活血止痛汤加味对复杂胫骨平台骨折围手术期肿痛及并发症的影响*

张立强 陈高新 朱 灿 陈 扬

杭州市富阳中医骨伤医院 浙江杭州 311400

复杂胫骨平台骨折常伴有严重的软组织损伤。软组织条件是手术时机甚至手术方式的关键。如果肿胀无法消退，手术等待时间过长，则会严重影响预后。如何快速消肿改善软组织条件一直是亟待解决的问题。如何最大限度发挥中医药在减轻骨折相关肿胀及促进皮肤软组织损伤恢复的优势也是目前探索的热点[1，2]。我们在甘露醇脱水的基础上予以《伤科大成》中的活血止痛汤治疗复杂胫骨平台骨折围手术期肿痛，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：收集2020年1月～2022年10月因复杂胫骨平台骨折在我院手术的患者为研究对象，采用随机数字表法将符合下述标准的60例患者分为甘露醇组（对照组）和活血止痛汤组（观察组），每组30例。对照组中，男14例，女16例；平均年龄（45.93±9.72）岁；平均受伤时间（10.02±3.72）小时；Schazker 骨折分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型13例，Ⅵ型11例。观察组中，男13例，女17例；平均年龄（44.44±10.51）岁；平均受伤时间（10.38±3.98）小时；Schazker 骨折分型：Ⅳ型5例，Ⅴ型16例，Ⅵ型9例。本研究方案经医院伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准：西医诊断标准参照《骨与关节损伤》中相关标准拟定[3]；中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中关于血瘀气滞型骨折证候诊断标准制定[4]。

1.3 纳入标准：①符合胫骨平台骨折诊断标准，Schazker分型为Ⅳ、Ⅴ型、Ⅵ型[5]，中医证型为血瘀气滞者；②受伤后24 小时内入院；③年龄≥18 岁；④能配合医护人员且能有效沟通的患者；④患者及家属对本研究知情同意。

1.4 排除标准：①开放性骨折，或合并血管神经损伤需急诊手术者；②病理性骨折如结核、肿瘤等所致胫骨平台骨折；③受伤时合并其他严重并发症，如其他部位骨折、脑外伤等；④对即将使用的药物（西药及中药）有过敏史或严重副反应作用者；⑤严重内科疾病或肝肾功能障碍影响药物使用者；⑥存在绝对手术禁忌症者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗：①完善术前检查，包括X线、CT、血液指标检测、下肢深静脉B超等；②抬高患肢并行跟骨牵引，牵引重量为患者体重的1/10；③予以低分子肝素抗血栓治疗；④局部冰敷，指导患者床上功能锻炼如足趾屈伸活动、踝泵运动等，密切观察患肢皮温、肿胀、瘀斑、肢端感觉、血运情况；⑤待肿胀消退皮肤皱褶试验阳性后行切开复位内固定术（ORIF），手术由同一主刀医生完成。

2.2 对照组：在基础治疗上于入院当天开始20%甘露醇注射液125mL静脉滴注1次/12h脱水消肿，直至肿胀消退。

2.3 观察组：在对照组的基础上加用活血止痛汤加味，入院当天开始持续至肿胀消退，方药组成如下：当归、苏木、落得打、川芎、赤芍、地鳖虫、紫荆藤各9g，红花、没药、乳香、陈皮各6g，三七3g。随症加减：①加引经药，牛膝10g；②疼痛剧烈，加延胡索10g；③胃纳差，加鸡内金、六神曲、焦山楂各9g；④大便秘结，去没药、乳香，加火麻仁10g 或生大黄6g；⑤气虚，加黄芪15g，党参9g；⑥血虚，加制首乌15g，阿胶6g，枸杞9g；⑦阴虚，加龟甲10g，白芍9g；⑧阳虚，加鹿角片10g，补骨脂、巴戟天各9g。所有中草药均由本院中药房统一提供、煎药室统一煎制装袋。加水800mL 煎至300mL，去渣后每袋150mL 统一密封装袋，早晚2次分服，每日1剂。

