针刺结合火针治疗寒凝血瘀型膝骨性关节炎临床研究

郭新年,口锁堂

(1.上海交通大学医学院附属第六人民医院,上海 201306;2.同济大学附属同济医院,上海 200333)

膝骨性关节炎是以膝骨关节软骨退行性变和周围骨质增生为特征的慢性关节疾病,可影响膝关节功能[1]。数据调查显示[2],我国膝骨性关节炎发病率为8.30%,且多发于中老年群体。临床多采用双氯芬酸钠缓释片等非甾体类镇痛药物进行治疗,能够缓解疼痛,改善关节活动[3]。然而长期应用镇痛药物可产生依赖性。膝骨性关节炎发病机制复杂,主要与炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑有关。膝骨性关节炎归属中医“骨痹”,因肝肾亏虚、气血不足、筋骨失养,易致寒湿入侵,寒凝静脉则气滞血瘀,病邪趁虚侵袭,阻塞经络,留滞于内,交阻于骨缝经脉,使气血不畅而发生疼痛。筋骨失养为发病之本,气滞血瘀为发病之标,风寒湿外邪侵袭、痹阻经络是其发病的重要因素[4]。因此,中医治疗主张补肝益肾、祛寒化瘀、温经通络为主[5]。火针疗法是集针刺、温热于一体的传统疗法,具有祛寒除湿、温散瘀滞、引风邪外出、温通经络、行气活血之效[6]。针刺膝关节穴位直达病所,具有舒筋利节、调理血气之功[7]。因此,本研究特将针刺结合火针用于寒凝血瘀型膝骨性关节炎患者,探讨其疗效以及对疼痛介质和即刻镇痛效应的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年2月医院门诊收治的寒凝血瘀型膝骨性关节炎患者108例,依照随机数字表法分为对照组和观察组。其中对照组男23例,女31例;年龄40～76岁,平均(61.47±8.24)岁;病程6个月至12年,平均(7.29±1.21)年;临床分期:早期27例,中期19例,晚期8例。观察组男21例,女33例;年龄42～77岁,平均(62.33±8.35)岁;病程6个月至11年,平均(7.36±1.27)年;临床分期:早期29例,中期20例,晚期5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),本研究已通过本院医学伦理委员会审查,患者或家属知情并同意。病例纳入标准:符合膝骨性关节炎诊断标准[8];均经X线检查显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、有骨赘形成;近1个月内未使用相关药物或曾接受手术治疗患者;符合寒凝血瘀证型辨证,其中主症包括关节疼痛或肿胀、晨僵和屈伸不利,次症包括刺痛、局部有压痛、遇寒痛增、舌质暗或有瘀斑[9];患者及家属均签署本研究知情同意书。排除标准:膝关节急性外伤患者;类风湿性关节炎患者;合并严重器质性病变患者;膝关节严重皮肤病患者;膝关节畸形患者;孕妇或哺乳期妇女;其他疼痛疾病患者。脱落标准:因不良反应退出者;患者失访;患者主动撤回知情同意书者;患者依从性差者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:治疗前停止服用一切非相关药物,避免长时间行走,清淡饮食,采用双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(国药准字HJ20170098)治疗,75 mg/次,1次/d,持续治疗1个月。

1.2.2 观察组:在对照组治疗的基础上采用针刺结合火针治疗,患者取仰卧位,取鹤顶、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里为针灸主穴,根据患者具体情况选取不同穴位,膝关节肿胀者选三阴交穴、阴陵泉、阳陵泉为配穴,膝酸软者选伏兔、阳陵泉为配穴,用碘伏消毒,采用0.50 mm×45 mm规格火针,将火针置于酒精灯灼烧至通红,迅速针刺对应穴位0.5～2.5 cm,快速出针,每个穴位点刺3～5下。针刺采用0.25 mm×40 mm针灸针直刺各个穴位1.0～3.5 cm,行手法至患者得气,并于留针10 min时行捻转泻法手法治疗1次,20 min 后起针,每周治疗3次,持续治疗1个月。

1.3 观察指标 包括疼痛介质水平、中医症候评分、麦吉疼痛问卷简表评分。

1.3.1 中医症候评分:主症包括关节疼痛或肿胀、晨僵和屈伸不利,次症包括刺痛、局部有压痛、遇寒痛增、舌质暗或有瘀斑,其中主症每项0～6分,次症每项0～3分,评分越高表示对应的症状越严重。

1.3.2 疼痛介质水平:分别于治疗前后采集患者5 ml静脉血,采用Hitachi离心机(日本,日立)离心分离(10 min,3500 r/min),取上清液,采用AU5800全自动生化分析仪(美国,贝克曼)测定血清P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)水平。

1.3.3 麦吉疼痛问卷简表评分:分别于治疗前后采用麦吉疼痛问卷简表(SF-MPQ)[10]进行评定,包括疼痛自我感觉指数(PRI)、线段自测定量表(VAS)、即刻疼痛强度(PPI)3个指数,其中PRI包括11个感觉性词与4个情绪性词,程度分无、轻、中、重,分别对应0、1、2、3分;VAS为视觉模拟疼痛,将一条长10 cm的直线分成10段,0表示无痛,10表示极痛,分数越高表示疼痛越严重;PPI分为6级,按照疼痛程度由轻到重分别对应0、1、2、3、4、5分,3个指数相加为总评分(T)。

