学测量指标，可反映声门闭合程度。UVFP患者发声过程中声门闭合不全导致空气逸出，可使MPT缩短。雷薇薇等［7］对声嘶病程6～12个月的21例甲状腺术后UVFP患者进行8周的嗓音训练，结果显示，基频、基频微扰、振幅微扰、噪谐比均明显下降，MPT明显延长。这表明嗓音训练有助于改善UVFP患者的声门闭合情况，改善发声功能。EL-BANNA等［8］对42例医源性且声带处于旁正中位的UVFP患者进行前瞻性研究，发现嗓音训练通过改善喉内外肌的控制，在不增加其基本频率的情况下，利用气流提高声压级，从而积极改变声学和气动语音参数，同时通过阻碍超功能代偿行为的发展来促进声门间隙缩小和语音质量改善。

研究表明，喉返神经无明确严重损伤或离断的UVFP患者，大多数在起病后6个月内声带有自发恢复运动的潜力［9］。而嗓音训练较等待神经自愈的UVFP患者有更好的声门闭合和语音质量改善［10］。KAO等［11］纳入19例病程＜6个月的UVFP患者，实验组10例进行12周的嗓音训练，对照组9例仅接受嗓音卫生教育，结果显示实验组干预后基频微扰、振幅微扰、噪谐比、MPT及声门闭合情况均较对照组有明显改善。这表明嗓音训练具有改善初期UVFP患者声门闭合、提高语音质量的潜力，且嗓音训练的效果超出神经自愈的效果。

2 嗓音训练在改善甲状腺术后UVFP患者生活质量中的应用

声带麻痹使患者语音沟通困难，干扰其社交和工作生活，长此以往可导致患者产生不同程度的社会、心理问题，造成生活质量的严重下降。嗓音障碍指数量表（VHI）是被国际广泛认可的语音相关生活质量评估问卷，该量表包括生理、功能、情绪3个模块共30个条目，可客观评估嗓音疾病对患者生理功能、心理功能及社会生活的影响［12］。因其条目较为繁琐，在临床使用上具有一定的限制性，有学者在此基础上提出简化版VHI-10，具有良好的信度和效度，目前已在临床上推广使用［13-14］。与其他原因引起的语音障碍患者相比，未经治疗的UVFP患者VHI评分往往显示出更明显的语音功能障碍，这可能是由于患者经历了突然的、严重的嗓音改变所导致［15］。多项研究显示，嗓音训练后患者的VHI评分较训练前有明显改善，对患者生活质量的自我感知有积极影响［16-17］。患者通过嗓音训练了解疾病演变过程，可减少因未知而造成的恐慌和焦虑情绪；患者在嗓音训练过程中增加了与社会交往的频率，促进了积极的心理状态；通过正确的发声方法，嗓音质量有了明显改善，这些积极的变化被患者感知，能够提高患者参与的积极性，嗓音训练对身体症状的效果可转化为现实生活，并可能持续较长时间。

3 甲状腺术后UVFP患者嗓音训练介入的时机

目前UVFP患者嗓音训练的最佳介入时间仍没有统一标准。MATTIOLI等［18］分析了171例UVFP患者的病历资料，认为UVFP患者必须在受伤后4周内接受嗓音训练，无论如何不得迟于受伤后2个月。RUOPPOLO等［19］报道，病程＜8周的UVFP患者，嗓音训练前后基频微扰、振幅微扰、VHI差异有统计学意义，且患者出现了旨在达到声门闭合的代偿行为；而病程＞8周的患者，仅VHI差异有统计学意义，且患者没有出现这种代偿行为。这表明尽早接受干预的患者能更好的通过嗓音训练发展有助于生理性发声的代偿行为，从而促进更好的声门闭合和嗓音质量改善。

然而，并不是所有患者都能在确诊后即刻进行嗓音训练，患者对嗓音的自我需求、病情的严重程度、临床医生的经验技术和设备的可及性等都可能影响训练开始的时间。新近研究表明，在喉返神经损伤1年内行嗓音训练仍能有效改善UVFP患者的嗓音质量［20］。康炜骠等［21］对病程7～12个月的UVFP患者进行为期12周的嗓音训练，训练后的主客观嗓音评估指标、声门闭合程度及空气动力学指标均有改善。该研究表明嗓音训练对病程持续7～12个月UVFP患者仍有效。王璐等［22］对声嘶超过12个月的UVFP患者进行嗓音训练，发现训练后虽然患侧声带活动性较训练前无明显变化，但发声时健侧声带向患侧代偿性内收移动，声门闭合程度、嗓音质量较前改善。BUSTO-CRESPO等［23］对完成嗓音训练的UVFP患者进行为期1年的随访，发现干预后1年患者嗓音声学参数的改善保持稳定。因此，无论声带麻痹持续时间的长短，均推荐进行嗓音训练，且嗓音训练的疗效是持久的。

目前对于UVFP最有效的嗓音训练方法尚未达成共识，训练项目在临床运用中具有很大的可变性。基于个性化的治疗方案，嗓音训练的介入时机在不同研究和不同研究的参与者之间有所差异，这也是基于患者对自我嗓音的要求、病情的严重程度和临床判断所决定的。

4 影响甲状腺术后UVFP患者嗓音训练疗效的相关因素

既往研究认为，随着年龄增长，喉部和呼吸系统会发生如声带失去弹性和柔韧性、肌肉力量和敏捷性降低等变化，这些生理和解剖上的老化可能影响嗓音训练的疗效。SANTOS等［24］对100例UVFP患者（其中甲状腺切除术72例）进行前瞻性研究，发现无论语音系统的生理性老化如何，嗓音训练均可显著提高语音及生活质量，年龄并没有影响嗓音训练的疗效。因此认为，老年UVFP患者也应积极参加嗓音训练，以获得与年轻患者一样好的预后。此外，发声时声门间隙的大小与发声障碍的严重程度有关，声带处于正中位的受试者似乎有更好的训练效果［25］，因为当声带处于正中位时有更小的声门间隙，更易穿过中线进行代偿。训练内容、训练的频率和强度、临床医生的技能和知识、患者治疗的动机和信心、患者的依从性等可能也是嗓音训练疗效的影响因素，但现如今尚没有足够的临床依据，需要在今后的工作中一步研究探讨。

总之，嗓音训练能够有效改善甲状腺术后UVFP患者的声门闭合，提高患者的语音质量及生活质量。嗓音训练作为一种无创、安全的治疗方式，在甲状腺术后UVFP的治疗中越来越被重视。目前，仍需一个标准化的嗓音训练方案，以便在不同研究之间进行比较，提高嗓音治疗对甲状腺术后UVFP患者影响的证据质量。