基于归纳法和专家咨询法的 CHS—DRG合并症、并发症分组探索——以UPPP手术在DB33和DB35入组为例

李梦滢 顼晋昆 杨 菁

（1清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院 北京 102218；2浙江大学医学院附属邵逸夫医院 杭州 310020）

2019年，《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS—DRG)分组方案》公开发布，提出DRG分组是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，在该理念的指导下，CHS—DRG和CHS—DRG1.1版本均主要依据“MDC+治疗方式+合并症/并发症”进行分组和调节[1]。

现阶段，国家医保局发布ADRG组，各地方细化出DRG组，出于种种考虑，地方实际付费的DRG版本最终形成的组数较少。以北京CHS—DRG1.1为例，仅包括696组DRG，且仅647组执行实际付费，远低于法国的2363组、日本的2347组、德国的1152组[2,3]。北京CHS—DRG1.1较少的分组不得不考虑到组内病种间差异大，且多数ADRG组内仅有根据合并症并发症的严重程度进行调节的情况，其分组的颗粒度较粗。在现有框架下，同一疾病伴有不同的合并症，其合并症是否在医保合并症并发症分组的“包括范围”或“除外范围”中，显然对具体个案的定额支付影响较大。

已有研究对DRG分组逻辑中的合并症并发症归属逻辑总结的较少，对某一病种合并同系统疾病如何影响医疗救治过程与资源消耗、医疗质量等的关注较少。本研究将以北京市C医院成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者行悬雍垂腭咽成形术（UPPP手术）所在的DB33（唇、腭裂修补术，伴并发症或合并症组）、DB35（唇、腭裂修补术，不伴并发症或合并症组）为例，探讨影响合并症并发症的是主要诊断还是其他诊断，并结合临床医师经验判断，对其在现行医保支付方式下合理入组进行讨论。

1 资料与方法

1.1 样本和资料来源

UPPP手术主要适用于阻塞平面在口咽部、鼻咽部的阻塞性睡眠呼吸暂停的成人患者，术后可改善不能耐受气道正压通气治疗或口腔矫治器治疗无效的患者睡眠呼吸情况，降低气道正压通气治疗压力进而提高持续正压通气治疗的依从性，解决常规扁桃体摘除术和腺样体切除术无效的气道阻塞问题[4]。C医院UPPP手术诊疗过程均严格按照基于诊疗指南的临床路径执行，手术3个月随访有效性为64%[5,6]，高于文献报道的40%—50%[7]，样本数据可得且质量高，具有一定的代表性和研究可行性。

研究选取了2022年3月15日至2023年3月14日C医院UPPP手术患者中实际执行CHS—DRG付费者55人，其中18人被结算为DB33（唇、腭裂修补术，伴并发症或合并症组），37人被结算为DB35（唇、腭裂修补术，不伴并发症或合并症组）。数据来源于病案首页系统及手术麻醉管理系统。

1.2 研究方法

本研究使用的研究方法主要包括单因素分析、归纳法、专家咨询法和成本核算法。分组合理性使用DRG分组中的常用指标变异系数（CV，标准差与均值之比）和总体方差减少系数（RIV，子集离均差平方和与总体离均差平方和之比）表示[8]。

1.2.1 单因素分析。使用t检验比较实际入组和新修订入组的UPPP手术患者在两组间住院天数、住院费用间的差异。

1.2.2 归纳法。北京市CHS—DRG1.1手术分组的逻辑是先通过医保结算清单的术式进入相应的ADRG组，再通过诊断信息确定实际进入的DRG组。因此，根据医院上传的医保结算清单以及最终进入的分组，归纳总结出“仅分布在伴并发症或合并症组的诊断”以及“其他诊断”。

1.2.3 专家咨询法。根据诊疗指南和专家咨询意见，对归纳出的仅分布在伴并发症或合并症组的诊断以及其他诊断进行判断，了解是否为严重影响患者诊疗服务过程的诊断以及该诊断对诊疗费用的影响范围。其中专家入选标准为：硕士及以上学历；在本专业领域从业5年及以上；具有中级及以上职称；熟悉UPPP手术的诊治和/或管理；涵盖临床、护理和医院管理领域；知情同意并自愿参与本研究。专家咨询通过在线多人会议软件进行线上访谈的方式进行。

专家咨询法专家分布如表1所示。专家来源于6家国内耳鼻咽喉头颈外科知名三甲或三级医院，包括不同层级、不同类别的熟悉UPPP手术的医务人员共14人，其中临床一线专家7人，护理管理专家3人，医院管理专家4人。