3 疗效观察

3.1 疗效评定方法：分别记录治疗前、治疗第1天、第3天、第5 天及第7 天的疼痛视觉模拟评分（VAS）[6]、小腿周径肿胀比，若患者在入院7 天内就满足手术要求，则相应的第7 天的观察指标按术前记录。①采用VAS 评分评估患者膝关节疼痛强度。②患肢软组织肿胀程度分级标准：0级，无肿胀，皮色正常，褶皱存在；1级，患肢轻度肿胀，指压轻度凹陷，局部皮肤稍紧张，褶皱存在；2 级，患肢肿胀明显，指压明显凹陷，局部皮肤较紧张，皮纹消失，肤温稍高；3 级，患肢肿胀明显，局部皮肤张力显著增高而发亮，皮纹消失，肤温明显增高，或有水泡出现。③小腿周径肿胀比[7]：在髌骨下缘10cm 处用标记笔标记，用卷尺测量小腿周径。然后选择健侧肢体的相同位置，进行标记，并进行小腿周径的测量。小腿周径肿胀比的计算方法：（患侧小腿的周径-健侧小腿的周径）/健侧小腿的周径×100%。

3.2 统计学方法：采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，资料符合正态分布则采用t检验，否则采用秩和检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 两组治疗各时间段VAS 评分及小腿周径肿胀情况比较：详见表1。

表1 两组治疗各时间段VAS评分及小腿周径肿胀情况比较（±s，n=30）

表1 两组治疗各时间段VAS评分及小腿周径肿胀情况比较（±s，n=30）

注：与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

小腿周径比（%）对照组4.64±0.84 5.47±0.86 6.05±1.11 4.94±0.95 3.17±1.06时间治疗前治疗第1天治疗第3天治疗第5天治疗第7天VAS（分）观察组7.80±1.10 6.27±1.36 5.40±1.28 4.27±1.36##3.37±1.22##对照组7.63±1.27 6.33±1.47 5.97±1.27 5.33±1.21 4.30±1.15观察组4.79±0.90 4.83±1.15#4.73±0.78##3.87±1.14##2.36±1.00##

3.4 两组肿胀消退及术前准备时间比较：参照软组织肿胀分级标准，当受试者肿胀分级≤1级，皮肤皱褶试验阳性，视为肿胀已消退。观察组肿胀消退时间（7.60±1.59）天，手术准备时间（8.73±1.57）天，明显低于对照组的肿胀消退时间（10.23±1.74）天及手术准备时间（11.57±1.92）天，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3.5 两组围手术期并发症情况比较：见表2。

表2 两组围手术期并发症情况比较[n（%）]

4 讨论

复杂胫骨平台骨折一般认为是Schazker Ⅳ型及以上、“三柱理论”分型中累及两柱及以上的骨折，临床表现错综复杂。随着对骨折部位软组织损伤应对能力的提升，早期临时制动、软组织优化、延期ORIF 逐渐兴起并取得良好的临床效果。胫骨平台骨折最佳治疗时机是骨折后2 周内，越早手术对关节面的整复、膝关节功能的恢复越有利[7]。超过2 周手术，由于骨痂生长，骨折块畸形愈合，使得关节面的复位非常困难，关节内受损的韧带、半月板也不能得到及时治疗。但是，在实际工作中，复杂胫骨平台骨折后由于局部血管内膜损伤、微循环障碍、创伤炎症反应及凝血因子激活等多系统综合反应，患肢通常会出现张力性水泡，2周内采用常规消肿的方法，如抬高患肢、运动训练、物理治疗、西药脱水治疗等，一般不可能使张力性水泡完全结痂脱落，很难进行早期的ORIF[7，8]。因此，如何快速消肿并改善软组织条件是治疗复杂胫骨平台骨折的重点及难点。

中医学对骨折后肢体肿胀的治疗具有深刻的认识和宝贵的临床经验，将骨折后肢体肿胀归属为“伤折”“筋伤”范畴。骨折处经脉损伤，气血循行障碍，精血溢于脉外，积聚于伤折之处，发为肿胀。血瘀气滞，脉络损伤是其主要病机，治疗上予以活血化瘀，兼顾整体观、内外兼治、筋骨并重的原则。《伤科大成》是中医学创伤科的指导专著，其中活血止痛汤专注于活血化瘀、舒筋通络、消肿定痛、接骨疗伤，适用于折伤及软组织损伤初期的肿胀疼痛。方中当归、三七、红花功在补血活血，乳香、没药行气止痛，赤芍、苏木散瘀，川芎、陈皮行气理气，落得打活血消肿止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛之效[9]。

本研究发现与单纯甘露醇相比，联合活血止痛汤治疗可以明显减轻患肢的肿胀程度及疼痛情况，缩短手术等待时间，促进软组织的修复，并且安全有效，为骨折的手术治疗创造了有利的软组织条件，可供临床参考。