骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA固定术后并发深静脉血栓的危险因素分析及列线图预测模型构建

胡峤 黄波 卢波

（江西省樟树市中医医院骨伤科，樟树 331200）

在临床上，股骨粗隆骨折是一种常见的、与骨质疏松具有较大相关性的创伤性疾病，一般由间接外暴力导致，常伴有疼痛、肿胀、活动受限等表现，群体多为中老年人。近年来，股骨粗隆骨折的发生率呈上升趋势，如果不及时医治，轻者影响日常生活，重者危害患者的健康[1-2]。目前，防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗方式已逐步成为骨科医师治疗股骨粗隆骨折的第一首选，因为其具有伤口小、创伤轻及出血量少等优势[3]。但亦有患者术后恢复差的情况，一方面是与自身愈合能力有关，另一方面由于骨折发生后患者需长期卧床静养，而长期卧床会引发肺部感染。褥疮还会引起患者肢体肌肉萎缩，导致血液流速减慢，易并发脑卒中而影响肢体活动，容易导致下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），严重威胁患者生命安全[4]。因此，做好静脉血栓的预防是临床重点工作内容。本文通过建立Nomogram 预测模型分析PFNA固定术后并发DVT 的危险因素，旨在为其临床救助和预后的判断提供一些客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年6 月在樟树市中医医院骨伤科行PFNA 固定术的100 例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，均经X 射线片等确诊，符合骨质疏松性股骨粗隆间骨折诊断标准[5]，术前明确诊断无DVT。根据术后是否并发DVT 分为DVT 组50 例及无DVT 组50 例。患者及家属均知情同意。两组一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。排除术前有DVT 或DVT 病史者；有严重出血并发症及预防性抗凝药物禁忌者。

1.2 方法

（1）采用单因素分析及多因素Logistic 回归分析法分析两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式等资料，以找出患者术后并发DVT 的危险因素。（2）采用ROC 曲线分析有统计学意义的连续性变量的临界值。（3）用一致性指数和校准曲线评价模型性能。（4）用决策曲线分析评估Nomogram 模型的临床净收益。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。采用Medcal 软件对单因素分析有意义的连续变量进行ROC 分析，将单因素有差异的连续性变量根据最佳截断值转化为二分类变量。采用Logistic 回归模型分析患者2周内死亡的风险因素。采用Nomogram 模型构建、内部验证采用R 版3.5.2 相关软件包分析。用一致性指数和校准曲线评价模型性能。此外，采用决策曲线分析评估Nomogram 模型临床净收益，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、BMI、吸烟数据差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式数据差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 相关变量ROC 曲线分析

两组年龄、术中出血量的AUC 分别为0.782 和0.974，最佳临界值分别为81 和112，见表2 和图1。

图1 相关变量ROC曲线

表2 相关变量ROC曲线分析结果

2.3 Logistic 多元回归分析

两组年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、骨折原因、长期卧床、术中出血量、麻醉方式均为患者术后并发DVT 的独立危险因素，见表3。

表3 PFNA固定术后并发DVT的独立危险因素

2.4 DVT 危险因素的列线图预测模 型

将年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式作为构建列线图模型的预测因子，见图2。

图2 PFNA固定术后并发DVT危险因素的列线图预测模型

2.5 列线图模型校正曲线及临床净收益分析

内部验证结果显示，列线图模型PFNA 固定术后并发DVT 的独立危险因素的一致性指数为0.825（95%CI：0.663-0.923），校准曲线趋于理想曲线，见图3。列线图模型预测PFNA 固定术后并发DVT 的独立危险因素的阈值＞0.18，列线图模型提供临床净收益，并且列线图模型临床净收益均高于年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式，见图4。

图4 列线图模型决策曲线

3 讨论

PFNA 适用于各类型的股骨粗隆骨折，对于伴有骨质疏松的股骨粗隆骨折患者，可通过螺钉刀片对周围骨质加压，从而增强螺钉的把持力，可有效避免对股骨颈内骨质进行切割，从而获得比较理想的内固定效果[6]。PFNA 手术虽能促进患者骨折端复位，促进术后患肢功能恢复，但部分患者术后存在DVT 情况，严重影响患者的康复治疗[7]。PFNA 术后发生DVT 的因素较多，本研究结果显示，年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式均为患者术后并发DVT 的独立危险因素。具体分析：（1）年龄：高龄患者身体素质较差，常患各种疾病，血管内壁情况不佳，血液处于高凝状态，且创伤还会造成血管内皮损伤，患者身体不耐受等均是促发DVT 形成的重要因素，且风险较高[8-9]。（2）高血压：高血压患者血流滞缓和高凝状态，且易并发动脉粥样硬化，伴有这些心血管疾病的患者静脉管壁会有一定的变化，管壁的弹性降低等，促进了血栓的形成，是发生DVT 的独立危险因素，与黄廷鹏[10]研究结果一致。（3）糖尿病：糖尿病患者体内持续性高血糖对血管内皮细胞损害严重，容易引起动脉粥样硬化及动脉内膜下斑块形成，随着血管内皮损害的进一步加重，可有斑块破裂、血小板、白细胞、红细胞等的凝聚形成血栓，血液循环差，微循环不足，易引起DVT[11]。（4）脑梗死：脑梗死作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，其病死率和致残率也在逐年上升。其主要的表现为反复发作的偏瘫，导致患者肢体活动不便，需要长时间卧床，再加上一些基础性疾病，所以易并发下肢DVT[12]。血栓脱落时会造成肺栓塞，严重威胁患者生命。（5）麻醉时间：麻醉时间越长，患者下肢血流量越少，会使血液的粘稠性增加，创伤刺激、炎性反应、出血越严重，这一系列因素均会促进DVT 的形成[13]。（6）长期卧床：长期卧床的危害有很多，不仅会造成四肢萎缩、肌肉松弛，还会造成心脏功能下降、血流速度减慢，还有肺功能下降。多项研究结果已显示，长期卧床是并发DVT 的独立危险因素[14-15]。（7）术 中出血量：术中过度失血可能会对机体纤溶-凝血系统造成影响，致使机体抗凝血酶缺乏，导致机体内产生大量凝血酶，进而促进机体血栓形成，使机体处于高凝状态，进而增加术后DVT 发生风险[16-17]。（8）麻醉方式：接受全身麻醉的患者可导致周围静脉扩张，静脉壁平滑肌松弛，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流缓慢。同时，麻醉使血小板以及纤维蛋白原含量显著增高，至凝血酶原和凝血酶时间缩短，相较于椎管内麻醉全麻容易引发DVT，全麻风险更高[18]，与本研究结果一致。

综上所述，本文通过对骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA 固定术后患者的基线资料进行分析，发现年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式均为术后的独立危险因素。由此构建一个可以准确预测其风险的Nomogram 模型，为降低发生DVT 风险和加强预防DVT 提供有效途径。