造影剂温度对输卵管超声造影不良反应的影响

杨萍 钟跃 张亚萍 范旭 石红

内江市第一人民医院超声科（四川内江 641000）

不孕症严重危害育龄期女性的生殖健康，评估输卵管通畅性是诊治不孕症的重要步骤。经阴道四维子宫输卵管超声造影（transvaginal fourdimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-Hycosy）是输卵管通畅性的有效筛查方法，具有无创且安全、准确性高等优点，近年来越发受到临床认可。导致TVS 4D-Hycosy 检查不良反应的因素有输卵管的通畅程度、宫腔置管疼痛、造影剂剂量、患者的精神因素、操作者插管技术的熟练程度等［1-3］，造影剂温度与不良反应之间是否存在联系，需要更多的研究证实。笔者假设，与室温造影剂相比，将造影剂预热至接近体温可减少患者的疼痛等不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年2 月至2022 年6 月到内江市第一人民医院行TVS 4D-Hycosy 检查的患者220 例为研究对象。所有患者均符合子宫输卵管超声造影的适应证，且无禁忌证［4］。适应证：输卵管通畅性的评估；盆腔器质性病变评估；输卵管修复成形术、复通术、输卵管妊娠治疗后等的疗效评估。禁忌证：各种急性和亚急性生殖道感染、尚未排出妊娠、超声造影剂过敏、生殖器出血或恶性肿瘤等。主要结局指标为Stacey 不良反应评分。使用软件PASS 2021 计算样本量，预期不良反应发生率为85%（室温组）、65%（预热组），设检验水平α = 0.05（双侧），检验能效1-β=90%，则研究每组各需94 名受试者。

1.2 试验设计及干预方法 本研究采用随机对照设计，前期由一名研究员采用随机数字表法将患者按1∶1 分为预热组和室温组，分组信息放入有序列编码的密闭信封中。检查开始由护士依据分组信息分别使用预热或室温生理盐水配制造影剂。采取双盲研究，使分组信息及两种造影剂使用情况均独立于检查医生和受检患者。预热组采用德国OIDIRE 品牌数字控制恒温“暖奶器”（已通过水银温度计校准温度，误差± 0.1 ℃）水浴加热生理盐水，预设温度为38 ℃，空调维持检查室室温22 ～ 26 ℃。本研究已通过医院伦理委员会审查（2021-论审批-06），研究对象均签署知情同意书。

1.3 仪器与方法 仪器使用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，频率5.0 ～ 9.0 MHz 的经阴道容积探头，机械指数（MI）0.14。超声造影剂采用瑞士Bracco公司生产的注射用六氟化硫微泡（声诺维）。患者常规外阴消毒后宫腔置入双腔造影管，进行TVS 4D-Hycosy 检查，置管前常规肌注0.5 mg 阿托品。宫腔置管后及检查结束后患者随即完成问卷调查，通过11 分的数字评分量表（numerical rating scale，NRS）［5］评估自身疼痛，数字0-10 依次代表疼痛程度，0 代表无痛，10 代表患者自身承受最剧烈疼痛，每个患者选择其中一个数字。同时医生根据患者的主观口述、身体表现等，使用Stacey 评分量表［6］评估患者的不良反应：0 级为无不良反应（无疼痛和不适）；1 级为轻度不良反应（轻度疼痛，小于或等于经期疼痛）；2 级为中度不良反应（为中度疼痛，大于经期疼痛，但无迷走神经反应）；3 级为重度不良反应（有轻度迷走神经反应，或疼痛严重需要在病房留观处理）；4 级为极重度不良反应（有迷走神经反应或疼痛需要抢救）。轻度迷走神经反应表现为面色苍白、胸闷、头晕、恶心呕吐，中重度表现为手足痉挛、意识模糊、心动过缓、血压降低、甚至晕厥等。护士将所有评分量表结果放入对应序列信封并重新密封，试验结束由两名研究组员对数据进行整理分析。患者于留观室休息30 ～ 60 min 至无明显不适方可离开，电话随访患者不良反应情况至症状完全消失。