表1 UPPP手术有效并发症或合并症诊断判断专家咨询法成员

1.2.4 成本核算法。考虑到某一疾病的合并症并发症需要对费用产生足够大的影响，才会在费用聚类时分成不同的组别。因此，本研究以不伴合并症并发症的情况作为基础条件，去考察不同的诊断对UPPP手术诊治费用的影响。费用影响程度分为4个区间，分别为A组：DB35组支付标准1%以内，＜155.98元；B组：DB35组支付标准5%以内，[155.98，779.90)元；C组：DB35组支付标准20%以内，[779.90，3119.60)元；D组：DB35组支付标准20%以上，≥3119.60元。考虑到部分用药和手术/操作等存不同病情不同选择的情况，故均以最保守的费用进行估计。

成本核算方法为作业成本法，基于北京市财政局和卫生健康委联合下发的《北京市公立医院成本核算办法》原则，构建成本核算体系，核算项目成本，并根据需要汇总成相应的成本。

2 结果

2.1 55例UPPP手术患者基本情况

如表2所示，55例UPPP手术患者中，分入DB33组的患者有18人，分入DB35组的有37人。在平均住院日方面，DB33组为7.72天，而DB35组为8.49天（P=0.256）。在次均费用方面，DB33组为20527.19元，其支付标准为20781.00元，结余率为1.22%；而DB35组患者为22238.47元，支付标准仅为15598.00元，超支率为42.57%。两组间次均费用同样无显著差异（P=0.303）。

表2 55例UPPP手术患者基本情况

2.2 根据归纳法总结的影响入伴并发症或合并症组的有效诊断

根据CHS—DRG1.1分组结果，分布于伴并发症或合并症组（即DB33组）的其他诊断归纳整理如表3所示，共有38个诊断是进入DB33组的潜在有效诊断。根据对临床资源消耗和费用的影响，上述38个诊断可简要分为四类：第一类是肝功能异常，需要增加超声检查、化验和药物治疗，平均需要增加500元以上的费用；第二类是血液传播疾病，如梅毒、乙肝，其手术需要消耗一次性刷手衣、器械洗消液等不计价耗材，平均增加300元—500元费用；第三类是处于疾病稳定期的且对UPPP手术未增加太多风险的合并症，该类疾病需额外给予检查和药物治疗，如低蛋白血症、高胆红素血症等；第四类是不需要特殊处理的合并症，如轻度贫血、卵巢衰竭等。

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表3 根据归纳法总结的影响入伴并发症或合并症组的有效诊断

综合考虑DRG分组的组内CV值与组间RIV值的要求，仅分布在伴并发症或合并症组的38个诊断对临床资源的消耗较小，均在DB35组支付标准5%以内。

2.3 根据专家咨询法总结的影响不进入伴并发症或合并症组的有效诊断

专家咨询的结果如表4所示，影响“不进入”伴并发症或合并症组的有效诊断共41个，也可以简要分为四大类：第一类是需同时行其他手术的合并症，如鼻炎、鼻中隔偏曲等，需要行鼻甲射频消融术等手术，显著增加临床资源消耗；第二类是需单独处理的合并症，如甲状腺功能亢进症、支气管哮喘等，需完善检查化验和内科治疗，增加的医疗费用多在300元以上；第三类是需稳定病情以更好手术的合并症，如2型糖尿病、高尿酸血症等，需增加化验和药物治疗，增加的医疗费用多在100元—300元；第四类是对UPPP手术无直接影响的合并症，也因此并未给予相应的诊疗活动，如子宫平滑肌瘤等。

经专家论证后，仅J31.002(慢性鼻炎)、J31.004(慢性肥厚性鼻炎)、J34.201(鼻中隔偏曲)、J34.104(上颌窦囊肿)四个诊断被分入超出DB35组支付标准20%以上（≥3119.60元）的D组，原因为需行鼻腔手术。

进入并发症或合并症组的38个诊断，以及进入不伴并发症或合并症组的41个诊断合计79个诊断，值得注意的是，经专家讨论，在这79个诊断中，属于手术并发症的仅有E87.101(低钠血症)与E87.601(低钾血症)，均为一过性并发症，对治疗费用影响极小。故本研究着重讨论合并症对诊疗费用的影响及其对DRG分组的影响。

