经食管超声心动图在肾癌伴下腔静脉癌栓手术治疗中的应用

贾江华 李旭泽 王凤 张明 孟庆松 马子越 汪鑫

摘要：目的 探讨术中经食管超声心动图（TEE）在肾癌伴下腔静脉癌栓诊治中的应用价值。方法 选取2017年1月至2021年1月在河北医科大学第二医院收治的10例肾癌伴下腔静脉癌栓患者，术中应用TEE定位癌栓位置，确定下腔静脉阻断点，统计术中癌栓脱落率、癌栓切除完整度、出血量等指标，评价TEE在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中的应用价值。结果 10例患者全部顺利完成手术，其中开放手术8例，腹腔镜手术2例。TEE显示癌栓清晰，均完整切除癌栓，术中均未发生癌栓脱落，术中平均出血量（520.0±193.2）ml（300～800 ml）。TEE發现2例术前诊断为Ⅲ级癌栓的患者降为Ⅱ级，1例术前诊断为Ⅰ级癌栓的患者升为Ⅱ级，1例术前未发现癌栓末端漂浮小癌栓的患者，经TEE辅助及时调整阻断位置，避免漂浮小癌栓脱落。结论 TEE可以精确判断并动态监测下腔静脉癌栓位置及形态，为外科手术提供重要参考依据，在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中具有重要的临床应用价值。

关键词：经食管超声心动图；肾癌；静脉癌栓；漂浮癌栓；癌栓切除术

中图分类号： R699.2  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）01-0028-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15060

Application of Intraoperative Transesophageal Echocardiography in the Treatment of Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Tumor Thrombus

JIA Jianghua1，LI Xuze2，WANG Feng3，ZHANG Ming1，MENG Qingsong1，MA Ziyue1，WANG Xin1

1Department of Urology，2Department of Anesthesiology，3Department of Cardiac Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China

Corresponding author：WANG Xin Tel：0311-66002996，E-mail：wx59078599@126.com

ABSTRACT：Objective To investigate the value of intraoperative transesophageal echocardiography （TEE） in the diagnosis and treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.Methods Ten patients of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus treated in the Second Hospital of Hebei Medical University from January 2017 to January 2021 were selected.TEE was employed to locate the position of the tumor thrombus，determine the occlusion point of the inferior vena cava，count the intraoperative tumor thrombus shedding rate，examine the tumor thrombus resection integrity，and measure blood loss and other indicators，on the basis of which the application value of TEE in the operation of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus was evaluated.Results All the 10 patients had completed the operations successfully，including 8 patients of open operation and 2 patients of laparoscopic operation.TEE showed tumor thrombi clearly，and all the tumor thrombi were completely removed.There was no tumor thrombus shedding during the operation.The blood loss varied within the range of 300-800 ml，with the mean of （520.0±193.2） ml.The grade III tumor thrombi in 2 patients and the grade I tumor thrombus in 1 patient diagnosed before operation were reduced to grade Ⅱ and upgraded to grade Ⅱ，respectively，by TEE.One patient had no floating tumor thrombus at the end of tumor thrombus before operation，and the blocking position was adjusted in time with the assistance of TEE to avoid the shedding of the floating tumor thrombus.Conclusion TEE can accurately determine and dynamically monitor the location and shape of inferior vena cava tumor thrombus，which provides an important reference and has a significant clinical value in the operation of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.

Key words：transesophageal echocardiography；renal cell carcinoma；venous tumor thrombus；floating tumor thrombus；tumor thrombectomy

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：28-32

肾细胞癌侵犯肾静脉后随血液回流方向易延伸至下腔静脉，肾癌伴下腔静脉癌栓的发生率为4%～10%［1］，而根治性肾切除术+下腔静脉癌栓取出术是目前肾癌诊治领域中风险最大、技术要求最高的手术之一。受诸多因素影响，癌栓术前影像学检查往往与术中实际情况不符［2］，更为复杂的是，既往癌栓定位主要依靠医生的触诊感觉以及目测静脉粗细等方法，缺少客观精准的定位检测手段，从而导致静脉阻断位置不足或过高，形成极大的风险隐患，寻找一种有效、安全、便捷的术中癌栓监测方法是目前临床迫切需要解决的问题。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）目前已广泛应用于心血管外科手术，通过实时监测、精确引导，在术中发挥了重要的作用［3-4］。本研究回顾性分析2017年1月至2021年1月采用TEE辅助完成肾癌伴下腔静脉癌栓切除术患者的临床资料，探讨TEE在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中的应用价值。