1.4 统计学分析 以SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）描述，采用独立样本t检验，非正态分布以M（P25，P75）描述，采用独立样本Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数（%）描述，行χ2检验，排除混杂因素影响采用Cochran and Mantel-Haenszel（CMH）检验，等级资料采用独立样本Mann-WhitneyU检验。检验水准α均设定为0.05。

2 结 果

2.1 一般情况和检查结果 共220 例患者被随机分配，5 例因造影管无法置入中止检查，最终完成检查并得到结果者215 例，其中预热组108 例，室温组107 例。参与者一般情况和检查结果见表1，两组患者年龄、造影时间、球囊注水量、痛经人数、不孕症持续时间及类型差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组输卵管通畅性检查结果差异无统计学意义（P＞ 0.05），对比两组不良反应发生情况无影响。

表1 两组患者一般情况及检查结果比较Tab.1 Comparison of general conditions and examination results of two groups of patients

2.2 不良反应情况 宫腔置管后、TVS 4D-Hycosy检查中两组患者Stacey 不良反应评分和NRS 疼痛评分，检查结束后疼痛持续时间的人数见表2。置管结束后两组患者Stacey 不良反应评分和NRS疼痛评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），可见两组患者在宫腔置管后疼痛等不良反应发生情况相似。检查过程中Stacey 不良反应评分中位数（上下四分位数）为1（0，1），室温组为1（1，2），可见预热组在检查过程中不良反应等级分布更低，程度更轻；预热组NRS 疼痛评分低于室温组，可见预热组在检查过程中疼痛程度更轻，两组差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。检查结束后持续疼痛时间及各时间段人数两组相比差异不具有统计学意义（P＞ 0.05），提示预热造影剂对检查结束后的疼痛无明显改善。

表2 两组不同时期不良反应对比情况。Tab.2 Comparison of adverse reactions between the two groups in different periods

2.3 在输卵管通畅性不同检查结果中比较两组中重度不良反应情况 因考虑输卵管通畅性不同可能会影响患者中重度不良反应发生情况，为客观分析两组中重度不良反应发生率的差异，对输卵管通畅情况进行分层，行CMH 分层卡方检验，结果见表3。CMH χ2检验分层OR 值存在同质性（χ2= 0.216，P= 0.898），即本研究输卵管通畅性分层因素与中重度不良反应发生率之间不存在交互作用。在平衡输卵管通畅性混杂因素后，预热组和室温组中重度不良反应的发生率具有统计学差异（P＜ 0.05），且预热组中重度不良反应的发生率明显低于室温组。

表3 两组患者输卵管通畅性不同发生中重度不良反应情况对比Tab.3 Comparison of moderate and severe adverse reactions in two groups of patients with different tubal patency

3 讨论

TVS 4D-Hycosy 检查作为子宫输卵管通畅性的常用评估方法，国内外众多的研究已证明Hycosy检查的敏感性及特异性均较好［7-10］，但检查过程中不良反应的关注较少。本研究调查使用接近体温的造影剂是否可以缓解检查中疼痛等不良反应发生。

