不同严重程度的特应性皮炎患儿免疫指标和中医证型分布研究

李佳佳,翟盼盼,尹 一,黄岩杰,

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

特应性皮炎(AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征,好发于儿童,大多数婴儿期发病[1]。我国流行病学调查显示,1～12个月的婴儿AD患病率为30.5%,1～7岁儿童患病率为12.9%[2-3]。AD病因复杂,免疫功能紊乱是AD发病的中心环节[4]。AD患儿常出现血清总免疫球蛋白E(tIgE)水平升高、过敏原特异性IgE(sIgE)阳性和嗜酸性粒细胞计数(EOS)增多等免疫异常[5]。近年研究发现辅助性T细胞2(Th2)分泌白细胞介素(IL)-4、IL-5等细胞因子可导致皮肤屏障的炎症和损伤[6]。有研究表明,重度AD患儿病情持续时间长,发作频率高,严重的瘙痒和皮损症状影响睡眠,对患儿的心理和生活质量均产生较大的影响[7]。为深入探索哪些免疫指标与病情严重程度相关,不同严重程度的AD患儿中医证型是否存在差异,本研究根据特应性皮炎积分(SCORAD)将AD患儿分为轻度、中度、重度进行了相关分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照英国Williams诊断标准[8],即皮肤瘙痒加上以下标准中的3条或以上:①屈侧皮肤受累史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部皮疹);②哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③近年来全身皮肤干燥史;④有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹);⑤2岁前发病(适用于>4岁患儿)。

1.1.2中医辨证分型标准 参照《中医皮肤性病学》[9]及中医证候诊断标准[10],并基于临床流调和课题组前期专家问卷咨询对AD患儿进行辨证分型。①风湿蕴肤证:皮疹潮红,或伴渗液,瘙痒明显,偶伴风团样皮疹,纳呆,大便黏腻不爽,舌淡红苔白腻,脉浮滑,指纹淡红。②心脾积热证:皮疹鲜红伴瘙痒,脸部弥漫性红斑丘疱疹密集,头面部有黄色痂皮或伴抓痕,或皮疹蔓延躯干,或四肢伴糜烂渗液,口臭、口舌生疮,烦渴,啼哭不宁,烦躁不安,大便臭,小便短赤,舌红苔黄,脉数指纹紫滞。③心火脾虚证:面部、颈部、肘窝、腘窝或躯干等部位均可出现皮疹,伴红斑丘疱疹,可见水疱渗液,瘙痒明显,烦躁不安,睡眠差,纳呆,大便不调,舌尖红舌苔白或腻,脉偏数,指纹淡紫。④肺肾阴虚证:皮损反复发作,皮肤干燥粗糙、肥厚、脱屑或伴抓痕血痂,色素沉着,苔藓样改变,夜间瘙痒明显,夜寐不安,偶伴干咳、口干口渴,自汗盗汗、五心烦热,小便量少、色黄,舌红或苔少,脉弦细或数,指纹淡。⑤脾虚湿蕴证:皮疹色暗、淡红或不红,可见水疱渗出,少量结痂伴瘙痒,面色萎黄,纳差,脘腹胀满,倦怠乏力,舌淡苔白腻,脉濡缓指纹色淡。

1.2AD患儿纳入标准 ①年龄在6个月～14岁的AD儿童;②符合上述西医诊断标准及中医辨证分型标准;③监护人知情并同意,患儿及家属配合。

1.3排除标准 ①近1个月内服用抗组胺药物、皮质类固醇激素和免疫调节剂等药物者;②伴有肝肾功能异常者;③合并其他皮肤病,如真/细菌感染等,可能影响AD严重性评估者;④患有接触性湿疹、药物诱发的湿疹样皮损、原发性牛皮癣等皮肤病者;⑤看护人对问卷理解能力差者。

1.4剔除标准 符合入组标准,但在研究过程中因患儿哭闹严重无法完成抽血,家长拒绝留取标本,无法完成相关项目评估者。

1.5脱落标准 纳入病例发生严重不良事件,出现并发症等不宜继续接受试验者,自行退出者。

1.6一般资料 选择2018年1月—2019年12月在河南中医药大学第一附属医院儿科门诊及病房接受治疗的150例AD患儿和同时期在本院体检的50例正常儿童作为研究对象。本研究获得河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审批(2017HL-089)。

1.7研究方法 采用SCORAD评分[11]对AD皮损及临床严重程度进行评估,包括皮疹受累面积(A)、皮疹严重程度(B)、瘙痒和睡眠影响情况(C)。SCORAD总分=A/5+7B/2+C,其中SCORAD<25分为轻度AD,25分≤SCORAD≤50分为中度AD,SCORAD>50分为重度AD。根据SCORAD积分将150例AD患儿分为轻度AD组、中度AD组和重度AD组。收集各组一般资料,比较各组外周血EOS、tIgE、sIgE、IL-4、IL-5水平及食物过敏发生率、sIgE阳性率,统计不同AD组患儿中医证型分布情况。

