空心锁定钢板固定联合富血小板血浆局部注射治疗股骨颈骨折28 例

邱龙龙 舒 帆 陈晓杰

股骨颈骨折如治疗不当易引起严重并发症，甚至最终只能采用人工髋关节置换[1]。目前，对于65 岁以下没有明显移位的股骨颈骨折患者来说，利用3 枚空心螺钉固定是较好方法，通过螺钉的摩擦力使骨折端局部得到加压，而且倒“品”字的空心钉固定有一定的抗旋转能力[2]，但固定强度还有欠缺。我院骨科采用切开复位空心锁定钢板固定联合局部注射富血小板血浆治疗股骨颈骨折，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

收集我院骨科2020 年1 月至2021 年3 月收治的股骨颈骨折患者28 例。纳入标准：术前X 线及CT 检查确诊为股骨颈骨折，不伴同侧股骨干骨折，年龄19 ～65岁。排除标准：存在深静脉血栓、局部皮肤病、精神疾病、伴神经血管损伤等禁忌。其中男15 例，女13 例，年龄（45.0±4.6）岁，均排除手术禁忌，不伴基础疾病。按Garden 分型：Ⅰ型、Ⅳ型各3 例（各10.7%），Ⅱ型、Ⅲ型各11 例（各39.3%）。

2 手术方法

采用椎管内麻醉，大部分患者需外展牵引患肢牵引开骨折端，使嵌插的骨折端分离，在保持牵引状态下，内收及内旋下肢复位股骨颈骨折。内收内旋时注意保持髌骨朝天，避免过度内旋。利用C 型臂透视观察骨折复位满意，否则在术中切开复位。常规消毒，铺无菌巾单。同时抽取自体血100 mL，按两步离心法制作富血小板血浆备用。触摸大粗隆，向下2 cm 做一长约7 cm 的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电刀电凝止血，暴露股外侧肌及部分阔筋膜张肌，纵行劈开部分股外侧肌。使用骨膜剥离器部分剥离骨膜，充分显示股骨大粗隆下约7 cm 的骨皮质，与股骨大粗隆外侧有一弧度与钢板相匹配。注意将股骨近端空心锁定钢板准确放在该位置。进一步更换皮质骨钻头扩开骨皮质，再更换空心髓内钻钻孔，测深度，选择合适的空心钉拧入，位于软骨下0.5 ～1.0 cm，边透视边拧入空心锁定螺钉，在螺钉快到骨折断端时，将富血小板血浆通过螺钉注入。拧入近端3 枚螺钉后，打入钢板远端螺钉，最终透视螺钉位置良好，冲洗伤口，置入负压引流管一根，逐层缝合皮下组织及皮肤。

术后处理：患者返回病房，常规予以抗感染、消肿、止痛、补液及下肢气压泵处理。术后第1 天，开始指导患者行股四头肌功能锻炼，定期清洁伤口换药，禁止下地负重活动。术后第1、2、3、6 个月复查X 线片，半年后骨折愈合，指导患者逐渐负重。典型病例见图1-4。

图1 术前患者骨折处X 线表现股骨颈出现骨折移位（箭头所示）。

图2 术后即刻患者骨折处X 线表现股骨颈骨折复位固定满意。

图3 术后3 个月患者骨折处X 线表现股骨颈骨折愈合良好，内固定无松动。

图4 术后1 年患者骨折处X 线表现股骨颈骨折处骨性愈合。

3 结果

手术时间65 ～85 分钟，平均75 分钟；术中出血量20 ～200 mL，平均100 mL。其中27 例（96.4%）获得随访，随访时间平均15.8 个月，拒绝进一步就诊1 例（5.6%）。骨折愈合时间平均13.6 个月。采用传统髋关节功能评分量表（Harris）评分评估疗效：优11 例（40.7%），良10例（37.0%），可6 例（22.2%），优良率达77.8%（21/27）。27 例均获骨性愈合，未出现伤口感染、股骨头缺血坏死、螺钉切割穿出等其他并发症。

4 讨论

由于局部解剖等相关因素影响，股骨颈骨折常需要及时、准确进行手术治疗，否则易导致股骨头缺血坏死、髋关节无法负重等不良结果[3]。选择保守治疗必然面临长期卧床带来的慢性坠积性肺炎、褥疮等并发症。因此，许多学者主张手术，除非有手术禁忌或家属放弃手术[4]。对于65 岁以下患者，手术治疗方案以保头及复位内固定术为主[5]；高龄患者（＞70 岁）条件允许情况下，可考虑行人工关节置换术。

目前，临床上最常用的内固定方法是通过闭合复位3 枚空心钉加压螺钉固定，一般采用正“品”或倒“品”字形排列3 枚空心钉，以获得最大的抗旋转、抗剪切力及加压效果[6]。但空心钉治疗也存在退钉、股骨近端外侧壁易骨折、抗扭距、抗剪切、抗旋转性差等缺点。内固定过程中注意仔细操作，不要影响股骨头周围的血运，股骨近端空心锁定钢板就是一个很好的选择。笔者认为，空心锁定钢板在骨折固定强度上远高于单纯3 枚空心螺钉。许益文等[7]研究表明，对于不稳定型股骨颈骨折，空心拉力螺钉固定强度有待提高，在螺钉退出及骨不愈合方面表现不如股骨近端锁定钢板。杨蓉蓉等[8]也认为，从生物力学、局部把持力及内固定失败率上来讲，锁定钢板都比3 枚空心螺钉固定有优势。

即使再微创，常规暴露及相应骨面的剥离对股骨颈骨折愈合也存在影响。富血小板血浆是将人体自身的血液通过专用机器离心后获得的血小板浓度较高的血浆，对人体损伤非常小，而且制作过程并不复杂[9]。最重要的是，富血小板血浆中含有许多生长因子，可促进骨折断端新血管形成，改善骨折端局部血运，在加快骨折愈合及新生骨爬行替代方面发挥较强的作用[10]。同时，富血小板血浆已被证明有骨诱导活性，也曾被用于一些骨科相关的重建手术[11]。本研究尝试将富血小板血浆通过空心钉道注入股骨颈骨折端，或许相关的生长因子能够促进骨折愈合，提升手术效果，减少股骨头缺血坏死等并发症。SAMY 等[12]认为，富血小板血浆局部注射联合股骨颈内固定具有提高愈合率及缩短骨折愈合时间等优点。

操作注意事项：① 放置锁定钢板时应保持钢板与股骨服贴，因为锁钉和钢板是一个整体，位置不佳会使锁钉打到股骨颈外的可能性增加；② 3 枚锁定钉均有30°可以调整，打入锁钉时若头钉位置不良，可适当调整，避免螺钉互相接触，影响固定效果；③ 将富血小板血浆通过螺钉道注入骨折端时，可适当通过钉道注入凝血酶，防止富血小板血浆反流影响效果；④ 骨折端局部若需要加压，可适当将1 ～2 锁定钉更改为加压螺钉，通过损失部分角稳定性来增加骨折端的压力。

综上所述，空心锁定钢板联合富血小板血浆局部注射治疗股骨颈骨折，有固定优良、骨折愈合好、创伤小等优点。但放置股骨颈钢板及预防富血小板血浆反流对手术医师有一定要求。本研究不足之处是例数较少，有待今后加大样本量做随机对照研究来进一步验证效果。