本研究显示在宫腔置管后预热组和室温组Stacey 不良反应评分和NRS 疼痛评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05），进入TVS 4D-Hycosy 检查过程，两组患者使用不同温度造影剂做检查，预热组的Stacey 不良反应和NRS 疼痛评分均低于室温组，且中重度不良反应的发生率低于室温组，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05），提示使用预热造影剂能够减少患者不良反应，与国内外同类型研究［11-14］结论一致。但此前研究大多将疼痛与迷走神经副反应独立评价，国内仅查晓霞等［11］于2013 年研究报道数字疼痛评级两组差异有统计学意义，而迷走神经反应差异无统计学意义。本研究组认为，迷走神经副反应发生率组间无差异可能与其总体发生率较低有关，LI 等［15］研究报告的迷走神经反应发生率仅为2.2%；MARCI 等［16］报告的血管迷走神经反应轻度为4.1%，重度为0.8%；FENZL等［12］设计了138 人的随机对照试验，同样显示两组疼痛有统计学差异，但其中仅3 例患者有轻度迷走神经反应，评估其发生率能力不足。因此，评估迷走神经副反应情况，尚需增加样本量进行大规模研究。日常检查发现，疼痛轻微的患者一般不伴有或只伴随轻度的迷走神经反应，如一过性耳鸣、头晕、胸闷及恶心不适，而迷走神经反应较为明显的患者大多伴随中重度疼痛。笔者认为疼痛与迷走神经副反应关系密切，迷走神经副反应产生的原因主要有精神因素、血容量不足、疼痛刺激及空腔脏器的扩张刺激［17］，说明疼痛与迷走神经反应并不独立存在，疼痛刺激可引起迷走神经反应，而空腔脏器的扩张刺激亦可导致疼痛反应和迷走神经反应。因此，本研究改进研究方法，未独立比较两组的迷走神经反应，选择使用Stacey 评分量表综合评估两组不良反应发生情况，其中包括不同程度的腹痛及各种迷走神经副反应，结果显示检查过程中预热组Stacey 不良反应评分低于室温组，与独立评价疼痛的NRS 疼痛评分结果一致。

本研究还显示，检查结束后两组患者疼痛持续时间及各时段人数比例差异不具有统计学意义（P＞ 0.05），提示预热造影剂仅能改善造影过程中的不良反应，此优势不能延续至检查结束后。不过本研究也发现检查结束后疼痛持续时间较短，大多在休息30 ～ 60 min 缓解，不超过24 h，患者易耐受。

TVS 4D-Hycosy 检查过程中可能出现疼痛等不良反应，甚至疼痛剧烈、抽搐、晕厥等需要中止检查进行抢救，发病机制尚不清楚，很可能是多因素导致。人体核心温度（直肠温度）为36.9 ～37.9 ℃［18］，当注入室温造影剂（22 ～ 26 ℃）时，温差较大，大量低温液体进入宫腔、输卵管及盆腔内，对机体产生冷刺激，导致反射性交感神经兴奋，可使疼痛和不适加剧［19-20］。同时低温液体的强烈刺激可能导致前列腺素等疼痛介质大量释放，引发子宫输卵管痉挛，导致疼痛和血管迷走神经发作［14，21］。预热造影剂有效减轻内壁刺激，温热的内环境可使神经纤维敏感性降低，子宫及输卵管痉挛得到缓解，从而减轻患者的疼痛及其他不适。临床诊疗众多领域，使用接近体温的液体也已被证实可缓解机体的不适。预热静脉输液能有效缓解输液肢体局部疼痛［22］。主动加温方法能有效减少手术中低体温的发生率，从而降低手术风险、减少并发症［23-24］。此外，温水足浴被证实可有效缓解女性经期疼痛，升温可显著改善自主神经活动［25］。

目前预热造影剂在临床应用并不普及，造成此现状的原因可能由于加热装置并非检查室的常规配置。也有部分检查者尝试使用热水直接盆浴生理盐水，但此法难以控制温度，温度过低达不到预期效果，温度过高则可能导致微泡提前破裂，影响观察［11］。本研究采用恒温水浴“暖奶器”代替相对昂贵的医用恒温水浴加热器，可轻松实现恒温加热，方法简单。

此外，本研究还存在一些不足之处。本研究没有记录任何晚期并发症，如阴道出血，术后发热以及急性盆腔感染等；另外，室温造影剂温度明显低于人体中心温度可能导致输卵管痉挛发生率增加，这或将与输卵管堵塞的假阳性率增加相关。本研究并没有评估这些方面的设计，今后可做更全面的研究。

综上所述，在TVS 4D-Hycosy 检查前恒温预热造影剂是一种简单、价廉、非药物且有效的方法，无明显副作用，能够减轻患者疼痛等不良反应，值得提倡。

【Author contributions】YANG ping designed the research project and conducted the experiment，as well as wrote the article.ZHANG Yaping，FAN Xu and SHI Hong performed the experiments.ZHONG Yue revised and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.