1.7.1外周血EOS测定 采集受检者空腹静脉血2 mL,采用电阻抗法通过Pentra MS CRP全血细胞检测仪(法国)检测EOS计数,EOS计数<0.52×109/L为正常,≥0.52×109/L为偏高。

1.7.2血清tIgE测定 采集受检者空腹静脉血2 mL,采用免疫比浊法通过IMMAGE 800特定蛋白分析仪(Beckman 美国)检测血清tIgE水平,tIgE水平<150 IU/mL为正常,≥150 IU/mL为偏高。

1.7.3血清sIgE测定 采集患儿空腹静脉血2 mL,采用荧光酶免法通过Phadia全自动荧光酶免分析仪(Thermo Fisher Scientific美国)检测血清sIgE水平,检测食物变应原包括牛奶、鸡蛋、大豆、花生、小麦和虾,并根据sIgE水平分为0级(<0.35 IU/mL)、1级(≥0.35 IU/mL)、2级(≥0.70 IU/mL)、3级(≥3.5 IU/mL)、4级(≥17.5 IU/mL)、5级(≥50 IU/mL)、6级(≥100 IU/mL),其中1级及以上记为阳性。

1.7.4血清IL-4和IL-5测定 采集42例AD患儿和21例对照组儿童空腹静脉血2 mL,采用多重微球流式免疫荧光发光法通过多微球流式免疫荧光仪(BD FACSCanto II美国)检测血清IL-4和IL-5水平。

1.8统计学方法 采用SPSS 25.0、GraphPad Prism软件进行统计学分析和统计图绘制。计数资料以频数或百分率表示,对多个率或构成比之间的比较采用2检验。计量资料符合正态分布时采用均数±标准差表示,2组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析,不符合正态分布的数据采用中位数(M)及四分位数(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同组别间基线资料比较 轻度AD组45例(30.0%),中度AD组83例(55.3%),重度AD组22例(14.7%),不同组别间性别构成、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各组间基线资料比较

2.2不同组别间EOS及血清tIgE、IL-4、IL-5水平比较 与对照组比较,轻度、中度和重度AD组EOS和血清tIgE、IL-4、IL-5水平均显著升高,差异均有统计学意义(P均<0.05);重度AD组血清tIgE水平显著高于轻度AD组和中度AD组,差异均有统计学意义(P均<0.05);重度AD组血清IL-4和IL-5水平显著高于轻度AD组,差异均有统计学意义(P均<0.05);随着AD严重程度的加重,EOS及IL-4、IL-5水平有递增趋势。见图1。

图1 不同组别间EOS和血清tIgE、IL-4、IL-5水平的比较

2.3不同组别间食物过敏原分布情况 对照组50例儿童中,有4例(8%)发生食物过敏,分别为虾(4%)、鸡蛋白(2%)和牛奶(2%);轻度AD组54例患儿中,有16例(29.6%)发生食物过敏,依次为鸡蛋白(18.5%)、牛奶(16.7%)、小麦(5.6%)、虾(3.7%)、花生(1.9%)、大豆(1.9%);中度AD组74例患儿中,有30例(40.5%)发生食物过敏,依次为牛奶(23%)、鸡蛋白(22%)、小麦(19%)、花生(7%)、大豆(4%)、虾(3%);重度AD组22例患儿中,有16例(72.7%)发生食物过敏,依次为牛奶(45%)、鸡蛋白(41%)、花生(27%)、小麦(27%)、大豆(18%)、虾(5%)。轻度、中度、重度AD组食物过敏发生率及血清sIgE水平均显著高于对照组(P均<0.05),重度AD组食物过敏发生率及血清sIgE水平显著高于轻度AD组和中度AD组(P均<0.05)。各组食物过敏原血清sIgE水平见表2。

表2 不同组别间食物过敏原血清sIgE水平比较[M(P25,P75),IU/mL]

2.4不同组别间中医证型分布情况 轻度AD组患儿证型分布依次为心火脾虚证(33.3%)、脾虚湿蕴证(27.8%)、心脾积热证(16.7%)、肺肾阴虚证(14.8%)、风湿蕴肤证(7.4%);中度AD组患儿证型分布依次为心火脾虚证(36.5%)、肺肾阴虚证(18.9%)、风湿蕴肤证(18.9%)、心脾积热证(13.5%)、脾虚湿蕴证(12.2%);重度AD组患儿证型分布依次为心火脾虚证(36.4%)、肺肾阴虚证(27.3%)、心脾积热证(22.7%)、风湿蕴肤证(9.1%)和脾虚湿蕴证(4.5%);中度AD组和重度AD组脾虚湿蕴证的患儿比例显著低于轻度AD组(P均<0.05)。见表3。

表3 不同AD组患儿中医证型分布情况比较 例(%)

3 讨 论

AD的确切发病机制尚不清楚,但目前研究认为与过敏、血清tIgE水平升高有关。儿童期是食物过敏高发的年龄段,AD发病时间和持续时间与食物过敏存在相关性[12]。Th2型炎症是AD的基本特征,IL-4和IL-5是介导AD发病的重要细胞因子。综上筛选出EOS及血清tIgE、sIgE、IL-4、IL-5作为AD的代表性指标,并探讨这些指标在AD患儿病情评估中的价值,以为临床治疗提供参考。