2.4 显著影响费用的合并症：呼吸道其他手术/操作的费用与成本变化

事实上，根据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》的诊疗思想，严重影响UPPP手术患者住院费用的其他手术或操作可分为两类：一类是在上气道结构性因素，除悬雍垂腭咽平面之外，还存在鼻腔等其他气道阻塞因素，需行其他手术以解除梗阻，如鼻甲射频消融术等，即一次麻醉完成两个手术；另一类是上气道功能性因素，UPPP手术后仍需行持续正压通气治疗以获得更好的疗效[4,9,10]，此时术后需行压力滴定操作以明确持续正压通气治疗时的压力。

针对第一类行鼻腔手术的患者，在术中增加的主要费用如表5所示。经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术、经鼻内镜下鼻甲骨折外移术、经鼻内镜中鼻甲骨折内移术、经鼻内镜鼻息肉切除术常规术式为四选一项，但部分疑难患者将变为四选三项。其余费用均为额外增加的费用。合计增加术中费用范围为3983.00元至5665.00元，经核算成本，合计增加的成本范围为3548.83元至4190.14元。

表5 鼻腔手术术中额外新增费用与成本

表6 55例UPPP手术同期是否行其他手术/操作重新分组

此外，由表6可知，行呼吸道其他手术/操作组住院天数平均增加2.64天，按基础费用186元/天计算（包括三人间床位费、Ⅱ级护理费和住院医事服务费（三级）），额外增加成本491.04元；按成本152.05元/天计算，额外增加成本401.41元。综上，叠加鼻腔手术费用、额外增加时长对应的麻醉监测费用、额外增加天数对应的基础费用，同期行其他手术将最低增加费用4767.79元，最低增加成本4224.02元。

针对第二类情况，经核算自动压力滴定费用为680元，成本为566.38元；手动压力滴定费用为1147.60元，成本为948.72元。但值得注意的是，需要进行持续正压通气治疗的患者，其往往伴随着更重的气道结构或功能异常、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病情更重，因此其费用与成本的增加可能在其他治疗环节中体现。

2.5 以是否行呼吸道其他手术/操作重新分组

将上述两类合并记为“行呼吸道其他手术/操作组”，而不包括这两类者为“不行呼吸道其他手术/操作组”，可得到表6。

如表6所示，55名患者中，共有22名患者行呼吸道其他手术/操作，33名为不行呼吸道其他手术/操作。行呼吸道其他手术/操作组平均住院日为9.82天，次均费用为26981.01元，CV值为14.67%。不行呼吸道其他手术/操作组平均住院日为7.18天，次均费用为18143.35元，CV值为19.80%。两组间平均住院日（P＜0.001）和次均费用（P＜0.001）均有显著差异。且重新分组后，RIV值由0.02上升至0.58，达到国际成熟DRG版本0.5—0.7的区间[8]。

3 讨论

3.1 UPPP手术对应的合并症并发症分组优化具有必要性

研究发现，55例UPPP手术患者实际付费时出现了伴并发症或合并症组平均住院日和次均费用反而低于不伴并发症或合并症组的异常现象，且两组间住院天数与次均住院费用无显著差异，医保实际支付与实际资源消耗相差较大。55例患者除主要诊断外的79个其他诊断中，可能导致费用显著差异的仅是需要同时行鼻腔手术的诊断，这将显著超过任何单一仅需完善检查化验、给予相应保守治疗的合并症或并发症。从临床过程看，UPPP手术同时行其他同系统手术（鼻甲手术、鼻息肉手术等）和操作（压力滴定等）的必要性可概括如下。

一方面，UPPP手术是气道的结构性手术，除悬雍垂腭咽平面的手术外，还需要考虑是否存在其他气道平面的阻塞，如果存在，则应一并解除阻塞才更有利于患者康复[4]。值得注意的是，已有研究表明，单纯行鼻腔手术，解除鼻腔平面的阻塞，对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的治疗并未有太显著的疗效[4]。另一方面，UPPP手术不仅是结构性手术，还是功能性手术，手术核心在于拓宽气道的同时保留正常的生理功能[4]。常规UPPP手术的完全有效率较低，手术常需结合持续正压通气继续治疗（如不做阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术，则因气道阻力过大，持续正压通气治疗依从性和耐受性极差）[10]。因此，出于支付考虑，人为将手术分为UPPP手术与鼻腔手术两次手术，不仅可能涉及分解住院，危害医保基金安全，也是对患者诊疗质量与安全的严重损害。