1.4 疗效标准 显效:膝关节活动正常,症状评分降低>2/3。有效:膝关节活动基本正常,能参加正常活动和工作,症状评分下降>1/3。无效:临床症状未见改善甚至加重,膝关节活动受限,症状评分下降≤1/3或升高[11]。显效与有效例数百分比之和为总有效率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验;等级分布资料采用秩和检验;计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率为96.30%,优于对照组的85.19%(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后中医症候评分比较 见表2、3。治疗前寒凝血瘀证症状评分组间比较差异无统计学意义,治疗后均下降(P<0.05),且两组比较观察组较低(P<0.05)。

表2 两组治疗前后主症评分比较(分)

表3 两组治疗前后次症评分比较(分)

2.3 两组治疗前后疼痛介质水平比较 见表4。两组治疗前血清疼痛介质SP、PGE2、DA和5-HT水平差异均无统计学意义,治疗后均降低(P<0.05),且观察组更低(P<0.05)。

表4 两组治疗前后疼痛介质水平比较

2.4 两组治疗前后疼痛评分比较 见表5。两组治疗前PRI、VAS、PPI评分及总评分比较差异均无统计学意义,治疗后均降低(P<0.05),且两组比较观察组较低(P<0.05)。

表5 两组治疗前后疼痛评分比较(分)

3 讨 论

膝骨性关节炎主要是由关节软骨改变引发,可对患者生活造成极大不便[12]。常规镇痛消炎药物能够缓解疼痛,消除肿胀[13]。然而,药效消退易引起复发,且长期服用具有耐药性,其治疗效果仍有待进一步提高,因此探讨新疗法十分必要。膝骨性关节炎发病机制复杂[14],主要与炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑有关,其治疗主要以基础治疗、药物治疗及手术治疗为主。中医研究表明[15-16],寒凝血瘀型膝骨性关节炎病位在膝,与肝、肾密切相关,“肝主筋而藏血,肾主骨藏精而生髓”“膝者筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚者风寒湿气袭之”。故本病多以肝肾亏虚为本,加之风寒湿诸邪乘虚而入,以致气血凝滞,经脉痹阻,不通而致痛,需以祛风散寒、祛湿通络、活血止痛为先,兼以补益肝肾固其根本。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,且治疗后两组患者寒凝血瘀证中医症候评分均降低,观察组更低,提示针刺结合火针用于治疗寒凝血瘀型膝骨性关节炎患者能够改善临床症状,疗效确切。火针在古代又称为“燔针”“烧针”,是一种将特殊材质的针烧红后,快速刺入人体穴位的一种针法,“火曰炎上”,火主升,主散,主动,盖病得火而散,寒得火而解,虚得火而壮,实得火而消,痰得火而解,火针同时具有祛风、散寒和除湿的作用[17]。针刺治疗寒凝血瘀型膝骨性关节炎,选穴在髌骨下两旁凹陷中,内膝眼、外膝眼及鹤顶三穴为治疗膝关节肿痛、屈伸不利、膝酸软常取穴。刺之道,气调而止,有舒筋活络、散寒止痛之功[18]。二者联合可以温通经络,促使病变部位气血运行通畅,通过针刺增加刺激深度,调整刺激量,达到调整阴阳气血,调和脏腑,改善临床症状的作用[19]。现代医学研究发现[20],火针集聚针、温热于一体,是针与灸的有机结合,温热针刺激穴位处,增加人体阳气,激发经气,调节脏腑机能,使经络通、气血行,增强经络导感功能。因此,针刺结合火针用于治疗寒凝血瘀型膝骨性关节炎患者能够改善临床症状,疗效确切,具有较高的应用价值。

本研究结果显示,治疗后两组血清疼痛介质SP、PGE2、DA和5-HT水平均降低,且观察组更低,治疗后两组PRI、VAS、PPI评分均降低,且观察组更低,提示针刺结合火针用于治疗寒凝血瘀型膝骨性关节炎患者,能够减少疼痛介质分泌,具有明显的即刻镇痛效应。研究发现[21],SP广泛分布于中枢及外周神经系统,能直接或间接促进谷氨酸释放,发挥传递疼痛信息及致痛作用,同时介导痛觉过敏;PGE2参与机体疼痛信号的传递,可增强神经元细胞膜的兴奋性,降低放电阈值,加剧主观痛觉[22];DA具有直接致痛作用,通过第二信号使作用于局部、刺激感觉神经末梢而产生疼痛;5-HT是机体分泌的单胺类物质,能激活外周神经感受器,传递伤害性信号,促进机体产生疼痛感受,因此,抑制SP、PGE2、DA和5-HT等疼痛介质分泌,能够有效减轻患者疼痛反应。火针治疗可利用热能扩张病灶毛细血管、改善微循环、促进炎性因子的吸收、转移与排出,降低疼痛介质水平,进而达到镇痛作用[23]。火针疗法可鼓动内火丛生,振奋阳气,散寒祛风、除痹祛湿[24]。另一方面,火针携高温直达病所,可灼烧周围病变组织使其炭化,疏通粘连组织,改善循环、调节代谢[25]。针刺鹤顶、内膝眼、外膝眼等穴位可以激发膝部经气,疏通经络,改善患处功能,同时可以使局部组织血管扩张,加快血液循环,促进疼痛介质吸收,减轻患者疼痛反应[26]。二者联合能够激发人体阳气,推动气血运行,降低关节腔内压,加速机体新陈代谢,促进疼痛介质的吸收,减轻患者疼痛[27]。

综上所述,在寒凝血瘀型膝骨性关节炎患者治疗中,针刺结合火针治疗能够改善临床症状,有效缓解患者疼痛反应,具有较好的即刻镇痛效应。