本研究中中度AD患儿最多见(55.3%),这与Holm等[13]研究结果一致。本研究结果显示,AD各组EOS及血清tIgE、IL-4、IL-5水平均显著高于对照组,可见这些指标可作为诊断AD的实验室微观指标。重度AD组血清tIgE水平显著高于轻度AD组和中度AD组,提示tIgE是重度AD免疫学特点之一。郝延召等[14]也发现血清tIgE水平与AD严重程度呈正相关。本研究还发现,重度AD组食物过敏发生率显著高于轻度AD组和中度AD组。一方面,外来食物过敏原刺激机体T细胞产生一系列促炎因子,如IL-4、IL-5等,促进B细胞转化为浆细胞分泌抗体,并诱导IgE发生同型转化,造成机体IgE水平的升高。另一方面,重度AD患儿反复搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质,会导致自身抗原释放,产生针对自身抗原的IgE[15],由此重度AD患儿的血清tIgE水平升高。IgE介导的超敏反应,特别是食物过敏可能是AD患儿病情加重的影响因素。一项单中心横断面研究表明食物致敏的AD患儿病情更重[16]。重度AD患儿食物致敏风险增加,与患儿更严重的皮肤屏障功能障碍和Th2型免疫炎症激活有关。Th2型免疫激活会下调编码皮肤屏障蛋白相关基因,加重皮肤屏障破坏,有利于食物过敏原穿透皮肤,引发致敏[17]。目前,IgE介导的食物过敏是一个日益普遍的临床问题,血清sIgE检测结果显示牛奶和鸡蛋白是AD患儿最常见的食物过敏原,尤其针对食物过敏发生率较高的重度AD患儿,诊断要基于详细的病史和过敏原测试。一旦确定食物过敏原,建议及时避免食用,这有助于改善AD患儿病情。

本研究显示,不同严重程度AD组中,均以心火脾虚证最多见。温晓文等[18]采用病证结合模式得出心火和脾虚在AD发病过程中占首要地位。另外,心火和脾虚与小儿的生理病理特点也相符。因小儿初生,饮食单一,水谷渐入,脾未用事,其气尚弱,故脾不足。脾为太阴湿土,若脾胃虚弱或饮食伤饬,则脾运失常,水湿内停,泛溢肌腠,则发为疮痍。《幼幼集成》提到“经曰:世间疮疡疖疥,惟小儿最多,岂其稚阳纯气,易与岁运火政相乘耶。”小儿生长旺盛,心火常旺,又因其形气未充,感邪之后邪气易于枭张,从阳化热,由温化火;心主血,血热而津液灼,则见皮肤干燥,多瘙痒为主要表现的疮疡病。本研究还发现,除心火脾虚证最常见外,中度、重度AD患儿以肺肾阴虚证较多见。本课题组前期探讨提出阴阳失调是儿童过敏性疾病反复发作的共同病机[19]。肺气不足累及肺阴,使肺体失养,津液输布功能障碍,继而痰湿蕴结于肺,郁久化热、化火灼伤肺叶、肺络,火热熏蒸加重肺阴阳失调、肌肤失养,故而皮肤干燥、瘙痒或有瘾疹。《幼科发挥》有言:“诸虚不足,胎禀怯弱者,皆肾之本脏病也。”小儿脏腑娇嫩,先天不足,不耐外邪侵袭。病久又易耗伤正气,使元气愈虚,邪愈盛,缠绵难愈。若阴阳失和,肾阴虚而无以上济心阴,使心火亢盛,热迫血行,发为皮疹。《诸病源候论》中记载瘙痒与体虚受风有关,临床肺肾阴虚受风的AD患儿可见皮损反复发作,皮肤干燥粗糙、脱屑伴抓痕血痂,瘙痒明显,病情较重。与中度、重度AD患儿不同,轻度AD患儿以脾虚湿蕴证较多见。在临床上多见肥胖患儿,因脾失健运,湿从内生,浸淫肌肤而生皮疹,多表现为皮疹色暗、淡红或不红,少量结痂伴瘙痒。此类患儿临床表现相对较轻,表证不明显。由于AD具有缠绵难愈、病情易反复发作的特点,所以应根据不同严重程度AD患儿的临床特征准确进行辨证论治和饮食预防调护,以取得更好的治疗效果。

综上所述,不同严重程度的AD患儿中医证型均以心火脾虚证最多见,其次的证型特点是轻度AD以脾虚湿蕴证较多见,中度、重度AD以肺肾阴虚证较多见。血清tIgE和食物过敏原sIgE水平升高是重度AD的免疫学特点,IgE介导的超敏反应,特别是食物过敏原可能是AD患儿病情严重程度的影响因素之一。临床中能否运用血清tIgE和食物过敏原sIgE作为评价疗效的指标,中药治疗能否通过调节脾胃、平衡寒热降低血清tIgE水平,改善AD患儿的食物过敏状态,尚待下一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。