资料和方法

资料来源 回顾性分析2017年1月至2021年1月在河北医科大学第二医院经胸腹部MR检查确诊的肾癌伴下腔静脉癌栓的10例患者的临床资料。纳入标准：（1）影像学检查提示肾癌；（2）术前检查癌栓侵入下腔静脉；（3）各心腔结构及功能无明显异常，癌栓尚未突入右心房。排除标准：（1）严重基础疾病无法耐受手术者；（2）既往有食管疾病或手术史者。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会批准（伦理审查编号：2019-R238），所有患者均签署知情同意书。

TEE检查 采用荷兰飞利浦公司Sparq彩色超声诊断仪，探头为X7-2T，频率为2～7 MHz。患者全麻、体位固定后，经食管置入探头，沿右心长轴观察心脏及下腔静脉，测量下腔静脉内癌栓长度，明确癌栓位置（图1）。在阻断下腔静脉前通过TEE观察癌栓顶端位置，同时观察是否存在末端漂浮小癌栓，以确保阻断位置完全越过癌；在阻断下腔静脉后TEE监测心脏血流动力学变化，为麻醉医师维持患者循环稳定提供重要依据；在静脉缝合恢复血流后，再次行TEE检查观察是否有癌栓残留及下腔静脉恢复血流后灌注情况。以TEE为检测标准，采用美国Mayo标准分级［5］，根据癌栓顶端的位置不同将静脉血栓分为0～Ⅳ级。根据中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019版对患者进行临床分期［6］。

手术方法 肾癌伴下腔静脉癌栓处理原则为首先阻断肾动脉减轻回流，切除静脉癌栓，最后再处理患侧肾脏及肿瘤［7］。手术全部采用全身麻醉，气管插管，开放手术取平卧位，腹腔镜手术取健侧卧位，首先应用TEE测量下腔静脉内癌栓范围，先显露离断肾动脉，再显露肾静脉及下腔静脉，TEE再次测量下腔静脉内癌栓范围，依次阻断周围及下方静脉回流，确定癌栓位置后上方阻断腔静脉，切开下腔静脉取出癌栓，血管线缝合关闭腔静脉，松开阻断查看吻合情况，最后游离肾脏切除肿瘤。

结  果

一般资料 10例肾癌伴下腔静脉癌栓患者中，男7例，女3例，平均年龄（66.9±3.6）岁（62～73岁）；右侧肾癌9例，左侧肾癌1例，平均瘤体直径（9.1±3.2）cm（5.5～17.0 cm）；Ⅰ 级癌栓2例、Ⅱ 级癌栓5例、Ⅲ 级癌栓3例，癌栓平均长度（4.9±2.0）cm（1.8～8.2 cm）；患者临床分期Ⅲ期9例、Ⅳ期1例，且1例Ⅳ期患者在应用新辅助靶向治疗6个月后，肾门周围淋巴结明显缩小，肺转移灶缩小，但下腔静脉癌栓长度无变化。

手术结果 10例患者全部顺利完成手术，其中，开放手术8例，腹腔镜手术2例，TEE显示癌栓清晰，均完整切除，未发生癌栓脱落。术中平均出血量（520.0±193.2）ml（300～800 ml）。术后观察所有患者未出现胸闷、呕血、便血、胸腹疼痛、咽喉部不适等症状，未出现明显的血流动力学改变及心脏、肺脏、脑血管栓塞，未出现Clavien-Dindo 2级以上并发症。

TEE结果 术中TEE检查结果显示，2例术前诊断为 Ⅲ 级癌栓的患者降为 Ⅱ 级，1例术前诊断为 Ⅰ 级癌栓的患者升为 Ⅱ 级，1例术前未发现癌栓末端漂浮小癌栓的患者，经TEE辅助及时调整阻断位置，避免漂浮小癌栓脱落（图2）。10例患者阻断下腔静脉后，心脏灌注良好，血流动力学稳定（图3）。血管缝合后再次行TEE检查，所有患者心房及下腔静脉内均无癌栓残留。