事实上，外科手术或操作中，合并其他手术或操作对住院费用产生显著影响的例子普遍存在。如垂体手术患者住院费用的重要影响因素包括手术/操作数量以及是否应用神经内镜[11]；分娩中，相较于阴道分娩，如果行剖宫产手术，住院费用同样显著增加[12]。而各国不同DRG版本中，在将病种从ADRG向DRG分组时，考虑合并手术及操作的情况同样普遍存在，如德国DRG分组中，同样有多个ADRG向DRG分组时，考虑了操作或手术的情况[13]，美国MS-DRG则根据是否应用神经内镜将垂体手术细分为两个不同的操作组[14]。

因此，基于合并手术或操作情况进行UPPP手术的ADRG细分，具有必要性和普遍性。如图1所示，建议在其他手术病组的细分组中，也充分考虑合并手术/操作的情况。

图1 医保大数据挖掘SWOT分析

3.2 谨慎处理分组设置可能存在的“供方诱导需求”与“编码高靠”

在已实施按病种分值付费、单病种付费等按病种付费的地区，如依据手术/操作进行分组，同样面临支付方式引导的“供方诱导需求”行为。如剖宫产和自然分娩采取不一样的支付标准，则将观察到剖宫产率显著增加的现象[12]。而更广泛意义上的“编码高靠”也在武汉等地区观察到[15]。此时，如何尽可能降低支付方式改革和医师激励方式间的冲突对诊疗行为的影响，成为摆在医疗机构面前不容忽视的问题。

从制度设计方面，一是在DRG病组支付时，可参考国外经验，设置更多维度的高等级编码入组门槛以避免“编码高靠”，如住院天数下限、住院费用下限、特定的适应症等[16]；二是完善多元复合支付方式以及DRG支付的辅助工具，分散单一支付方式的弊端诱致的非预期风险。

从制度实施方面，医疗机构则应积极调整医师激励方式，综合医院的学科建设方向，构建兼顾运营效率、医疗质量、DRG病组结余等多维度的评价体系，使支付方式改革的外部激励与医师激励方式的内部激励形成合力，助力医院实现高质量发展。与此同时，医院还可探索建立院内医保额度共济机制，考虑患者年龄、合并症并发症指数（即CCI指数）和科室学科发展倾斜等要素，统筹分配医院DRG总额度，缓解在“院科两级制”下病组定额支付带来的医保—医师博弈，避免出现疑难病种向支付标准不合理靠拢而出现的恶性缩减费用，也更有助于医院引导科室的发展方向。

3.3 学习借鉴国内外其他典型做法

面对同系统合并疾病，进而同时行多个手术所致的费用上升，除依据合并手术/操作对手术/操作组进行细分组外，国内外还进行了其他有效的探索。国内现阶段处理该类问题较好的方案是实施DIP付费，通过“主要诊断+手术/操作组合”的方式进行精细化分组，进而合理确定支付标准，实现精准支付，如深圳2021年的DIP分组方案中，UPPP手术根据同时行其他手术的情况，分为8个核心病种和3个综合病种，实现差异化精准支付。而国外则通过两个方向进行优化：一是增加DRG组数，基于住院天数等影响因素建立更为细致的分组；二是探索特定患者、特定医疗机构、特定术式的除外机制，进而避免临床路径成本远超支付标准的病种，或变异较大的病种被不合理列入其他病组[17]。

因此，一方面考虑探索建立DRG病组内调节机制。根据DRG分组与付费要求，合理确定病组、病种内的变异系数。（1）如果病组实际付费时，变异系数超过界值，应考虑剔除极端值后进行付费；（2）如果剔除极端值后，病组内实际付费变异系数仍然较大，则应考虑该病组内根据病种次均费用进行付费；（3）如果病种的变异系数仍然较大，则考虑根据年龄、疾病严重程度等进行病种内有调节的付费；（4）合理确定特定病种从ADRG组向DRG细分组过程中的依据，而非使用统一的合并症并发症调节目录，以更合理地分组与付费。

另一方面考虑从病种、医院、患者三个层面完善DRG付费的除外机制与特病单议机制。（1）将疑难病种/技术/服务整体排除在DRG支付范围之外，实行按项目付费；（2）将单病种出院人次最多和/或国家临床重点学科/专科的医院，其病种/科室实行整体除外支付；（3）建立病种疑难重症患者识别机制，由医院自主申报，医保经办部门进行审核，进行疑难病种除外支付。