莫西沙星致尖端扭转型室性心动过速1 例

叶晨希

1 病历摘要

患者，女，69 岁，因“胸闷、气促1 天”于2022 年4月6 日入我院急诊。既往阵发性心房颤动、射频消融术后两年，现服用“利伐沙班片1 片，每日1 次”；主动脉夹层术后4 年，高血压病史10 余年。患者于4 月6 日夜间卧床休息时无明显诱因出现胸闷、气促，伴有冷汗，端坐位休息，有咳嗽，咳少许白痰，症状持续不能缓解，遂被家属送至我院急诊。

查血气分析（门急诊专用）：乳酸5.74 mmol/L ↑，pH 值7.14 ↓，二氧化碳分压49.2 mm Hg ↑，氧分压110.8 mm Hg，血氧饱和度97.3%；血常规：白细胞计数13.10×109/L ↑，粒细胞群计数6.40×109/L，粒细胞群百分比49.30%，红细胞计数4.22×1012/L，血红蛋白125 g/L；C 反应蛋白1.46 mg/L；凝血功能：D-二聚体1.81 mg/L ↑；急诊生化全套：血肌酐107.2 μmol/L，血糖17.28 mmol/L↑，谷丙转氨酶42.2 U/L，白蛋白38.0 g/L，谷草转氨酶55.5 U/L，钾离子4.07 mmol/L；心力衰竭指标（急）：B 型钠尿肽2 589.00 pg/mL ↑。胸部X 线正位片（床边）：右下肺感染考虑，必要时进一步检查；心影增大；主动脉夹层术后改变。4 月6 日心脏彩色多普勒超声检查（床边）：左心房（42 mm）、左心室（51 mm）增大，左室壁收缩活动减弱，主动脉瓣退行性变伴中度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数48%。心电图检查结果见图1。

图1 4 月6 日心电图

入急诊时查体：体温37.8 ℃，脉搏77 次/min，呼吸22 次/min，血压184/102 mm Hg；神志清，精神软，口唇发绀，颈静脉充盈；两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心率107 次/min，心律齐，心音中等，无心音分裂，各瓣膜听诊区无病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），双下肢无水肿。初步诊断：左心衰竭合并急性肺水肿；高血压病3 级（极高危）；肺部感染；急性心肌损伤；阵发性心房颤动。予高流量吸氧、吗啡镇静、呋塞米利尿、乌拉地尔控制血压、多索茶碱平喘、莫西沙星抗感染等对症治疗后，患者症状较前明显缓解。4 月7 日07:42 患者心电监护仪提示室性心动过速，可自行转复为窦性心律，复查心电图结果见图2。查电解质（急）：钾离子3.09 mmol/L ↓；血气分析（门急诊专用）：乳酸3.23 mmol/L ↑，二氧化碳分压34.4 mm Hg，pH 值7.44，氧分压96.1 mm Hg；急诊心肌梗死指标：高敏肌钙蛋白I 1.4507 ng/mL ↑。结合患者入院时心电图，考虑尖端扭转型室性心动过速；予补钾、补镁，异丙肾上腺素提高心率，与患者家属协商后置入临时起搏器提高心率至90 次/min，后患者无室性心动过速再发。

图2 4 月7 日心电图

2 讨论

本例患者入院时心电图示QT 间期402 ms，次日病情变化时QT 间期延长为510 ms，为获得性长QT 间期。患者因急性左心力衰竭入院，予强化利尿后复查血钾偏低，在QT 间期延长的基础上，易继发室性心动过速等恶性心律失常。结合本例患者病史，QT 间期延长考虑为莫西沙星的罕见心脏不良反应。在基层临床工作中，莫西沙星作为常用喹诺酮类抗生素，因未监测患者心率、心律，易忽视其有导致QT 间期延长的不良反应而出现风险事件。

获得性长QT 间期治疗的关键是找到病因，去除病因，避免可能引起心肌复极化延长的因素，降低猝死风险。对于药物引起的QT 间期延长并发作室性心动过速的患者，应静脉注射硫酸镁（Ⅱa 类，B 级证据）[1]。无论患者血镁水平如何，硫酸镁是终止室性心动过速的一线药物[1]。硫酸镁能缩短心肌的相对不应期，延长绝对不应期，减少或消除折返激动。以硫酸镁1 ～2 g 加入5%葡萄糖液稀释至10 mL，5 ～20 min注入，如室性心动过速仍持续发作，必要时可重复静脉注射硫酸镁2 g[2]。获得性长QT 间期与低钾血症协同可致室性心动过速发生率增加，建议将血钾水平保持在4.5 ～5.0 mmol/L（Ⅱb 类，C 级证据）[3]。对于心动过缓和明显长间歇依赖者，可考虑经静脉心房或心室临时起搏，起搏频率维持80 次/min 左右，部分患者可能需要更快的频率，若存在指征应进行永久起搏[4]。