讨  论

研究发现4%～10%肾癌患者会发生静脉癌栓，癌栓切除手术最重要的就是精确定位，确定手术范围，降低手术风险［8］。以往的癌栓检测手段均为静态显示，无法做到术中实时监控。TEE检查通过避开肋骨、胸骨、肺组织等干扰，能够获得清晰的实时动态影像，目前已经在心脏大血管手术中证实了其有效性和安全性［9］。有学者也已经在肾癌伴下腔静脉癌栓术中前瞻性研究TEE的作用，发现其能够精确定位癌栓位置、形态［10］，为术中决策提供了确切的证据支持。TEE最大的作用就是“矫正”术前对癌栓情况的判断，因为从术前CT或MR等影像资料得到的信息并不完全可靠。李秋洋等［11］对11例下腔静脉癌栓患者行机器人辅助手术，通过术中TEE监测发现有4例术前癌栓预估情况与术中不符。楊罗佳等［12］分析144例肾癌伴静脉癌栓患者的临床资料，有11例患者癌栓术中较术前评估降低。本研究10例肾癌伴下腔静脉癌栓患者中，经TEE检查，2例癌栓分级升级，1例降级，及时改变了既定手术方案，从而避免了因癌栓位置判断不准确导致手术难度增加，减少了严重并发症发生的概率。因此，TEE可以在术中动态监测，在手术核心操作之前为术者提供癌栓的精确信息，具有较高的临床应用价值。

末端漂浮癌栓也是目前静脉癌栓手术中较为棘手的因素之一，其发生率较低，血管管腔形成癌栓后，末端血流形成涡旋是其可能发生的机制之一，长度通常在几毫米至1 cm不等［13］。CT、MR等静态影像对末端漂浮癌栓检测敏感度不高，术前无法明确是否存在漂浮癌栓，而且由于漂浮癌栓体积较小，术中凭借触感无法发现并定位，这样就极可能出现术中脱落，危及生命。TEE提供的持续动态监测影像很好地解决了这个问题，超声对血管内漂浮血栓敏感性较高［14］，能够及时有效地发现漂浮血栓的存在，同时了解其大小、位置、数量等相关信息，为术者提供精确的数据支持。本研究有1例患者在TEE监测下，发现了癌栓主体末端的漂浮小癌栓，其长度、附着位置、漂浮状态等信息对手术操作帮助极大，根据TEE检查结果，我们显露下腔静脉至肝静脉水平，准确地将阻断带置入漂浮癌栓以上，避免了癌栓脱落，较为顺利地完成了手术，充分体现了TEE的应用价值。

TEE在术中另一个重要作用就是实时监测患者血流动力学变化［15］，引导实施更精准的围手术期目标导向治疗［16］。肾癌伴下腔静脉癌栓手术中需要完全阻断下腔静脉，回心血量骤减，是患者体循环不稳定的重要危险因素。常规术中监测手段如心电、血压、血氧饱和度等无法充分及时地反应患者循环状态、评价心功能变化。本研究中通过TEE精准定位辅助阻断下腔静脉后，立即回撤探头至胸腔，检测心脏灌注及泵血情况，结果发现右心房灌注良好，各心腔功能良好，血流动力学稳定。一方面考虑下腔静脉阻断后，侧支循环的建立对回心血量形成了保证［17］；另一方面，术中麻醉师针对性地通过颈静脉快速补液也有效补充了循环血量。TEE的作用就是提示麻醉师通过对心搏出量的监测［18］，第一时间给予对应的处理，避免患者循环衰竭，保证术中患者生命体征平稳。

本研究也存在一些局限性：第一，樣本量相对较小，因为随着体检的普及和医疗水平的提高，多数肾癌在早期即能够得到及时治疗，癌栓发生率逐渐下降，故临床中此类患者比例相对减少，后续会进一步扩大样本量，用更多的数据来支持本研究结论；第二，未能设置经胸超声作为对照组，在进一步的研究中将尝试TEE联合经胸超声术中监测癌栓，以期取得更加安全有效的方案。

综上，本研究结果表明，TEE可以精确判断并动态监测下腔静脉癌栓位置及形态，并提供血流动力学信息，为外科手术提供重要参考依据，在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中具有重要的临床应用价值。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-04-20）